乳腺BIRADS分级应用课件

乳腺分级应用

（）王岸飞郑州大学第一附属医院磁共振科乳腺影像报告和数据系统()是美国放射学会()、外科学会和病理学会共同建立的,其建立的最初动机源于临床医生向反映乳腺线报告含糊不清,难以据此做出判断并决定临床诊治方案美国放射学会提出的（乳腺影像报告和数据系统）将乳腺分四型：.脂肪型（乳腺为脂肪组织，腺体占％以下）.少量腺体型（乳腺内散在腺体，占～％）.多量腺体型（乳腺腺体组织占％～％）.致密型（乳腺组织非常致密，占％以上）病变描述术语肿块的描述包括三个方面:形态、边缘和密度形态：圆形、卵圆形、分叶形和不规则形边缘:清晰、模糊、小分叶、浸润和星芒状边缘清晰是指超过的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利模糊是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断,一般用在报告者认为这个肿块的边界是清晰的,仅仅是被周围腺体遮住的情况下

小分叶表现为边缘呈小波浪状改变浸润是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则星芒状可见从肿块边缘发出的放射状线影钙化形态良性恶性皮肤钙化中间性钙化细小线状血管钙化(可疑钙化)分枝状粗糙或爆米花样化无定形钙化多形性粗棒状钙化粗大的不均匀钙化圆形和点状钙化“环形”或“蛋壳样钙化中空状钙化缝线钙化营养不良性钙化皮肤钙化粗大的不均匀钙化通常位于胸骨旁的下乳皱襞血管钙化明确的延血管走行小于岁的女性有血管钙化，应考虑冠状动脉疾病的可能粗大钙化或玉米花样钙化直径常大于，典型的玉米花样钙化通常提示纤维腺瘤诊断不会困难当纤维腺瘤很多并且很小时，很像恶性钙化，这时需要活检杆状钙化→浆细胞乳腺炎在扩张的乳管内形成→延导管分布有时也可为分枝状直径大于容易与恶性分枝状钙化鉴别通常见于岁以上的妇女有时与导管原位癌的线样钙化鉴别困难圆形点状钙化圆形和点状钙化,小于甚至.,常位于小叶腺泡中,簇状分布者要引起警惕空心钙化圆形或软圆形，通常是脂肪坏死、导管内钙化碎屑，及偶尔的纤维腺瘤的结果蛋壳样钙化“环形”或“蛋壳样钙化”,环壁很薄,常小于,为球形物表面沉积的钙化,见于脂肪坏死或囊肿;

粗棒状钙化连续呈棒杆状,偶可分支状,直径通常大于,可能呈中央透亮改变,边缘光整,沿着导管分布,聚向乳头,常为双侧乳腺分布,多见于分泌性病变缝线钙化是由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见,典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到;

营养不良性钙化常在放疗后或外伤后的乳腺上见到,钙化形态不规则,多大于.,呈中空状改变。中间性钙化(可疑钙化)不定形模糊钙化：形态上常小而模糊无典型特征,弥漫性分布常为良性表现,而簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需提请临床活检。

粗糙不均质钙化：多大于.,形态不规则可能为恶性改变,也可出现在良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中,需结合分布情况考虑。高度恶性可能的钙化颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑,大小形态不一,直径常小于.。

线样分支状钙化表现为细而不规则的线样,常不连续,直径小于.,这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。

钙化分布弥漫或散在分布指钙化随意分散在整个乳腺,这样分布的点样和多形性钙化多为良性改变,常为双侧性;

区域状分布是指较大范围内(>××)分布的钙化,但又不能用导管样分布来描写,常超过一个象限的范围,这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑;

簇状分布是指至少有枚钙化占据在一个较小的空间内(<××),良恶性病变都可以有这样的表现;

线样分布的钙化排列成线形,可见分支点,提示源于一支导管,多为恶性改变;

段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支,也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌,

分级(）乳腺影像报告和数据系统级:需要其他影像检查进一步评估或与前片比较常在普查情况下应用,在完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声等。

级:阴性。无异常发现。级:良性发现。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变(脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤)、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的线征象。级:可能是良性发现,建议短期随访。有很高的良性可能性,期望此病变在短期(小于年,一般为个月)随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于。对这一级的处理,首先线片短期随访(个月),再个月、再个月随访至年甚至更长稳定来证实他的判断。年或年的稳定可将原先的级判读(可能良性)定为级判读(良性)。级:可疑异常,要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变,此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变,但有恶性的可能性,总的恶性率约为。再继续分成、、,临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。:包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。将可扪及的线表现边缘清晰而超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这一亚级。:中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识,放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受,并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切除活检予以证实。:更进一步怀疑为恶性,但还未达到级那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。对影像判读为级的,不管哪个亚级,在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为级、病理穿刺为良性结果的,则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。级:高度怀疑恶性,临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性)。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于等于。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。级:已活检证实为恶性,应采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。于年在出版第版线部分的同时,首次出版了部分，其目的是使乳腺检查和诊断更加规范和标准化,使不同医疗机构的研究达到统一以及增加乳腺研究的可对照性。

异常强化被定义为其信号强度高于正常乳腺实质。形态局灶性、肿块和非肿块样病变局灶性病变是指小斑点状强化灶,难以描述它的形态和边缘特征,无明确的占位效应,通常病灶直径<局灶性病变也可为多发斑点状强化灶,分布于正常腺体或脂肪内,多为偶然发现的强化病灶。肿块被定义为具有三维立体结构的占位性病变肿块：形态、边缘、内部强化特征形态圆形、卵圆形、分叶形或不规则形边缘光滑、不规则或毛刺内部强化均匀或不均匀特征性强化方式,如边缘强化、内部低信号分分隔强化或中心强化非肿块性强化分布、内部强化特征和两侧是否对称非肿块病变的分布可分为局灶性、线样、导管样、节段性、区域性、多区域性及弥漫性分布类局灶性分布指病变增强范围局限,小于四分之一象限线样分布指病变呈线样增强,与导管走行不一致导管样分布指线样增强与导管走行一致,可有分支节段性分布呈三角形或圆锥形增强,尖端指向乳头,代表导管及其分支的区域区域性分布指较大范围的呈地图样增强,与导管分布区不符多区域性分布指两个以上大范围的增强区,呈多个地图样或片状增强,与导管分布不符弥漫性分布指增强范围达整个乳腺,常为良性病变或正常的腺体。内部强化特征均匀、不均匀、斑点状、簇状、网状强化。斑点样增强指多个表现相似的砂粒样或点样增强簇状增强呈鹅卵石样增强，局部可融合，如呈线样分布可呈串珠状网状增强也称树枝状增强,尖端指向乳头,在轴位或矢状位易显示，常见于于炎性乳癌或肿瘤沿淋巴浸润点状病灶局灶性分布的非肿块性病变点状病灶是指直径小于的单个或多个小点状增强灶,无法准确描述其形态学特征和准确测量其血流动力学曲线,通常为正常腺体或激素相关性病变;局灶性病变比点状病灶大而小于四分之一象限,可描述其形态学特征,可见于乳腺癌或乳腺纤维囊性变。较大的不规则的肿块性病变和区域性分布的非肿块性病变之间的鉴别,二者都有明显的占位效应,但肿块是可以勾勒出其边界的。级为评估不完全,需要额外的影像评估,通常由于扫描技术不满意。仅行平扫而未行动态增强扫描也应归为级,需要再次行完善的检查,或超声、线等其他影像检查等。级为阴性,无异常增强或病变征象。级中乳腺双侧对称,无结构扭曲,无可疑的增强区域。建议例行随访。级为良性病变,无恶性征象。包括退变的不增强的纤维腺瘤、囊肿、不增强的陈旧性瘢痕、含脂肪病变(如油囊、脂肪瘤、积乳囊肿)、含混合成分的错构瘤、假体等等,建议例行随访级为良性可能性大,且有很大把握排除恶性,需短期随访。此时应详细记录其影像表现以便今后比较,在随访中病变的分级可能会有所改变。级为可疑恶性,病变虽不具备恶性肿瘤的典型表现,但有低度或中度的恶性可能性,应行活检级为高度怀疑恶性,应采取适当治疗措施。级为已病理证实为恶性,建议采取适当治疗措施最终分级按照恶性可能性由高到低的顺序排列为、、、、、级。、、级应立即采取措施,级于个月内短期随访,、级于个月内定期随访临床可触及肿块而检查为阴性时应如何评估?此时应客观分析影像而评为级

当乳腺内无病变而乳腺以外发现病变(如双侧腋窝淋巴结肿大)时应如何评分?应根据具体情况而定,如果已知患者有结节病、类风湿性关节炎等良性病变时应评为级;如果不能评估时则应评为级;如果需要活检进一步证实,应当评为级;如果已知患者有淋巴瘤、白血病等恶性肿瘤病史,则应当评为级。()渐增型:信号强度随时间延长逐渐增加;一般而言,渐增型曲线多提示良性病变(可能性为～)()平台型:注药～信号强度达到最高峰,在延迟期信号强度无明显变化;平台型曲线可为恶性也可为良性病变(恶性可能性为)()流出型:信号强度达到最高峰后减低。流出型曲线提示恶性病变(可能性为)“ＭＲＩ可能不如我们想象中那么好。”研究表明，接受ＭＲＩ检查者比其他患者开始接受治疗时间通常晚３周，且ＭＲＩ误检率较高，误导一些没有患乳癌者接受乳房切除术。女性乳腺癌患者接受核磁共振成像（ＭＲＩ）检查往往会延误治疗达数周之久，与只接受乳房Ｘ光检查者相比，接受ＭＲＩ检查的患者最终切除乳房的风险更大。

乳腺线摄影报告，在分类中，有或这样的分类表示吗？

第版没有这样的表示，它并不表示级别递进，它是通过病理诊断结果重新修订的。

，它明确了每一类（级）的处理措施。对于每一类（级），它都是有明确的干预方法，因而并没有，这种分类的模拟两可，本身它的制定就是为了统一规范。乳腺检查主要适用于:()乳腺线和超声检查对病变检出或确诊困难的患者;()对腋下淋巴结转移患者评价乳腺内是否存在隐性乳腺癌;()乳腺癌术前分期或预行保乳手术患者;()鉴别乳腺癌术后或放疗后的纤维瘢痕与肿瘤复发;()乳腺癌高危人群普查;()乳房成形术后观察假体位置、有无溢漏等并发症以及乳腺组织内有无肿瘤;()乳腺癌新辅助化疗后的评价等建议：•岁开始每月进行一次乳腺自检()，每年进行一次临床检查()。•岁以后每月进行一次，每年进行一次和乳腺线摄影检查。高危人群每半年年做乳腺线摄影检查乳腺癌高危人群的范围•有乳腺癌家族史（尤其是父母、姐妹等）。•第一次足月妊娠年龄﹥岁或未育，未哺乳者。•饮食为高脂肪，高热量，酗酒。•缺少体育锻炼，绝经后体重超重者。•月经初潮年龄﹤岁，停经在岁之后。•长期服用雌激素以控制更年期症状。•精神压力过大，生活中有不幸的事情长期刺激。•患慢性乳腺疾病，如导管上皮不典型增生等。•一侧乳腺癌患者，对侧患癌机会比正常人高倍

体育运动可使女性患乳腺癌的概率降低乳腺弥散加权成像的原理与临床应用

弥散加权成像（，）作为中一种新的成像方法，在检测局部生物环境改变时具有很高的敏感性。与传统的对比剂增强相比，成像的优势在于：对细胞水平微环境的改变敏感性高，且无需要经静脉注射造影剂。乳腺影像表现的评价方法包括对相关数据的单独评价或结合进行评价。

值也可以单独或结合进行分析。以往研究大部分是单独分析值，但是，恶性病变和良性病变在值上却有重叠。这种重叠一部分缘于值的选择，而值可影响灌注发生的效应，也增强了多元模式影响的作用。同时评价和和值有助于提高特异性。而在乳腺检查的标准方案中，应用可提高敏感度，也因此提高诊断的准确率。上世纪年代中期，起初在临床应用时主要用于急性中风的诊断。显示出非常的诊断价值，不仅用于急性中风的研究，也应用于其它大脑病变的鉴别诊断，包括肿瘤和脓肿。随着技术的发展，包括快速成像序列的开发，配置线圈的提升，更高场强的应用（其相应增加）等。这些发展使得运动伪影不断减小，也使得研究器官不再局限于大脑。由于避免了患者的呼吸运动、肠蠕动和低等不利因素，接着被用于其它不同的解剖部位，例如胸部、肝脏、胰腺和前列腺等年，等发表了有可能应用进行乳腺成像的报道。自此，开展多项临床研究，并显示对乳腺癌高度敏感，并有可能成为鉴别乳腺良恶性肿瘤的一种方法成像原理扩散是指水分子的随机热运动（布朗运动）主要受局部组织环境和存在障碍（如细胞膜和半透性膜）的影响。在高细胞密度的组织或存在脂质细胞膜障碍时，包括细胞内或细胞外空间，水分子的运动是受限制的。在细胞成份较少的组织，或脂质细胞膜受损障碍减少的部位，水分子运动所受限制则更少。细胞更少的环境可提供水分子更大的扩散空间，而细胞膜受损，也可使水分子更容易穿越于细胞内外基质。水分子的弥散程度与细胞密度和细胞膜的完整性紧密相关。则是通过利用水分子弥散程度的差异化进行活体内成像。中，信号强度与水分子的弥散程度呈反比，而水分子弥散程度又受组织结构影响。信号强度可反应组织结构。

弥散可通过测量值（平方毫米秒）进行量化，即单位时间内分子的平均覆盖范围。值可通过评价不同值进行时发生的信号衰减来计算。

值根据下述方程式，值是基于至少两点弥散加权成像时的信号强度衰减而计算得出的弥散定量值。

值－()

其中表示衰减自旋回波信号，表示无弥散衰减时的全自旋回波信号。值小，则提示质子弥散受限，常代表恶性组织。在活体内，值的测量包含水弥散和灌注效应两个因素。因此称为表观弥散系数在活体组织中，受布朗运动（灌注）和微灌注或血流的影响。微灌注是指特定毛细血管网内的体液微循环。它可能与之前所提的弥散现象之间存在重要的竞争。这意谓信号可混合灌注信号。使用更高的值可减少灌注现象对值的影响。而由于一般只占据很少的百分比，如果值足够高，则值可忽略不计。在正常的乳腺纤维组织和脂肪组织中，当值小于时，微灌注效应则难以观察得到。这与乳腺属乏血管器官的报道相一致（，）。但研究报道的事实是，良性和恶性病变均存在较高的微灌注效应（）。

值主要受几个方面因素影响，包括液体粘滞度，水在细胞膜内外之间的渗透效果，水的转运机制和弥散水所在间质的结构。因此，值可以提供其它检查不能得到的特别信息。

图通过色差或灰阶反应体素的值而进行参数成像，常由专用软件或第三方软件来完成。回波平面由于电流涡流、磁敏感效应、数据采集中发生的鬼影等原因可导致影像失真。

运用于乳腺的难点包括：（）乳腺组织脱离了影像采集孔的中心；（）乳腺组织邻近于充满气体的胸腔而存在磁敏感伪影；（）乳腺形状不规则；（）乳腺富含脂肪组织。

注意事项：

、患者的体位对于乳腺的质量至关重要。双侧乳腺均应完全包含在线圈内。摆位用的垫子需消除线圈内的皮肤皱褶（腋窝附近、胸部以下），如腹部的脂肪。因为皮肤皱褶导致的脂肪内压力不均匀可影响图像质量。

、匀场和统一的脂肪抑制使用匀场主要是减少体积内的磁场不均匀性。使脂肪抑制更有效且更均一。

信号强度、值和值三者之间的

关系信号强度与值

在中，信号强度受值的影响（[·]）∝ρ([])×()×()根据这一方程，的信号强度由加权信号和弥散加权信号构成在中，信号强度随着值的增加而降低在中，值增加，信号强度降低，而在区分病变组织和乳腺组织时，要求有更高的值。但是，在实际应用中，过高的值会降低总的。

乳腺取值为，此时正常乳腺组织信号被压制，而乳腺癌组织信号足以分辨和评价高的值可在正常的脑组织和缺血脑组织之间获得更高的对比，但这种情况并不适用于乳腺。更高的值可能在评价密实的乳腺组织时较为理想，但由于高值可导致更为迅速的信号衰减，并不利于显示小病灶（包括）。左乳腺原位导管癌（）。图像分别取值为（）、()和()。显示正常乳腺组织信号随值减小而降低。右侧乳腺（箭示）信号相对于较低信号的正常乳腺组织显示明确（），而（）显示正常乳腺组织的信号与噪声水平相似值和值等分析了不同值（，，，和）时乳腺良恶性组织的值。发现两种值与多种值中，值的敏感性是相等的，因此没有必要使用多种值。如果临床应用中时间有限，则取两个值是合理的，也是可以接受的。

值随值变化而变化。分别取值为、、和获得。每个值时的值根据相应值和时所得信号强度计算而得出。所有病例显示值随值的增大而减小。信号强度与值大部分研究显示良恶性肿瘤间的值差异具有统计学意义。但是，良恶性疾病之间的值存在重叠现象在中，结合和可取代对比增强进行诊断正常乳腺实质信号强度和值受月经周期间激素水平不同和生理及生化结构间的个体性差异影响在正常月经周期的女性中，值在第周第周时无统计学意义由于在月经周期的后半期，乳腺的水含量增加所致，且在下一月经周期开始的前几天值达到高峰。而值在第周时减小可能是由于乳腺的水含量降低所致。研究发现，在月经周期的第周和第周，对比增强检查的假阳性率增高因此建议行检查应在月经的第周进行为宜。相反，由于此时正常乳腺组织的值更低，使得正常乳腺与肿瘤间的值差异更小，而不宜在月经周期的第周行检查。岁女性月经周期不同时期的信号和值的变化,。（）月经周期的第天，对比增强。（）月经周期第天，对比增强显示双侧乳腺弥漫性强化。。（）与同一时间，（取）可见双侧乳腺略高信号的结节信号影。月经周期第天的乳腺值（*）高于第天的值（*）。

乳腺癌——由于细胞密度较高，大部分浸润性导管癌（）在时较良性肿瘤和正常组织表现为更高的信号和更低的值。在的中央部分可能出现低信号，这可能与坏死和纤维化有关。这种表现常与对比增强的相似。在计算值时，我们应该避免包含中央的坏死和出血区域浸润性小叶癌也诊断的另一难点。在中，病变的大小常被低估。这种误差主要是由于浸润细胞缺乏凝聚而表现低细胞密度，而低细胞密度在低空间分辨的影像上很难观察得到因此,浸润性小叶癌有可能被误诊为良性病变粘液样癌在中具有特异性表现。因其存在的“粘液湖”()表现为高信号（取低值时）和高信号。良性肿瘤——囊肿、纤维腺瘤和纤维囊性病变在表现为高信号，但在中信号则变化多样，且因为透光效应，较恶性肿瘤更易受值的影响。这些肿瘤在值较低时，常表现为高信号，但值较高时，则表现为等信号以致难以观察。导管内乳头状瘤是一种容易误诊为恶性肿瘤的良性乳腺病变，因为其值较低。即使联合值、信号强度和形态学特征，其诊断仍是一个难点导管内乳头状瘤。（）对比增强示一明显强化病灶（箭示），可见乳腺单侧强