脾脏的现代中医解读

脾位于腹腔上部，膈膜之下，与胃以膜相连，“形如犬舌，状如鸡冠〃，与胃、肉、唇、口等构成脾系统。主运化、统血，输布水谷精微，为气血生化之源，人体脏腑百骸皆赖脾以濡养，故有后天之本之称。在五行属土，为阴中之至阴。脾与四时之长夏相应。（一） 脾的解剖形态脾的解剖位置：位于腹腔上部，膈膜下面，在左季胁的深部，附于胃的背侧左上方，“脾与胃以膜相连”（《素问•太阴阳明论》）。脾的形态结构：脾是一个形如刀镰，扁平椭圆弯曲状器官，其色紫赤。在中医文献中，脾的形象是“扁似马蹄”（《医学入门•脏腑》），“其色如马肝紫赤，其形如刀镰”（《医贯》），“形如犬舌，状如鸡冠，生于胃下，横贴胃底，与第一腰骨相齐，头大向右至小肠，尾尖向左连脾肉边，中有一管斜入肠，名曰珑管”（《医纲总枢》）。“扁似马蹄”是指脾而言，“形如刀镰”，“犬舌”、“鸡冠”是指胰而言。总之，从脾的位置、形态看，可知脏象学说中的“脾”作为解剖学单位就是现代解剖学中的脾和胰。但其生理功能又远非脾和胰所能囊括。（二） 脾的生理功能脾主运化：运，即转运输送，化，即消化吸收。脾主运化，指脾具有将水谷化为精微，并将精微物质转输至全身各脏腑组织的功能。实际上，脾就是对营养物质的消化、吸收和运输的功能：饮食物的消化和营养物质的吸收、转输，是在脾胃、肝胆、大小肠等多个脏腑共同参与下的一个复杂的生理活动，其中脾起主导作用：脾的运化功能主要依赖脾气升清和脾阳温煦的作用：脾宜升则健。“人纳水谷，脾气化而上升”（《医学三字经•附录•脏腑》），“脾升而善磨”（《四圣心源》），水谷入胃，全赖脾阳为之运化。故“脾有一分之阳，能消一分之水谷；脾有十分之阳，能消十分之水谷”（《医原》）。脾的运化功能，统而言之曰运化水谷，分而言之，则包括运化水谷和运化水液两个方面。（1）运化水谷：水谷，泛指各种饮食物。脾运化水谷，是指脾对饮食物的消化吸收作用。脾运化水谷的过程为：一是胃初步腐熟消化的饮食物，经小肠的泌别清浊作用，通过脾的磨谷消食作用使之化为水谷精微（又称水谷精气）；二是吸收水谷精微并将其转输至全身；三是将水谷精微上输心肺而化为气血等重要生命物质。概言之，脾主运化水谷，包括了消化水谷、吸收转输精微并将精微转化为气血的重要生理作用。饮食人胃后，对饮食物的消化和吸收，实际上是在胃和小肠内进行的。“脾主运化，胃司受纳，通主水谷”（《类经，藏象类》）。胃主受纳水谷，并对饮食物进行初步消化，通过幽门下移于小肠作进一步消化。但必须依赖脾的磨谷消食作用，才能将水谷化生为精微，“脾之所以消磨水谷者，非为磨之能砻，杵之能舂也，以气吸之，而食物不坠焉耳。食物入胃，有气有质，质欲下达，气欲上升，与胃气熏蒸，气质之去留各半，得脾气一致，则胃气有助，食物之精得以尽留，全其有质无气，乃纵之使去，幽门开而糟粕弃矣”（《医述》引《医参》）。食物经过消化吸收后，其水谷精微又靠脾的转输和散精作用而上输于肺，由肺脏注入心脉化为气血，再通过经脉输送全身，以营养五脏六腑、四肢百骸，以及皮毛、筋肉等各个组织器官。“饮食先人于胃，俟脾胃运化，其精微上输于肺，肺气传布各所当人之脏，浊气下人大小肠，是脾胃为分金炉也”（《医权初编》）。总之，五脏六腑维持正常生理活动所需要的水谷精微，都有赖于脾的运化作用。由于饮食水谷是人出生之后维持生命活动所必需的营养物质的主要来源，也是生成气血的物质基础。饮食水谷的运化则是由脾所主，所以说脾为后天之本，气血生化之源。故曰：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者，故曰后天之本在脾”（《医宗必读•肾为先天本脾为后天本论》）。但“五味人口，藏于胃，脾为之行其精气”（《素问•奇病论》），人以水谷为本，脾胃为水谷之海，故又云脾胃为后天之本，气血生化之源。这一理论在养生防病方面，具有重要指导意义。脾的运化功能强健，习惯上称作“脾气健运”。只有脾气健运，则机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生气、血、津液等提供足够的养料，才能使全身脏腑组织得到充分的营养，以维持正常的生理活动。反之，若脾失健运，则机体的消化吸收功能便因之而失常，就会出现腹胀、便溏、食欲不振以至倦怠、消瘦和气血不足等病理变化。（2）运化水湿：运化水湿又称运化水液，是指脾对水液的吸收和转输，调节人体水液代谢的作用，即脾配合肺、肾、三焦、膀胱等脏腑，调节、维持人体水液代谢平衡的作用。脾主运化水湿是调节人体水液代谢的关键环节。在人体水液代谢过程中，脾在运输水谷精微的同时，还把人体所需要的水液（津液），通过心肺而运送到全身各组织中去，以起到滋养濡润作用，又把各组织器官利用后的水液，及时地转输给肾，通过肾的气化作用形成尿液，送到膀胱，排泄于外，从而维持体内水液代谢的平衡。脾居中焦，为人体气机升降的枢纽，故在人体水液代谢过程中起着重要的枢纽作用。因此，脾运化水湿的功能健旺，既能使体内各组织得到水液的充分濡润，又不致使水湿过多而潴留。反之，如果脾运化水湿的功能失常，必然导致水液在体内的停滞，而产生水湿、痰饮等病理产物，甚则形成水肿。故曰：“诸湿肿满，皆属于脾”（《问•全真要大论》）。这也就是脾虚生湿、脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机理。脾运化水谷精微和运化水湿两个方面的作用，是相互联系、相互影响的，一种功能失常可导致另一方面的功能失常，故在病理上常常互见。2.脾主生血统血：脾主生血，指脾有生血的功能。统血，统是统摄、控制的意思。脾主统血，指脾具有统摄血液，使之在经脉中运行而不溢于脉外的功能。（1）脾主生血：脾为后天之本，气血生化之源。脾运化的水谷精微是生成血液的主要物质基础。故张景岳说：“血……，源源而来，生化于脾”（《景岳全书•血证》）。脾运化的水谷精微，经过气化作用生成血液。脾气健运，化源充足，气血旺盛则血液充足。若脾失健运，生血物质缺乏，则血液亏虚，出现头晕眼花，面、唇、舌、爪甲淡白等血虚征象。⑵脾主统血：“脾统诸经之血”（《名医汇粹》），“人五脏六腑之血，全赖脾气统摄”（《沈注金匮要略•卷十六》）。脾气能够统摄周身血液，使之正常运行而不致溢于血脉之外。脾统血的作用是通过气摄血作用来实现的。脾为气血生化之源，气为血帅，血随气行。脾的运化功能健旺，则气血充盈，气能摄血；气旺则固摄作用亦强，血液也不会逸出脉外而发生出血现象。反之，脾的运化功能减退，化源不足，则气血虚亏，气虚则统摄无权，血离脉道，从而导致出血：由此可见，脾统血，实际上是气对血作用的具体体现，所谓“脾统血者，则血随脾气流行之义也”（《医碥-血》）。但脾之统血与脾阳也有密切关系。“脾统血，血之运行上下，全赖于脾。脾阳虚，则不能统血”（《血证论•脏腑病机论》）。因脾失健运，阳气虚衰，不能统摄血液，血不归经而导致出血者称为脾不统血，临床上表现为皮下出血、便血、尿血、崩漏等，尤以下部出血多见。脾不仅能够生血，而且还能摄血，具有生血统血的双重功能。所以说：“睥统血，脾虚则不能摄血；脾化血，，脾虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行"（《金匮翼•卷二》）。3。脾主升清：升，指上升和输布；清，指精微物质。脾主升清是指脾具有将水谷精微等营养物质，吸收并上输于心、肺、头目，再通过心肺的作用化生气血，以营养全身，并维持人体内脏位置相对恒定的作用。这种运化功能的特点是以上升为主，故说“脾气主升”。而上升的主要是精微物质，所以说“脾主升清”。脾之升清，是和胃之降浊相对而言。脾宜升则健，胃宜降则和。脾气主升与胃气主降形成了升清降浊的一对矛盾，它们既对立又统一，共同完成饮食物之消化吸收和输布。另一方面，脏腑之间的升降相因、协调平衡是维持人体内脏位置相对恒定的重要因素。脾气之升可以维持内脏位置之恒定而不下垂。脾的升清功能正常，水谷精微等营养物质才能正常吸收和输布，气血充盛，人体的生机盎然。同时，脾气升发，又能使机体内脏不致下垂。如脾气不能升清，则水谷不能运化，气血生化无源，可出现神疲乏力、眩晕、泄泻等症状。脾气下陷（又称中气下陷），则可见久泄脱肛甚或内脏下垂等。（三）脾的生理特性1.脾宜升则健：升有下者上行，升浮向上之义。五脏各有升降，心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；脾胃居中，在中者能升能降。五脏气机升降相互作用，形成了机体升降出入气化活动的整体性，维持着气机升降出入的动态动衡。脾升胃降，为人体气机上下升降的枢纽。脾性主升，是指脾的气机运动形式以升为要。脾升则脾气健旺，生理功能正常，故曰：“脾宜升则健”（《临证指南医案•卷二》）。脾喜燥恶湿：脾为太阴湿土之脏，胃为阳明燥土之腑。“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，此脾喜刚燥.胃喜柔润也”（《J临证指南医案•卷二》）。脾喜燥恶湿，与胃喜润恶燥相对而言。脾能运化水湿，以调节体内水液代谢的平衡：脾虚不运则最易生湿，而湿邪过胜又最易困脾。“湿喜归脾者，以其同气相感故也”（《临证指南医案•卷二》）。脾主湿而恶湿，因湿邪伤脾，脾失健运而水湿为患者，称为“湿困脾土”，可见头重如裹、脘腹胀闷、口粘不渴等症。若脾气虚弱，健运无权而水湿停聚者，称“脾病生湿”（脾虚生湿），可见肢倦、纳呆、脘腹胀满、痰饮、泄泻、水肿等。总之，脾具有恶湿的特性，并且对于湿邪有特殊的易感性。脾气与长夏相应：脾主长夏，脾气旺于长夏，脾脏的生理功能活动，与长夏的阴阳变化相互通应。此外，脾与中央方位、湿、土、黄色、甘味等有内在联系。脾运湿又恶湿，若脾为湿困，运化失职，可引起胸脘痞满、食少体倦、大便溏薄、口甜多涎、舌苔滑腻等，反映了脾与湿的关系。故长夏之时，处方遣药，常常加入藿香、佩兰等芳香化浊醒脾燥湿之品。此外，脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚弱则会出现倦怠乏力、食欲不振等，临床治疗脾虚多选用党参、黄芪、白术、扁豆、大枣、饴糖等甘味之晶，这体现了睥与甘的关系。脾肾阳虚证，外邪入里、劳倦内伤，久病虚损均可导致脾肾两脏阳气虚衰。久泻久利、水邪久踞，致脾肾两脏阳衰，或他脏虚损渐及于脾肾，均可造成两脏同时虚衰而为脾肾阳虚证。脾肾阳虚提示脾肾两脏机能减退、运化失职，水湿停滞、阴寒内盛、全身脏腑功能失调。脾肾阳虚是以虚为主夹有实证之证候。（一）主症：下利清谷、腰膝酸软、肢体浮肿、形寒肢冷。（二）临床表现：下利清谷或久泻滑脱或五更泄泻，少腹冷痛，腰膝酸软，小便不利、面目肢体浮肿，甚则腹胀如鼓，形寒肢冷，面色苍白。舌淡胖，苔白滑，脉沉细。（三） 证情分析：脾肾阳虚则不能腐熟水谷而下利清谷，甚则脾气下陷则滑脱不禁，肾主二便，肾阳虚故可见五更泄泻，下焦虚寒故少腹冷痛，肾虚则腰膝酸软无力。肾脏阳气虚亏，则气化不利而水无所主，又脾脏阳虚水无所制，故小便不利而肢体浮肿，甚则水聚腹中则腹胀如鼓。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾阳气虚衰则全身脏腑无以温养充实，气血无以滋生，故形寒肢冷、面色苍白。舌淡胖、苔白滑，脉沉微亦为阳虚阴盛的表现。（四） 本证的发展及影响，本证发展可致水湿泛滥、阳气衰竭，或全身脏腑功能严重紊乱、气机停滞而死亡。也可造成水气凌心等危象。本证如阳气渐复，则可转变为单纯的脾阳虚、肾阳虚等证：也可转变为一般阳虚证。（五） 本证与相关证候的鉴别r本证与单纯的脾阳虚或肾阳虚证之不同在于本证两者兼而有之，且水肿之症尤为突出。本证与阳虚水泛证之不同在于本证脾虚症状较为明显。本证与心肾阳虚证之区别为一则兼心阳虚、一则兼脾阳虚，而均有肾阳虚证。本证与一般阳虚证的区别在于本证以脾肾两脏之虚寒较为突出而一般阳虚证是指全身性一般虚寒之证。（六） 辨证要点，脾肾二脏机能减弱和阳虚水泛是本证的审证基础。只要掌握；1.有脾虚见症，2.有肾虚见症，3.有阳虚寒象和水气泛滥见症，即可断为本证。本证轻重悬殊，当注意区别。轻者寒象轻微，一般泄泻，水肿不甚、重则腹大如鼓，寒象显著或滑脱不禁。我们已经明确中医的脾包括现代解剖学上的脾和胰腺两个器官。那么我们就应进一步探讨和分析，中医关于''脾〃功能的论述是否和现代组织学、生理学和生物化学中关于脾和胰腺的认识相符合呢?这是很自然的逻辑推理。现代已证明，胰腺不但是具有外分泌功能的重要消化腺，直接影响消化管内食物的消化和吸收，而且是分泌多种激素的内分泌器官，直接影响体内物质代谢和水液代谢的过程。脾是对血液生理活动密切相关的器官。中医对脾功能的认识，可以归纳为：主运化，主肌肉和四肢，统血等。4.2.1''脾主运化〃的理论分析《素问■灵兰秘典论篇》说：''脾胃者，仓廪之官，五味出焉〃。把脾胃的功能形象的比作管理粮食之职司，实际上是指与食物的摄纳，消化和运转有关。《经脉图考》在脾经穴图旁加了一个说明，指出：“脾闻声则动，动则磨胃而主运化〃。''华元化曰：脾主消磨五谷，养于四旁〃。《医学实在易》的''脾说〃中指出：''脾者，裨也，裨助胃气以化谷也。〃这些说明，中医认为脾的作用是同胃一起或协助胃对食物进行消化，营养物质的吸收，运输和代谢而''养于四旁〃。这与中医所说：、'胃主纳，脾主化〃，是一致的。脾主运化的功能又可分为''运化水谷精微〃和''运化水湿〃两个方面。脾运化水谷精微的功能，从现代组织学、生理学和生物化学方面来分析，应与现代医学所有与消化、吸收，代谢和能量转化相关的脏器有关，主要是与胰腺的内、外分泌功能有密切关系。消化过程从口腔开始''涎为脾液〃，''脾气通于口〃，食物经咀嚼被唾液湿润成为食团，唾液淀粉酶使食物中的淀粉分解为麦芽糖。因此可以认为，唾液淀粉酶的作用是中医''脾主运化水谷〃的第一步。正常人口腔接受食物刺激后，唾液淀粉酶活性即升高，''脾虚证〃患者接受酸刺激后，唾液淀粉酶活性却降低，这可能是由于其唾液腺对酸刺激反应迟钝的缘故。酸刺激前唾液腺处于代偿期，酸刺激后唾液腺进入超限制期，于是唾液淀粉酶活性呈''先高后低〃现象。这必将影响到食物中麦芽糖的分解，进而影响食物的消化吸收。唾液是由唾液腺分泌的混合液，主要由腮腺、下颌腺和舌下腺所分泌。唾液分泌的调节完全是神经反射性的，支配神经包括副交感神经和交感神经，初级中枢在延髓，高级中枢分布于下丘脑和大脑皮质等处。进食时，咀嚼和食物对舌的味觉感觉器的刺激，食物对口腔和咽部粘膜的机械性、温度性刺激等，能反射性地引起胃、胰、肝、胆囊的活动，如引起胰岛素的分泌等变化。食物从食管进入胃后，受到胃壁肌肉的机械性消化和胃液的化学性消化，形成食糜。胃液是胃腺内多种细胞分泌的混合液，食物是引起胃液分泌的自然刺激物，进食可通过神经和体液两种途径引起胃酸的胃蛋白酶原的不等量分泌。迷走神经是其传出神经，反射中枢包括延髓、下丘脑、边缘叶和大脑皮质。胃液的成份包括无机物如盐酸，钠和钾的氯化物等，以及有机物如粘蛋白，消化酶等。盐酸主要有如下几个作用：（1）激活胃蛋白酶原，使之转变为胃蛋白酶，并为胃蛋白酶提供适宜的酸性环境。（2）使食物中的蛋白质变性而易于水解。（3）能杀灭随食物进入胃内的细菌。（4）盐酸进入小肠后，可促进胰液、肠液和胆汁的分泌，它所造成的酸性环境还有助于小肠对铁和钙的吸收。由于盐酸有多种作用，因此盐酸分泌过少或者缺乏，常可产生消化不良的症状，如脾阴不足的表;现。胃蛋白酶能水解蛋白质，其主要产物是示和胨，产生多肽和氨基酸较少。内因子能与食入的维生素B12结合，形成一个不透析的复合物，移行全回肠，附着在回肠粘膜的特殊受体上，有促进回肠上皮吸收维生素B12的作用。胃有规律的运动，胃运动的机能有三：（1）贮存食物，即胃的受纳作用，这是胃底和胃体的功能，它的重要意义在于使人每日仅需进食2〜3次即可;（2）使食物与胃液充分混合，直到变为一种称为食糜的半流质的混合物为止，即胃的腐熟作用；（3）以最适于小肠消化和吸收的速度，逐次地、小量地把食糜排向小肠，亦即胃的通降作用。胃运动与胃肌本身电活动有密切关系。胃纵行肌产生波幅在5〜15mv之间，持续时间为1〜4S，每分钟3次的去极波，称胃的基本电节律，它起源于胃大弯的上部，在它产生6〜9S后，产生胃肌的收缩，形成胃蠕动。中枢神经系统支配胃的传出神经有迷走神经和交感神经，神经中枢高级部位传来的冲动可显著地影响胃壁肌肉的紧张性和蠕动运动，因而大脑皮质的情志等精神活动对''脾胃〃的消化吸收功能的影响也是肯定的。''思伤脾〃就反映了这种关系。现代医学所讨论的“胃〃并不完全等同于中医所讨论的“胃〃，它还反映了中医''脾〃的功能。现代研究证明：''脾虚证〃患者血清胃泌素水平、胃泌酸功能和胃蛋白酶活性均有所降低，这与胃窦粘膜G细胞与胃腺壁细胞数量的减少或分泌功能的抑制是平行的。胃粘膜D细胞及其分泌的生长抑素减少，对胃平滑肌内胆碱能神经传递抑制作用减弱，产生副交感神经相对占优势的表现。''脾虚证〃患者餐后，胃电波幅与高幅时积都明显低于正常人;胃张力降低，胃蠕动波减少，胃排空时间延长;血浆和胃粘膜组织中CAMP含量下降，均揭示植物性神经功能紊乱，交感神经兴奋性降低，副交感神经兴奋性偏亢。华培显(1986)对脾虚时的组织病理改变进行了观察，取40例(其中脾胃虚寒型20例，脾虚挟实型20例)器质性胃病患者的胃粘膜作病理切片检查，用PAS-Giemsa，PAS-AB染色，按Camcohob方法测量胃粘膜厚度，腺窝深度和表浅粘液细胞，未分化细胞、主细胞、壁细胞的数量及比例，用镀银观察胃泌素细胞的变化，结果发现60%的病例有不同程度的萎缩性胃炎，12.5%伴有胃体粘膜萎缩性病变。脾虚证患者的胃体粘膜变薄，腺窝加深，未分化细胞增多。这表明脾虚对胃粘膜上皮细胞的再生加强而向成熟细胞分化障碍。从而为脾虚证消化功能低下提供了病理学基础。食糜由胃进入十二指肠后，开始了小肠内消化，张介宾在注释《素问■灵兰秘典论》中说：''小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。〃明确指出小肠受盛由胃传入的食糜，作进一步消化。将水谷分别清浊;清者即水谷精微，由小肠在有''脾气〃作用下吸收，并由脾转输至全身各处;浊者即食物残渣，通过胃气的通降作用下传于大肠。小肠在吸收水谷精微的同时，也吸收了大量水液，故又有''小肠主液〃之说。小肠内消化是整个消化过程的最重要阶段。在这里，食糜受到胰液、胆汁和小肠液的化学性消化以及小肠的机械性消化，许多营养物质也在这一部位被吸收入机体。因此，食物通过小肠，消化过程即基本完成，亦即''脾主运化水谷〃功能的告一段落应特别注意的是，胰腺在消化过程中的作用。胰腺在组织结构上由外分泌部和内分泌部组成。外分泌部又由产生多种消化酶的腺泡和分泌水份和无机盐的导管系统构成。内分泌部是弥散分布的大小不等的细胞团，称胰岛。正常人胰腺中约含有200万胰岛，约占胰腺重量的1.5%。人的胰岛由四种功能不同的细胞组成，分别称为甲细胞，乙细胞，丙细胞和丁细胞。甲细胞分泌胰高血糖素，乙细胞分泌胰岛素，丙细胞为贮备成分，丁细胞分泌生长素释放抑制因子和胃泌素。胰腺外分泌部分泌的胰液中含有多种消化酶，如胰淀粉酶，胰麦芽糖酶，胰蛋白酶元，糜蛋白酶元，胰脂肪酶和大量水分和碳酸氢钠。胰液经腺泡上皮和导管上皮分泌后，经导管系统排入十二指肠，直接参与肠道中食物的化学消化过程。食物中的糖类、蛋白质和脂肪等经胰液以及胆汁和肠液的共同作用，分解成可被小肠上皮吸收的分子结构较简单的葡萄糖、氨基酸、脂肪酸和甘油等。小肠上皮细胞将上述营养物质和水分、无机盐、维生素等吸收后，有的经门静脉进入肝（''食气入胃，散精于肝〃）有的经淋巴管注入静脉汇于心脏（''食气入胃，浊气归心〃）。它们最后都进入血循环，艮厂水精四布，五经并行〃，输灌全身，供组织细胞利用，保持细胞的生长、繁殖和功能活动。胰腺内分泌部产生的各种激素直接进入血循环对全身的靶细胞的生理活动发生促进或抑制作用，作用的范围较广而复杂。胰岛素的主要作用有以下几方面：一、 促进肝糖元和肌糖元的生成，促进葡萄糖的利用，抑制糖的异生，因而使血糖浓度降低。二、 促进氨基酸进入细胞，加速细胞内蛋白质合成。抑制肝细胞和心肌的蛋白分解。此外，胰岛素可影。向某些酸的生成，如诱导葡萄糖激酶的生成，抑制葡萄糖-6-磷酸酶的生成。三、 促进体内脂肪的生成和贮存，抑制脂肪的动用和分解。胰高血糖素的生理作用与胰岛素的作用相对抗。它可促进糖元的分解和糖的异生作用，使血糖浓度增高;加速氨基酸脱氨，以利于糖的异生;促进脂肪分解，增高血中脂肪酸含量。此外，胰高血糖素还有促进肝胆汁排泄和肠液分泌作用，间接加强消化道中食物的消化和吸收过程。胃泌素和生长素释放抑制因子不但影响胃腺和胰外分泌部的活动，而且对胰岛的甲、乙细胞的分泌活动起调节作用。胰岛素和胰高血糖素的相互影响，相互制约的作用，对于维持体内正常的物质代谢的动态平衡是极其重要的，如果体内物质代谢的动态平衡发生紊乱，必然导致能量代谢、水液代谢的障碍，出现许多相应的病理变化和体征。应指出：脾脏和肝脏与胆汁的生成和排泄有关。大家知道，胆汁的主要成分之一是胆红素。胆汁中胆红素的3/4是来自衰老破坏的红细胞血红蛋白的分解产物，脾是破坏衰老、异形红细胞的主要器官。脾的网状内皮细胞吞噬衰老和异形红细胞，血红蛋白分解产生的胆红素进入血液经门静脉直接入肝，肝细胞不断地从血中摄取胆红素与肝细胞内的葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸苷，后者被肝细胞排入胆小管成为胆汁的主要成分。胆汁是由肝细胞不断生成的，成年人每日分泌胆汁800〜1000ml，生成后由肝管流出，经胆总管而至十二指肠;或由肝管转入胆囊而贮存于胆囊，当消化食物时再由胆囊排出至十二指肠。胆汁分泌和排出受进食动作或食物对胃、小肠的刺激，通过迷走神经反射而增加;小肠上部粘膜受蛋白质分解产物、盐酸和脂肪等物质作用，可生成胆囊收缩素，通过血循环引起胆囊强烈收缩和奥迪氏括约肌舒张，促进胆汁排出。促胰液素，胃泌素，胆盐也能促进胆汁的分泌。胆汁主要成份有胆盐，可减低脂肪表面张力，使脂肪乳化成为微滴，分散于水溶液中，以增加脂肪与脂肪酶的接触面积，并能与脂肪酸结合形成水溶性复合物，以促进脂肪和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。小肠液由十二指肠腺和肠腺分泌。十二指肠腺分泌碱性液体，保护十二指肠上皮不被胃酸侵蚀;肠腺所分泌的液体构成了小肠液的主要部分。食物刺激、胃酸、蛋白胨、糖、胃泌素胆囊收缩素和舒血管活性肠肽，刺激迷走神经均可促进小肠液的分泌。小肠液含有肠激酶，可激活胰蛋白酶原。还有淀粉酶、肽酶、脂肪酶，以及分解二糖的蔗糖酶、麦芽糖酶等。这些酶对于将各种营养成份进一步分解为最终可吸收的产物具有重要作用。食物经口腔、食道、胃到达小肠，经唾液、胃液、胆汁、胰液、小肠液的共同作用，消化为精微物质，经''脾气散精〃而''灌溉四房〃。布散至全身，供生命活动的需要。具体就是指各种营养物质的消化产物，水分和无机盐等物质，通过肠粘膜上皮细胞进入血液和淋巴液的过程具有很大的生理意义。消化道不同的部位，对物质吸收的功能各不相同。口腔和食管内，物质不被吸收。在胃内，只能吸收酒精和少量水分，在小肠内，被吸收的物质种类最多，量也最大。在大肠内，主要吸收水分和盐类。小肠是营养物质被吸收的最理想部位。原因有：(1)小肠有环形皱褶、绒毛和微绒毛的存在，吸收面积达200m2;(2)食物在小肠内已被消化到适于吸收的小分子物质；(3)食物在小肠内停留的时间很长(3〜8小时)。各种物质在小肠的吸收部位不完全相同。糖、脂肪和蛋白质的消化产物，其大部分在十二指肠和空肠吸收，到达回肠时，已基本吸收完毕。回肠可主动地吸收胆盐和维生素B12。脾主运化水谷，脾气的健旺与否将影响到水谷精微的吸收。许长照等(1987)对54例脾虚患者及29例非脾虚患者的十二脂肠进行光镜、电镜、组织化学观察，结果表明，脾虚组十二脂肠绒毛变平或损伤多，微绒毛稀疏和脱落多，与非脾虚组相比差异显著。绒毛顶部上皮变性、坏死多，隐窝区细胞分裂相对多，绒毛功能部AKP和ACP活性增强，与非脾虚组及正常人组相比差异明显，说明十二指肠顶部上皮不是恒定更新，而是衰老、损伤、再生加快。绒毛顶部Akp和Acp活性降低，纹状缘减少，细胞器减少，细胞间隙增宽，基底膜增厚等，使消化吸收及物质变换和屏障作用有所障碍。由于营养物质缺乏，引起上皮细胞萎缩及其单位膜完整性破坏，以及脂质沉淀，又使微绒毛减少，纹状缘酶损失，核糖核酸蛋白质和粗面内质网减少以及细胞器肿胀等，进一步降低消化吸收及屏障作用。这一研究结果，从超微结构及组织化学上揭示了脾虚证消化系统改变的实质。同位素示踪法和木糖排泄率测定，证实''脾虚证〃患者消化管排空运动增快，小肠吸收功能降低。健''脾〃方药能改善胃壁与肠系膜微循环，改善小肠吸收功能。''脾虚证〃患者胰功肽试验，尿与血清淀粉酶活性测定，均显示胰腺外分泌功能偏低;患者粪便中未消化的淀粉颗粒与脂类物质较多，反映糖与脂肪的吸收及代谢受到了影响。''脾虚证〃患者的肝功能试验，一般是正常的;实际上其肝脏和胰腺的贮备能力应激能力是不足的。血清异柠檬酸脱氢酶活性较正常人低，空腹血糖也偏低;葡萄糖耐量试验在服葡萄糖后，血糖恢复至正常水平时间则明显延长;血清甘胆酸水平下降;有低蛋白血症和贫血现象。反映机体消化、吸收和代谢的功能欠佳，尤其是蛋白质合成代谢的不足。高墀岩(1980)报道，从测定衡量甲状腺功能指标的血清蛋白结合碘，探讨脾虚患者的组织代谢，发现各脾虚组蛋白结合碘均比对照组显著降低，显示脾虚患者物质代谢水平低下。邱保国(1981)报道，广州部队总医院曾测得109例基础代谢率低于正常者中，90%以上为脾虚病人。邱保国等(1982)综述中介绍青海省中医院曾测脾虚患者的蛋白结合碘也较正常组明显降低，且基础代谢率负值者占70%。由上述可以看出，食物的消化、吸收的诸多环节与中医''脾主运化水谷〃的论述是相符的。《素问■经脉别论篇》说：''饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱〃。这里所说''游溢精气〃，可能是食物在消化道内分解成葡萄糖、氨基酸、脂肪酸的甘油等低分子易吸收物质和被吸收过程。''脾气散精〃可能是被消化吸收的各种营养物质的输布的过程，亦即通过肠粘膜上皮细胞进入血液和淋巴液的过程。各种营养物质进入血液和淋巴液后，一部分经右心进入肺，一部糖、脂肪和氨基酸等被分解氧化放能后，形成CO2和水，CO2和部分水上归于肺，被呼出体外。这二方面可能就是''上归于肺〃的过程。多余的水和代谢产物经肾泌尿作用''下输膀胱〃以尿液形成排出体外，以维持机体内环境理化因子和酸碱度的恒定状态，保证细胞正常生命活动的进行。''脾胃〃运化功能正常，则脏腑、经络、四肢百骸至筋肉皮毛，都能得到充分的营养，进行正常的生理活动，以保持机体的健康。气血生化的物质基础是''脾胃〃升降运化产生的水谷精微。因而，气血生化是运化功能的延伸。《灵枢■决气篇》''谷入气满……中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。〃《灵枢■营卫生会篇》''人受气于谷。谷入于胃，以传于肺〃，五脏六腑皆以受气。其清者为营，浊者为卫;营在脉中，卫在脉外，营周不休，如环无端。〃消化吸收营养及代谢障碍，会产生气血生化不足。''卫气〃有抵御病邪侵袭，卫护机体健康的作用。《灵枢■本脏篇》''卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。〃《类经■身形候藏府》，''卫者，藏府之护卫也〃。、、卫气〃产生于由、、脾胃〃运化而成的水谷精微，无丰富的水谷精微，也就无充足的''卫气〃。''卫气〃类似于现代医学的免疫物质。''脾胃〃与免疫系统的关系，也就是营养代谢与免疫系统的关系。免疫系统不归属于''脾胃〃系统，而是容易受到''脾胃〃运化功能影响的系统。营养不良则能加重原发性免疫缺陷病的病情。''脾胃〃系统本身亦具有重要的免疫功能。《金匮要略》中提出''四季脾旺不受邪〃。《脾胃论。脾胃胜衰论》说：''百病皆由脾胃衰而生也。〃正反映了这一点。胃肠道经常接触抗原性物质，如微生物、食饵性抗原等。在肠粘膜因感染而受损伤的情况下，抗原便可穿过机械屏障，但并不能因此而长驱直入，因为在胃肠壁内存在的淋巴样组织，在抗原刺激下可产生局部免疫反应（肠道免疫的第一道防线），以中和抗原物质。此外，即使抗原穿过肠壁进入门脉毛细血管或淋巴管，在它们到达肝脏或肠系膜淋巴结后，还将受到进一步处理（肠道免疫的第二道防线）。因此，胃肠道（包括肝脏在内）不仅具有消化、吸收和内分泌功能，而且是全身免疫系统的一个重要部分，具有重要的免疫功能。''脾虚证〃患者的免疫功能偏低，表现为：（1）外周淋巴细胞计数，BHA皮试，总E玫瑰花环形成率及活性E玫瑰花形成细胞比率均偏低;（2）免疫球蛋白IgG、IgM偏低;（3）淋巴细胞电泳率，NK细胞杀伤和结合活性均明显低于正常人，经''健脾补肾〃治疗后有显著提高；（4）细胞免疫功能的减退，与消化不良，贫血和低蛋白血症呈正相关；（5）在实验小鼠身上模拟贫血和低蛋白营养不良症，然后摘取其主要免疫器官，如胸腺和脾脏，观察其形态和组织结构，发现T细胞系统受营养因素的影响最显著，而B细胞系统所受的影响相对要轻一些。众所周知，胰腺的外分泌和内分泌活动受体内许多因素的调节或影响。特别是神经——体液因素的调节更为明显。神经系统的高级中枢一大脑皮质对整个消化系统（消化管和消化腺）的活动起着主导调节作用;植物神经一交感神经和付交感神经则直接支配消化管和消化腺的活动。如迷走神经(属付交感神经)兴奋，弓I起胃肠道蠕动增强，胃液、胰液、肠液和胆汁的分泌增加;交感神经兴奋时，作用则相反。当人处于紧张思虑状态时，交感神经兴奋性增强，胃、肠运动减弱，消化腺和肝胆汁的分泌减少，影响了食物的摄取、消化和吸收过程。中医所说：''思伤脾〃是有科学道理的。另一方面，食物进入胃肠道中，由于食物的物理性状和化学成分的不同，直接影响消化道内分泌细胞的分泌功能，产生胰泌素，胆囊收缩一促胰酶素、胃动素、抑胃肽，舒血管肽等十几种激素。这些胃肠道激素作用是综合性的，它们的靶器官计有胃肠肌，胆囊、胃腺、肠腺、胰腺等。如胰泌素、胃泌素、胆囊收缩一促胰酶素、抑胃肽等都能促进胰液的分泌和胰岛素的分泌。此外，胃泌素可使胰腺外分泌腺细胞增生、胆囊收缩一促胰酶素可使胰腺腺细胞内DNA，RNA和蛋白质合成增强。''脾虚证〃患者的神经——体液调节系统亦有其功能紊乱的表现。表现为：植物性神经系统：''脾虚证〃患者经临床植物性神经功能检查(如卧立、立卧试验、冷压试验、眼心试验等)发现其功能紊乱，应激反应迟钝。通常表现为交感神经兴奋性偏低，副交感神经兴奋性偏亢：(1)唾液淀粉酶活性在酸刺激前增高，酸刺激后下降；(2)皮肤电位安静时或受冷刺激时，均明显低于正常人；(3)尿中VMA含量明显低于正常人，其含量与皮肤电活动呈平行关系；(4)多巴胺B羟化酶活性亦较低;(5)乙酰胆碱脂酶，5-羟色胺和组织胺水平偏高;(6)血浆cAmP水平偏低；(7)大脑皮质体感性诱发电位有一系列改变，呈广泛性功能减弱；(8)胃电波幅小，胃张力低，肠道排空快。内分泌系统：''脾虚证〃患者内分泌激素被检测的结果，总的变化是：(1)血T3、T4浓度和基础代谢率偏低；(2)24小时尿17-KS，17—OHCS排出量减少;(3)血清胃泌素水平偏低。''脾主运化〃的第二方面是''运化水湿〃，即与体内水液代谢和代谢产物的转化或排泄有密切关系。可从以下几方面分析：一、消化道内水液的来源和去路：每天进入消化道的水约8升之多。其中绝大部分是来自体内消化腺的分泌物(唾液、胃液、胰液、胆汁、肠液等)，计有6升左右。每天随饮食摄入的水约1.5升左右。消化道中水液绝大部分被吸收入体内，而大便排出的只有0.15升。因此可看出，消化道的水液主要来自体内而又重吸收入体内，这对体内水液的运转或代谢的影响是很大的。很显然，如果消化道内水液的生成或吸收发生障碍或紊乱，必然导致体内水液代谢的异常。二、 水液与营养物质的吸收、转运和利用的关系：消化道中食物的机械消化和化学消化都必须水参加才能完成。一方面，水有利于食物的混合，碎解和移动，另一方面水又是各种消化酶催化各种化学反应的必须环境。各种营养物质和无机盐等在由小肠上皮吸收时，必须水作为溶剂，一起被吸收到体内。因此，如果食物消化或吸收障碍，大量的水营养物质和无机盐等由大便排出，出现腹泻症状。《素问■脏气法时论篇》说：''脾病者……，则腹满肠鸣，殖泄食不化……〃，是有科学道理的。三、 组织液的生成和渗透压的维持。组织液是细胞与其周围环境进行物质交换的重要媒介，也是保证细胞生命活动正常进行必要环境。组织液的生成来源，一部分来自由消化道吸收的水液，一部分来自细胞内营养物质生物氧化中产生的水分。组织液渗透压的正常是保证细胞正常新陈代谢和生命活动的重要条件。正常渗透压的维持主要依赖无机盐类（品体渗透压）和蛋白质（胶体渗透压）。无论是无机盐，还是蛋白质，都与''脾主运化〃的功能直接相关。如果消化道中食物消化和营养物质、无机盐的吸收异常，不但影响组织液中水分更新而且也引起渗透压的改变。临床上常见的各种水肿的共同的病理生理基础是组织液中水分过多。在中医术语上称''水湿内停〃。《素问■至真要大论篇》说：''诸湿肿满，皆属于脾〃，说明''脾〃与''湿〃的关系。由上可看出：脾主运化的两个方面，即运化水谷精微和运化水湿，是不可分割的统一的生理生化过程。4.2.2'脾主肌肉和四肢〃的理论分析《素问■痿论篇》说：''脾主身之肌肉〃。《素问集注■五脏生成篇》注解脾说：'主运化水谷之精，以生养肌肉，故合肉〃。《素问■平人气象论篇》说：''脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也〃。这些都说明''脾〃与肌肉有密切关系。中医所说：''肌肉〃应包括躯体的骨骼肌，内脏的平滑肌和皮下脂肪等。''脾主身之肌肉〃应理解为中医''脾〃与上述组织的组成成分的更新，肌肉活动的能量来源（脾藏肌肉之气）和肌紧张力的维持等几方面的联系。这几个方面又都直接与''脾主运化〃（即胰腺的外、内分泌功能等）作用有关系。首先来分析骨骼肌的问题。骨骼肌含水分约75%，固体物约25%。固体物中蛋白质占80%，其余为糖类，脂类和不含氮的有机化合物和无机盐等。骨骼肌所含蛋白主要有四种：即肌球蛋白、肌动蛋白、肌钙蛋白和原肌球蛋白。它们是肌肉舒缩活动的物质基础;肌肉中的糖类是肌肉活动的主要能源物质；不含氮物质中的三磷酸腺苷（ATP）、肌酸、磷酸肌酸是肌肉活动的直接能量来源;无机盐中的Ca++、Mg++、Na+等都直接或间接参加或影响肌肉的舒缩运动功能。肌肉收缩活动的完成必须具备以下几个主要条件：一、 起动因素：包括神经冲动的到达和传递，神经一肌接头（运动终板）结构和功能的正常。二、 能量的生成和供应：肌肉收缩的能量来源主要是肌糖元和ATP的分解、激活和不断补充。三、 Ca++的存在：Ca++是调节肌球蛋白和肌动蛋白相互作用，弓I起肌丝滑动的决定因素。Na+影响Ca++的运转，Mg++影响ATP酶的活性。以上几个环节是相互联系，相互影响的，如果其中一个环节发生障碍，则导致肌肉收缩活动和肌张力的失常。大家都知道，胰腺的外分泌和内分泌功能为主的对食物消化、营养物质及无机盐的吸收和体内物质代谢等过程的作用，都与肌肉活动的上述三个主要环节有密切关系。首先，肌纤维中四种主要蛋白质的生成和更新依靠血中氨基酸来保证。血液中氨基酸是以胰腺外分泌为主的对消化道中蛋白质的消化吸收而来，同时胰岛乙细胞产生的胰岛素可促进氨基酸进入细胞，加强细胞内蛋白质的合成。其次，神经——肌接头部位的神经递质一乙酰胆硷的生长是在胆硷乙酰转移酶催化下由胆硷和乙酰基合成。胆硷需要甘氨酸，丝氨酸，蛋氨酸等参与下合成。糖的有氧氧化可提供乙酰基。显然，乙酰胆硷合成的几种氨基酸和酶蛋白合成的氨基酸，提供乙酰基所氧化的糖类都是依赖血液来供应。血液中氨基酸和糖类的含量又与胰腺的外分泌和内分泌活动有直接关系。第三、肌肉活动的能源物质主要是肌糖元，而肌糖元是直接摄取血液中葡萄糖来合成。胰腺的内、外分泌功能与糖的吸收和在体内的代谢有不可分割的内在联系。《素问、六节脏象论篇》说：''脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿〃。可能是指由于食物的消化、吸收和物质代谢的异常，影响了乙酰胆硷的生成、更新和作用，使神经一肌肉接头处正常神经冲动传递障碍;也可能是由于影响了肌细胞本身的物质代谢和能量代谢过程，导致肌肉运动功能失常，继发肌肉消瘦和萎缩。中医的''脾主肌肉〃还应包括内脏平滑肌的生理功能。内脏平滑肌在组成成分和结构上基本上与骨骼肌相似，但在功能上除受神经一体液调节外，还具有自主节律性活动。内脏平滑肌张力降低和运动减少，中医归于''脾气虚〃。如常见的胃下垂，脱肛，子宫脱垂，肾下垂等症状，中医称为''中气下陷〃。由于胃肠消化，吸收功能障碍，体内营养物质及无机盐的补充来源不足，影响了内脏平滑肌内物质更新和能源供应，或影响神经一肌肉接头外化学递质的生成和更新，发生平滑肌紧张力降低，运动减弱。如果上述分析是正确的话，那么中医所说''脾主四肢〃就容易理解了。有人统计，骨骼肌占全身体重的40%，而骨骼肌的80%分布在四肢。四肢活动的动力是由骨骼肌的舒缩功能承担。上面已经提到，骨骼肌的组成成分及其成分的更新，运动能源的供应、神经一肌肉接头处神经递质的生成等都依靠食物的消化、吸收来维持。因此，四肢运动力的强弱与''脾主运化〃的功能就有直接的重要关系了。《灵枢.本神篇》说：''脾气虚，则四肢不用，五脏不安〃。李东垣《脾胃论》指出：、'形体劳役则脾病、脾病怠惰嗜卧，四肢不收......〃。〃说明''脾气虚〃和''脾病〃都可使四肢运动无力。根据中医''脾气充，而后肌肉长〃的理论，采用''健脾益气〃的治疗原则，则可收到良好疗效。总结以上讨论，可以得出结论说：中医所说：''脾主肌肉和四肢〃，实际上是以胰腺外分泌和内分泌为主的对食物消化，营养物质吸收、输布和代谢等过程的影响，作用于骨骼肌、内脏平滑肌活动的外在表现。4.2.3''脾统血〃的理论分析：''脾统血〃功能指的是，''脾胃〃通过其运化功能，从食物中摄取水谷精微，化生气血及推动气血运行的物质和能量，气血并行，则血液循行于经脉之内而不外溢。从现代医学的基础理论来分析，中医所说''脾统血〃的脾，主要是指现代解剖学上的脾脏有关功能，另外也涉及到消化器官对造血、凝血原料的消化及吸收功能。现代解剖学上的脾脏是位于血液循环的通路上，对血液的生成、破坏、过滤、凝固以及外周血循环量的调节都有直接关系。脾脏在组织结构上，外面包绕有较坚固而有弹性的被膜，内、部由红髓和白髓两部分组成。其中红髓占绝大部分，红髓主要由大量的血窦和网状组织以及各种血细胞组成。血窦是容纳、过滤血液和破坏衰老红细胞的重要场所。白髓是以淋巴细胞和网状组织为主要成分的组织，是淋巴细胞繁殖的场所。由脾的结构和功能看，说它有''统血〃作用是颇有道理的。现代医学研究证明，脾脏与血液的生理活动有多方面的关系，现分述如下：一、 造血作用：脾是人体内重要造血器官之一。在胚胎发育的第2〜4个月阶段，脾是主要造血器官，产生红细胞、白细胞及血小板。在成人体内，脾仍是淋巴细胞和单核细胞的生成地点之一。同时，脾还直接参与铁的代谢，提供血红蛋白合成的原料。二、 破血作用：脾是体内衰老和异常红细胞遭受破坏的重要场所。脾对衰老和异常红细胞的''识别〃能力较强，当衰老和异常红细胞由血循环进入脾血窦时，被阻留在血窦内，由于窦内缺氧，PH较低和葡萄糖缺乏，抑制红细胞的能量代谢，改变红细胞的通透性，K+丢失过多，水分溢出，细胞变形，脆性增加，容易破碎。在临床上见到的脾机能亢进时，红细胞破坏过多，同时伴有白细胞和血小板的破坏过多，导致血液各种血细胞都减少。出现贫血、抗病力降低、血凝不良等现象。当由于血小板过度减少而发生凝血障碍，出现各种出血症状，如紫瘢、鼻衄、齿出血、便血，月经过多等，中医称为''脾不统血〃。尽管血凝机制是个复杂的生理生化过程，有十几种因子参加，但各种凝血障碍中都伴有血小板数量减少或质量低劣或生理活性失常等。三、 贮血作用：在正常人体内，脾的贮血量较小，大约几十毫升。但当脾肿大时，脾内血窦开放充血，则贮血量较大，甚至可达全身血量的20%。此时，脾对外周血循环量的调节就有重要意义了。四、 滤血作用：脾内的网状内皮细胞和单核细胞具有强大的吞噬功能，经常清除血流中的异物、病菌以及特异性细胞（如癌细胞、异体细胞、异常血细胞等）。籍以保持血液的相对纯洁，同时也使机体免受更广泛的毒害。五、 抑血作用：据研究证明，脾可产生某些体液因子（性质尚不清楚），可抑制骨髓中造血细胞的成熟和血细胞的释放过程。脾机能亢进时，出现的血细胞减少现象与脾的抑血作用也有密切关系。但