脑器质、躯体疾病所课件

精神科急诊常见

脑器质性精神障碍

躯体疾病所致精神障碍浙江省复退军人精神病疗养院宁波市精神病院胡恒章Email:hhz1963@一、散发性病毒性脑炎

【诊断】1.起病较急2.部分患者病前有上呼吸道或胃肠道感染症状3.意识障碍为本病的基本症状，见于绝大部分患者；但意识障碍的程度轻重不一。4.典型病例表现发热、头痛、呕吐、并迅速出现意识障碍，表现为昏迷或谵妄状态。5、轻者表现为精神萎靡、倦睡、呆滞、少语、注意涣散、记忆障碍、家务或工作能力受损，可有大小便失禁。6.部分患者出现紧张症的表现,或者精神病性症状等。81%7.多数病人出现神经症状或体征，少数病人出现原始反射以及脑膜刺激征和颅内高压症等。8.脑电图可出现弥散性慢波,脑CT/MR可有散在软化灶。脑脊液的改变多不明显，为轻度细胞和蛋白增加。9.应与流行性乙型脑炎鉴别。需与精神分裂症鉴别。【处理】1.皮质激素治疗：早期采用大剂量皮质激素治疗疗效颇佳。可选用氢化可的松200—300mg/日或地塞米松10—20mg/日，静滴；10—20天后改口服强的松10—20mg，3次/日，并逐渐减量。过早停药可使本病复发。2.抗病毒药治疗：阿昔洛韦等可降低死亡率。3.对症和支持治疗：控制兴奋和其它精神症状，辅以脑细胞保护剂等。二、颅脑损伤

1.急性精神障碍（1）脑震荡：仅有暂时脑功能受累而无器质性损害，意识清醒后伴有逆行性遗忘。可遗有头昏、头痛、恶心、畏光、多汗、注意涣散、记忆减退、失眠或情绪不佳等症状。这些症状常在数日内消失，部分可迁延较长时间。（２）外伤后朦胧状态：患者感知模糊，定向力差，但可行缺乏现实意义的复杂活动；也可在病理体验影响下发生逃跑、攻击等冲动行为。此状态可历几小时至数日，有事后遗忘。这类患者多有严重脑震荡和脑挫伤。（３）外伤性谵妄：患者意识模糊，表情恐怖紧张，兴奋激动，言语零乱，有自伤、伤人等冲动行为，并常有恐怖幻视、片段妄想和严重的定向障碍。昼轻夜重。一般持续数日至十余日。醒后完全遗忘。这类患者的脑挫伤比外伤后朦胧状态时的损害更严重。（４）外伤后遗忘症状群（柯萨可夫综合征）：患者意识恢复后常可出现记忆障碍。除遗忘受伤后至意识恢复时的经过外，还可出现明显的近事遗忘，伴虚构和错构现象，而且情绪欣快、诙谐、易激惹。部分患者可有猜疑、夸大或被害妄想。此状态可持续数月之久。（５）外伤性聋哑症：见于炸震气浪之后。患者在意识恢复后，听觉和言语能力丧失。患者既听不见别人说话，也不能用言语表达自己的意见，但能与人笔谈或用手势交往。除聋哑外，无其他精神精神活动异常。一般持续数日或数周，如合并有心因，则症状持续较久。２.慢性精神障碍(１)外伤后神经衰弱症状群（脑震荡后综合征）：脑外伤急性期后或间歇期后发生，症状表现类似神经衰弱。（２）外伤性痴呆：严重脑损害遗留器质性痴呆症状，是最重的一种后遗症。有一部分患者在急性期出现的痴呆是可逆的，不能诊断为外伤性痴呆。（３）外伤后人格改变：发生于较严重的脑损伤，尤其是颞叶损伤后。患者的性格特征与受伤前判若两人，表现情绪不稳、易激惹、放纵本能意向、敌对、孤僻、忧郁、淡漠、固执、残暴、伤人毁物等。（４）外伤性癫痫：多为大发作，也可有局限性发作、精神性发作。少数病人可有癔症发作和癫痫发作同时存在。（５）类精神分裂症综合征：患者出现幻觉妄想和其它精神病性症状，类似精神分裂症。【处理】１.急性精神障碍（１）卧床休息：脑震荡患者可卧床休息１-２周；较重者，尤其是意识障碍持续时间较长时，卧床时间应适当延长。（２）对症和支持治疗：如控制兴奋，降低颅内压等措施视病情需要的采用。严重脑挫伤又伴有高热者需要采用冬眠疗法。可适当采用促进脑细胞营养和代谢的药物有助于脑细胞功能的恢复。２.慢性精神障碍（１）外伤后神经衰弱症状群：按神经衰弱治疗。（２）外伤性痴呆：预后不良，可试用促智药物；主要方法是加强功能康复训练。（３）外伤后人格改变：可试用碳酸锂等心境稳定剂，尤其是对情绪不稳和易激惹的患者。（４）外伤性癫痫：根据发作类型选用抗癫痫药。（５）精神分裂症样综合征：可用抗精神病药治疗。三、脑肿瘤

脑肿瘤以精神障碍为首发症状者常先到精神科就诊，也常被误诊；在确诊脑肿瘤后某一期间也可出现精神障碍。脑肿瘤患者可出现各种各样的精神神经症状，因此精神科医生应特别小心，不应只根据精神症状作出诊断。【诊断】１.提示器质性损害的精神症状（１）意识障碍：包括意识状态改变及意识内容的改变。（２）记忆障碍：常见为记忆减退，重者为近事遗忘，伴虚构、错构和情绪欣快者称为柯萨可夫综合症。（３）定向障碍：地点、时间和人物判断都可能受累。（４）智能障碍：计算、理解和判断可能受损。（５）个性改变：如变得缺乏主动性、不知整洁，不礼貌，缺乏羞耻感等。（６）行为异常：如行为紊乱、乱跑、收藏破烂物品等。（７）某些情绪改变：如强哭强笑等。２.类似功能性障碍的精神症状（１）知觉障碍：出现幻觉，以幻听多见，也可有幻视、幻嗅和幻触等。（２）思维障碍：可出现妄想，如被害、夸大、疑病和影响妄想，有地患者的妄想内容还比较系统固定。也可出现思维散漫、思维不连贯和病理性赘述等。（３）情绪改变：如欣快、抑郁、焦虑情绪不稳和易激惹。３.神经系统症状（１）颅内高压的症状：包括头痛、呕吐和视乳头水肿。（２）癫痫发作：可有各种类型的癫痫发作。（３）局灶性症状：如失语、失读、失写、失明、局部感觉异常，偏盲、皮质盲、单瘫、偏瘫、截瘫等。【处理】早期手术治疗

四、癫痫

【诊断】１.部分发作（１）单纯部分发作：运动性；感觉性；植物神经性；精神性；（２）复合部分发作：意识障碍起病；单纯部分发作起病进而意识障碍２.全身性发作（１）强直一阵挛发作（大发作）（２）失神（小发作）（３）强直性发作（４）阵挛性发作（５）无张力或无运动的发作等癫痫伴发精神障碍的特点：１.发作前情绪障碍，包括紧张、易激惹、烦躁、抑郁等。２.精神性发作，包括：（１）精神性先兆：历时数秒钟的各种简单到复杂的幻视，以及幻嗅、错觉和感知综合障碍（似曾相识或旧事如新），也可以有思维和情感症状。（２）自动症：表现为意识障碍、无目的的咀嚼、解系纽扣或哼哼作声，也可以伴有各种幻觉。一般持续数秒钟或一分钟。反复发作，每次症状相同。少数患者发生神游症。３.发作后精神障碍：主要为意识朦胧状态，有的出现兴奋或暴力行为。４.慢性精神障碍：（１）癫痫性人格改变：表现为过分恭顺殷勤，甚至卑躬屈膝，或者表现为凶狠残忍，固执记仇；但言语啰嗦，易激惹，好争吵和自我中心。（２）癫痫性痴呆：智能障碍逐渐发展，而且患者的思维、情感和行为都具有粘滞性和刻板性的特点。（３）癫痫性分裂样精神病：在意识清晰状态下发生联想障碍，强制性思维，关系妄想，被害妄想以及幻听或其他幻觉。【处理】１.抗癫痫药物的应用：可根据发作类型选择药物用药原则是：（１）有效控制发作（２）首先单一用药为好，单药不能控制者可联合用药；（３）剂量不宜过大，减少认知功能副作用；（４）长期维持治疗。２.抗精神病药的应用持续较长时间的精神运动性兴奋，可用有镇静作用的抗精神病药控制慢性分裂症样精神障碍患者可较长时间服用抗精神病药。五、麻痹痴呆（脑梅毒）

【诊断】1.患者曾有性病或冶游史。2.起病多隐潜。早期常出现类似神经衰弱症状，但无治疗要求，伴工作拖拉、不负责任、言而无信等。3.发展期，出现明显的个性和智能改变。性格反常：举止轻浮，好戏谑或粗鲁暴躁；极端自私吝啬，或者挥霍无度。智能全面减退。时间和定向常发生错误。情感淡漠迟钝，偶呈激越状态。个人生活和卫生极不修边幅，随地大小便，甚至裸体乱走。4.还可出现抑郁；或有疑病、夸大或被害等妄想，妄想的特点是内容荒谬多变。5.神经系统检查可见唇、舌、眼睑、手指呈粗大震颤，构音困难，不能做精细动作。字迹笔势呈锯齿状。多数瞳孔缩小，边缘不整，两侧大小不等；对光反射消失而调节反应存在（Argyll-Robertson瞳孔）。部分病例可有卒中或癫痫发作。6.血和脑脊液梅毒免疫学试验阳性。脑脊液淋巴细胞增多，蛋白定性阳性。【处理】1.青霉素治疗：剂量宜大，每一疗程1200—2000万单位。治疗结束两月后复查及脑脊液，如梅毒免疫学试验或脑脊液细胞数仍增多，可给予第二个疗程。2.对症和支持治疗：如用抗精神病药控制兴奋躁动。六、躯体感染所致精神障碍

在病毒、细菌、原虫、立克次体和寄生虫等急性感染时出现的精神障碍。临床特点：【诊断】１.急性期（１）意识障碍：嗜睡、昏睡或昏迷，或者是意识模糊或谵妄状态。（２）情绪障碍：情绪不稳、悲伤、抑郁、哭泣、激动，或敏感、疑病、也可出现情绪高涨。２.急性期后（１）感染后脑衰弱症状群，颇似神经衰弱。（２）感染后智能障碍，器质性脑损害或脑病者。（３）感染后人格改变，智能无明显受累。（４）类精神分裂症表现、类躁狂或抑郁发作。【处理】１.病因治疗：根据诊断和病原学采取针对性治疗措施。２.支持治疗３.精神科对症治疗：如控制兴奋躁动，改善情绪，幻觉和妄想持续较长时间者用抗精神病药治疗。七、肺性脑病

由慢性肺部疾病致重度肺功能不全或慢性呼吸衰竭时伴发的精神神经障碍。【诊断】１.长期肺胸疾患伴呼吸衰竭史。２.有明显的肺功能不全或呼吸衰竭的症状和体征。３.精神症状的特点（１）意识障碍：多见，而且波动变化、可表现为迷惘嗜睡，或表现谵妄错乱，严重时陷入昏迷。（２）类精神分裂症表现：猜疑、关系妄想，被害妄想和幻觉等，有时可出现刻板言行和木僵。也有的表现为欣快、话多或抑郁、少语。４.可出现神经系统症状或体征：如静止性震颤、肌阵挛、视乳头水肿、椎体系征和癫痫发作，５.血气分析及酸碱度测定显示明显异常。【处理】控制精神症状：用精神药物要谨慎，应特别避免抑制呼吸的药物，小剂量、缓慢加量。兴奋明显时可用小剂量苯二氮卓类，如氯硝安定1-2ｍｇ/d或罗拉0.5—1.0ｍｇ/d。八、肝性脑病

【诊断】１.病史：常有严重肝病或作为门静脉一体循环分流术的病史。不少病人有明显诱因，如上消化道出血、感染、高蛋白饮食、利尿剂和镇静剂的使用等。２.脑病特征-精神症状：（１）急性严重肝损害，如爆发性肝炎或亚急性肝坏死，以意识障碍为主要表现，可呈嗜睡状态或谵妄状态。（２）晚期肝病或肝硬化患者，表现为失眠或嗜睡，继之出现意识障碍，可有片段幻觉、妄想。（３）慢性肝炎或肝硬化患者，可发生持续性精神障碍，出现人格和智能改变。３.神经症状和体征４.实验室检查：血氨升高；肝功能异常，脑电波变化等。【处理】控制精神症状控制兴奋、失眠，可用小剂量苯二氮卓类药物控制幻觉和妄想，可用第二代抗精神病药。九、肾性脑部

尿毒症引起体内毒素潴留产生精神神经症状。【诊断】精神症状的严重程度与血尿素氮水平有一定的平行关系。早期出现神经衰弱症状；病情加重时表现淡漠、焦虑、抑郁、自杀意念、敌对态度，少数也可欣快话多；极重时发生意识障碍，出现谵妄或昏迷。神经症状：癫痫、震颤、构音困难等。【处理】控制精神症状，多数抗精神病药有肾脏排出，故应慎用。控制兴奋可用小剂量苯二氮卓类。十、透析性脑病

这是透析后出现的一种神经精神综合征，又称“失平衡综合征”，与多种因素有关。原因之一是透析时脑脊液中的尿素排除较慢，引起脑脊液渗透压明显高于血液，以致发生脑细胞肿胀。其它如脱水，电解质紊乱，特别是低镁、低磷血症和病人的恐惧心理等有关。【诊断】１.透析后４８小时出现意识障碍；２.透析约３个月后出现焦虑、坐立不安、失眠或抑郁；３.透析一年后或数年后出现疲乏无力、兴趣狭隘、淡漠、行为怪异。４.神经症状：可发生癫痫、扑翼样震颤、肌阵挛等。【处理】控制精神症状：出现幻觉、妄想时可用小剂量抗精神病药。控制兴奋活或焦虑明显者，可用苯二氮卓类药物。十一、甲亢所致精神障碍

【诊断】１.性格改变：情绪不稳和神经过敏极为常见；２.类躁狂发作：欣快、言语增多、好管闲事，易激惹；３.类抑郁发作：较少见；４.幻觉妄想状态：幻听和被害、罪恶妄想为多；５.意识障碍：见于甲状腺危象。神经症状：可有明显震颤。【处理】１.甲状腺功能亢进的治疗抗甲状腺药物；放射性１３１碘治疗；甲状腺次全切除。2.控制精神症状3.甲亢危象治疗十二、甲减所致精神障碍

【诊断】１.智能障碍：多见于呆小病２.类抑郁或躁狂发作３.幻觉妄想状态：类似精神分裂症４.昏迷【处理】１.甲状腺制剂代疗法２.控制精神症状十三、低血糖所致精神障碍

低血糖见于胰岛细胞瘤、垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减退症，也见于糖尿病患者胰岛素使用过量等。【诊断】１.类似焦虑发作；２.意识障碍：嗜睡至昏迷，可出现癫痫发作或其他神经体征如复视、言语障碍、轻瘫等。【处理】１.低血糖时的处理：补充葡萄糖液。２.病