第一次第四胸部正常解剖与基本病变专项课件

第一次第四胸部正常解剖与基本病变优选第一次第四胸部正常解剖与基本病变本章重点熟悉胸部CT检查方法；掌握胸部CT解剖；了解胸部的微细结构（应用解剖）学习难点肺门的CT表现纵隔脂肪间隙第一节胸部CT检查技术肺有良好的天然对比，故临床运用常规X线检查仍然是胸部疾病诊断重要的、基本的手段，但其分辨率较低（密度分辨率），前后组织结构互相重叠，使某些部位病变难于显示，而这恰好是CT的优点所在。

胸部CT检查技术（1）胸部CT检查技术（2）因CT有极高的密度分辨率（是普通胸片的10倍）及横断成像、影像无重叠的优点，使CT在胸部疾病诊断上的运用日益广泛，特别是高分辨率CT（HRCT）技术的发展和应用，使CT更能清晰地显示肺组织结构的细节，提高了CT对肺弥漫性病变及某些灶性病变的诊断和鉴别诊断的价值。胸部CT检查技术（3）胸部CT的适应证：①常规X线发现病变需进一步定性或定位者；②常规X线阴性而临床高度怀疑胸部病变者；③选择活检部位，导向穿刺活检及某些介入治疗。胸部CT检查技术（4）胸部CT扫描时须注意几点：①复习胸片及其它临床资料；②按一定的扫描常规扫描；③认真观察每一扫描层，必要时进行调整；④复习全部CT图像后让患者离开。胸部CT检查技术（5）常规CT扫描技术高分辨率CT扫描技术（HRCT）胸部CT检查技术（6）常规CT扫描技术一、层厚发现病灶的大小取决于病灶与周围组织的密度差。从理论上看，10mm层厚可发现肺内2mm，纵隔3mm大小的软组织密度灶，但病灶大小的发现与窗宽和窗位有直接的关系，故常规层厚是10mm，另根据情况不同加扫薄层。胸部CT检查技术（7）常规CT扫描技术二、层距常规使用10mm层厚\层距连续扫描，即间隔为0，理论上可包括全部胸部组织结构，不宜使用长层距（可遗漏10mm以下的小病灶）。胸部CT检查技术（8）常规CT扫描技术三、扫描体位仰卧位、双臂上举、减少胸部阴影四、扫描范围常规扫描范围应包括肺尖到肺底胸部CT检查技术（9）常规CT扫描技术五、扫描时间及病人的呼吸控制1、扫描时屏住呼吸。2、注意每次屏住呼吸的深度一致。常规屏气法是深吸气末屏气，使肺组织处于最大容量，减少血管的聚集和坠积效应，同时相对延长屏气时间。胸部CT检查技术（10）常规CT扫描技术六、重建算法大多采用软组织重建算法，亦称标准重建算法，其特点是影像边缘光滑，对比较好，噪声小，但相对空间分辩率低。有些作者建议用骨重建算法目前胸部扫描湖南省放射诊断质量控制中心要求：肺窗—骨重建算法，纵膈窗—软组织重建算法。胸部CT检查技术（11）常规CT扫描技术七、造影剂增强和动态扫描增强扫描的适应证：①缺少脂肪患者；②纵隔肿块或淋巴结难与大血管区分；③复杂的大血管畸形或病变；④肿块合并肺不张时显示肿块的大小、范围。造影剂增强方式：团注法及静脉快速滴注法，团注（Bolusinjection）应用较多。动态扫描较少采用，常用多层连续扫描

胸部CT检查技术（12）常规CT扫描技术八、照像条件选择两套条件，即肺窗和纵隔窗九、伪影胸部CT检查技术（13）高分辨率CT扫描技术（HRCT）HRCT的适应证：①明显呼吸道症状而胸片正常者，特别是肺功能检查异常的病人；②弥漫性肺疾病的诊断和鉴别诊断；③估计间质性疾病的活动性有助于选择活检部位、治疗后疗效观察；④对结节性病变更好显示其形态等特征。目前要求肺部孤立性结节需常规采用动态增强扫描+高分辨率扫描。CT检查：常规扫描与高分辨扫描多层螺旋CT气管、支气管树三维重建MSCT气管支气管SSD、CPR重建第二节胸部CT解剖胸部CT解剖（1）㈠胸壁

1.软组织：包括胸壁肌、女性乳房、肌间脂肪层；腋窝内充满脂肪，内含血管、小淋巴结

2.骨骼：可见锁骨、胸骨柄、胸骨体、胸椎、多根肋骨的断面影；第1肋软骨钙化可向下突入肺内螺旋CT容积扫描3D重建可立体显示胸部骨骼胸部CT解剖（2）㈡气管与支气管气管：圆、椭圆、马蹄、倒梨形，儿童呈圆形；气管右后壁厚度不应>4mm主支气管：右侧较左侧短粗，椭圆形，中间为隆突支气管：与层面平行者呈轨道状，垂直走行者呈管状，倾斜走行者呈卵圆形正常胸部CT所见(肺窗)1.右上叶尖后段支气管2.左上叶尖后段支气管3.右上叶前段支气管４.右上叶后段支气管5.左上叶尖后段支气管6.中间段支气管7.左舌叶支气管8.右中叶支气管9.右下叶支气管10.左下叶支气管11.左下叶背段支气管1.气管位置，形态大小上纵隔气管呈椭圆形后壁扁平略内凹；成年人气管横径为10-27mm

2.支气管

右主支气管短而粗，左主支气管细而长。段支气管是确定肺段及亚段的主要依据。

CT表现：呈环形（横断面）、管状（纵断面）或卵圆形（斜断面）低密度影常规CT层厚可显示肺叶和肺段支气管，薄层扫描可显示亚段支气管，

HRCT可显示肺小叶终末细支气管胸部CT解剖（3）㈢肺段和肺小叶肺段：肺段动脉、支气管位于肺段中心，肺段静脉位于肺段间支气管血管束：支气管、肺动脉及周围结缔组织肺血坠积效应：肺下垂部位纹理增粗、边缘模糊正常肺段

（图）正常肺段

（图）胸部CT解剖（4）㈢肺段和肺小叶肺小叶（pulmonarylobule），又称次级肺小叶（肺周边完整，中央不完整）小叶核心：小叶肺动脉、细支气管（1mm）（血管0.3~0.5以上显示）小叶间隔：结缔组织间隔，内含小静脉、淋巴管，正常约0.1mm(HRCT垂直显示，平行不能显示)

小叶实质：（几~十几个腺泡）呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊以及肺泡等含气间隙TheSecondaryPulmonaryLobule肺小叶（直径1-2.5CM）小叶支气管、终末细支气管肺动脉pulmonaryartery

小叶间隔interlobularsepta

肺静脉pulmonaryvein

腺泡pulmonaryacini

次级肺小叶（示意图）次级肺小叶（示意图）胸部CT解剖（5）㈣肺门右肺门上部：右上肺动脉居右上叶支气管前方，下肺动脉居中间支气管前、外侧右肺门下部：下肺动脉居中、下叶支气管外侧，上、下肺静脉干分别居中叶支气管、基底段支气管内侧

胸部CT解剖（6）㈣肺门左肺门：左肺动脉弓、下肺动脉分别居上叶支气管外、后；上肺静脉干居左上叶支气管前方,下肺静脉干居基底段支气管内侧,正常时两侧肺门区可有小淋巴结

段支气管（示意图）上肺门（图）上肺门（图）下肺门（图）下肺门（图）胸部CT解剖（7）为观察纵膈结构选用纵隔窗观察：选择6个基本的纵膈层面1．纵膈胸腔入口平面：6血管平面2．胸骨柄平面：5血管平面3．主动脉弓平面：主动脉弓、上腔静脉4．主动脉窗平面：升降主动脉、上腔静脉、奇静脉弓5．气管分叉平面（肺动脉干平面）：气管分叉、肺动脉干、左右肺动脉、食管奇静脉隐窝6．左心房平面：胸部CT解剖（8）㈤纵隔心脏：心腔密度同心肌，心膈角区常见心包外脂肪垫，心包呈线状致密影（CT可大致区分心脏的各房室，但不能区分心腔内血液和心壁）。胸腺：位于上纵隔血管前间隙，略呈三角形，分左右两叶，随年龄增长胸腺萎缩、密度减低，60岁以后几乎被脂肪组织替代胸部CT解剖（9）㈤纵隔纵膈淋巴结：前纵隔淋巴结较多，气管旁较少，心包旁最少。隆突下淋巴结较大，下气管右旁淋巴结次之，上气管旁淋巴结最小。正常：直径＜10mm

临界性：直径11~14mm

病理性：直径≥15mm

恶性或转移性：直径≥20mm胸部CT解剖（10）㈤纵隔纵隔脂肪间隙(1)胸骨后间隙(2)血管前间隙(3)气管前间隙(4)主肺动脉窗、心包上隐窝(5)隆突下间隙(6)膈脚后间隙正常胸部CT所见(纵隔窗)1.胸腺2.上腔静脉3.主动脉弓4.升主动脉5.上腔静脉6.右肺动脉7.主肺动脉8.左肺动脉9.降主动脉10.升主动脉11.左心房12.降主动脉13.右心房14.左心房15.右心室16.左心室17.肺静脉①胸骨后间隙②血管前间隙③气管前间隙胸部CT解剖（11）㈥胸膜常规CT：斜裂呈带状乏血管区；水平裂呈类圆形乏血管区HRCT：叶裂呈线状致密影，下肺韧带呈线状、三角状影㈦横膈光滑或轻微波浪状线影

叶间胸膜

（图）

奇静脉裂（图）第三节异常影像学表现学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：⒈掌握肺部和纵隔基本病变的CT表现及其与病理改变的关系⒉熟悉肺部和纵隔基本病变的CT显示能力和限度⒊了解肺部基本病变的概念和形成原因学习难点本节学习中的难点：1.肺不张CT表现2.肺、纵隔良恶性肿块的影像学表现3.肺间质病变的CT表现异常CT表现（1）㈠气管、主支气管病变腔内肿瘤：结节、息肉、扁丘状；恶性可不光滑、宽基底、局限壁增厚、合并腔外肿块狭窄和梗阻：局限、广泛管腔增宽：先天性巨气管支气管症钙化：复发性多软骨炎、淀粉样变性等异常CT表现（2）㈡肺部病变1.肺泡充实性病变实变：气腔被病理成分占据，密度高于血管，可见支气管气像磨玻璃密度：部分气腔被病理成分占据，密度增高但仍可见血管纹理弥漫性肺泡病变（pulmonarydiffusealveolardisease）见于炎症、肺水肿、休克肺、肺泡蛋白沉着症等肺实变（图）CT：支气管气像CT：支气管气像渗出与实变肺泡蛋白沉积症异常CT表现（3）㈡肺部病变

2.增殖性病变：结节、肿块或大片状

3.纤维化：索条、斑片、肿块、段或叶阴影

4.钙化：局限性、弥漫性异常CT表现（4）2、增殖性病变（proliferation）：以纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主的肺慢性炎症病变；结核、矽肺结节为增生的炎性肉芽肿；炎性假瘤是一种增生性炎变。以上都是增殖性改变。影像表现：斑点状、结节状、肿块状肺段或肺叶阴影，密度高，边缘清楚，多病灶聚集在一起时也不互相融合，动态变化慢，部分可缓慢增大。增殖-肺慢性炎性病变（见于：矽肺、结核-炎性肉芽肿、炎性假瘤-增生性炎变）肺粟粒型肺结核-增生的炎性肉芽肿3、肺纤维化（fibrosis）增殖性病变中纤维成分代替细胞占主要成分时，称为肺纤维化。限局性纤维化常常是慢性肺炎及肺结核的愈合后果。

纤维化与肺纹理的鉴别：纤维化：走向不定、大小不一，边缘不规则肺纹理：由肺门走向肺野、由粗变细、边缘规则

弥漫性纤维化原因各异。见于间质性肺炎、尘肺、特发性间质纤维化及结缔组织病等。异常CT表现（5）纤维性病变肺间质纤维化纤维性病变（图）4、钙化（calcification）变质性病变：一般发生在退行性变或坏死组织内，钙化可为病变愈合的一种表现，如结核、淋巴结结核；肺肿瘤：错构瘤钙化较常见，呈爆米花样，有定性价值。肺癌的钙化少见，且无特异性，一般见于肺癌生长过程中将钙化的肉芽肿包埋，见于瘢痕癌；肿瘤坏死后出现营养不良性钙化；肿瘤分泌钙质等。肺内以钙化表现为主的病变常见于肺泡微石症、原发性甲旁亢、维D中毒以及骨肉瘤肺转移等。异常CT表现（6）肺癌钙化-缺乏特异性异常CT表现（7）㈡肺部病变5.肿块⑴边缘：光滑、分叶、毛刺、血管集聚征⑵内部结构：脂肪密度、水样密度、钙化、空泡征⑶邻近结构的改变：卫星灶、厚壁引流支气管、周围片状影、胸膜凹陷征⑷强化：无、轻度、明显强化；均匀或不均匀强化；边缘或环形强化

肺结核球：治疗前后对比肺癌

肺癌异常CT表现（8）㈡肺部病变6.空洞和空腔⑴空洞部位、大小及数目。洞壁：薄壁、厚壁、偏心、分叶、壁结节内部：气液平、球状物、空气半月征周围：索条、卫星灶、支气管管壁增厚、支气管狭窄、阻塞性炎症⑵空腔：壁厚一般<1mm，均匀、光滑，可有液平异常CT表现（9）1、虫蚀样空洞（无壁空洞）：见于干酪性肺炎。表现为肺内大片实变阴影，内有多发小透光区，形状不规则，内壁不光滑，呈虫蚀状。2、薄壁空洞：洞壁在2~3mm之下，多见于肺结核。表现为圆形、椭圆形、或不规则形状的环形，洞壁内外光滑清楚，一般洞内无液气平面，周围很少实变影。3、厚壁空洞：>3mm,见于肺脓肿、结核和肺癌。结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。肺脓肿：外缘模糊片状影，壁内略不整且模糊，洞内多有液气平面。周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶性肿瘤特征。空洞（图）左上叶下舌段肺癌—空洞左上叶下舌段肺癌—空洞空腔异常CT表现（10）㈡肺部病变7.肺不张（atelectasis）上叶不张：与前胸壁、纵隔相贴的三角形致密影下叶不张：与后胸壁、脊柱旁相贴的三角形致密影中叶不张：尖端指向胸壁、底与右心缘相贴的三角形致密影右中叶不张（图）右肺中叶不张左肺上叶不张，CT增强扫描显示不张的肺组织可见强化左肺中央型肺癌并左肺上叶不张左肺上叶舌段不张左上叶中央型肺癌

--上叶不张异常CT表现（11）㈡肺部病变8.肺气肿（emphysema）小叶中心型：小叶中心小圆形低密度区全小叶型：广泛密度减低，肺血管稀疏变细间隔旁型：胸膜下局限性低密度区瘢痕型：纤维化、瘢痕病变周围异常扩张的含气间隙肺大泡：较大的含气空腔小叶中心型肺气肿（图）全小叶型肺气肿（图）异常CT表现（12）㈡肺部病变9.多发性小结节和粟粒性病变（multinodularandmilitarydisease）直径<1cm为小结节，<3～5mm为粟粒(1)血源性结节：随机分布(2)淋巴管周围结节：沿胸膜、支气管血管束、小叶间隔分布(3)小叶中心结节：小叶中心区分布(4)小气道结节：“树芽征”“treeinbud”

癌性淋巴管炎（图）小叶间隔增厚（↑）腺泡结节状影

病理：多为肉芽肿、肿瘤、血管炎或渗出、出血、水肿等。

表