革兰氏阳性球菌感染现状与治疗课件

革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院呼吸内科刘书盈革兰阳性球菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等链球菌：化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳肠球菌：屎肠球菌、粪肠球菌、鹑鸡、铅黄革兰氏阳性球菌种类革兰氏阳性球菌感染的变迁抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表的为主要致病菌。青霉素的问世得以解决。第一次变迁：上世纪年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。耐药监测网革兰阳性菌菌种分布细菌株数％金葡菌肠球菌属（粪肠球菌：％；屎肠球菌：％）凝固酶阴性葡萄球菌（血液、脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌溶血性链球菌草绿色链球菌（血液及无菌体液）其他合计年监测网各医院金葡菌菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌株数总株数（）株数总株数（）华山医院

北京医院

瑞金医院

上海儿科医院

协和医院

上海儿童医院

同济医院

重庆医大一附院浙医一附院

甘肃省人民医院

广州一附院

新疆医大一附院

总计()两家儿童医院检出率低年监测网各医院凝固酶()葡萄球菌菌株检出率医院凝固酶阴性葡萄球菌医院凝固酶阴性葡萄球菌株数总株数（）株数总株数（）华山医院北京医院瑞金医院上海儿科医院协和医院上海儿童医院同济医院重庆医大一附院浙医一附院甘肃省人民医院广州一附院新疆医大一附院总计()(株)与(株)的耐药率（）的耐药率>仍有％，％菌株对、磷霉素敏感对β内酰胺类、氟喹诺酮类、、利福平、磷霉素的耐药率<％无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株(株)和(株)的耐药率（）耐药率<,但对耐药率>，但仍有约％、％菌株对利福平、磷霉素敏感。的耐药率>无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株年家医院粪肠球菌(株)和屎肠球菌(株)

的耐药率（）耐药率：屎肠球菌>粪肠球菌粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株年家医院株β溶血性链球菌的耐药率（）抗菌药物（）（）（）（）（）草链*（）青霉素红霉素克林霉素头孢呋辛头孢丙烯头孢噻肟头孢曲松万古霉素利奈唑胺左氧对青霉素仍极敏感；对红霉素、克林霉素耐药率高；③对第三代头孢有部分耐药株，④群、群及草绿色链球菌对氟喹诺酮类有少数耐药株；⑤无万古霉素、利奈唑胺耐药株。*：分离自血液和脑脊液菌株年至年我院病原菌分布变化病原菌种类年度年度年度年度分离株数所占比例分离株数所占比例分离株数所占比例分离株数所占比例铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌粪肠球菌嗜麦芽窄食单胞菌热带念珠菌光滑念珠菌

屎肠球菌表皮葡萄球菌奇异变形杆菌曲霉菌

克柔念珠菌

粘质沙雷菌济南军区总医院资料年度年度年度年度年铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌白色念珠菌鲍曼不动大肠埃希菌大肠埃希菌肠球菌嗜麦芽金葡菌金葡菌金葡菌嗜麦芽阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌热带念珠菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌热带念珠菌嗜麦芽嗜麦芽光滑念珠菌洛菲不动杆菌肠球菌肠球菌肠球菌嗜麦芽粘质沙雷菌金萄菌热带念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌奇异变形杆菌醋酸钙不动奇异变形杆菌曲霉菌年至今呼吸系统标本病原菌分布变化

（按首次分离统计）济南军区总医院资料脓液，分泌物分离病原菌菌种分布

（按首次分离统计）年度年度年度年度年大肠埃希菌大肠埃希菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌粪肠球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌表皮葡萄球菌粪肠球菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌粪肠球菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌粪肠球菌屎肠球菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌表皮葡萄球菌其他

济南军区总医院资料血培养分离病原菌菌种分布

（按首次分离统计）年度年度年度年度年表皮葡萄球菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌鲍曼不动杆菌色金黄色葡萄球菌白色念珠菌金黄色葡萄球菌其他

济南军区总医院资料年度年度年度年度年大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌白色念珠菌铜绿假单胞白色念珠菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌热带念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌阴沟肠杆菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌光滑念珠菌金葡菌年至今中段尿标本病原菌分布变化

（按首次分离统计）济南军区总医院资料排序病区分离株数量患者数量痰等脓分泌物胸腹水尿关节液脑脊液神经外科

普外科

重症监护科

骨病科

骨创科

呼吸科

中医科

肿瘤科

保健四科

血液透析中心

血液科

其他

合计

我院金黄色葡萄球菌分离情况

（按首次分离统计）济南军区总医院资料年度葡萄球菌对常用抗生素的敏感率（）抗生素名称金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌年年年年年年年年万古霉素利奈唑胺（斯沃）

奎奴普丁达福普汀

夫西地酸*

复方新诺明

米诺环素

利福平*

头孢西丁苯唑西林

多西环素

左旋氧氟沙星

庆大霉素

克林霉素

红霉素

青霉素

年年临床分离的金葡菌对常有抗生素敏感性变迁济南军区总医院资料年年临床分离凝固酶阴性葡萄球菌对常有抗生素敏感性变迁济南军区总医院资料革兰阳性球菌耐药性增加耐药肺炎球菌（）耐红霉素肺炎球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）耐万古霉素肠球菌（）我院分离情况

（按首次分离统计）病区分离株数量患者数量痰等脓分泌物胸腹水尿血脑脊液神经外科

重症监护科

普外科

骨创科

呼吸科

干二科

血液科

烧伤科

血液透析中心

骨病科

其他

合计所占比例济南军区总医院资料耐甲氧西林葡萄球菌检出情况（按平均耐药率统计）

()济南军区总医院资料耐甲氧西林金葡菌（）成为严重的临床问题！！！细菌耐药的机制产酶

葡萄球菌的主要耐药类型耐药的机理低亲和力青霉素结合蛋白(或’)合成的基因是基因在菌株中，呈高度保守基因位于大约的巨大基因群中,可移动，以基因盒的方式从染色体向染色体转移，因此被称为()和Ⅳ，ⅤⅠ，Ⅱ，Ⅲβ易感人群健康人群（幼儿、青少年）囚犯男性同性恋者运动员贫困的密集人群感染者静脉吸毒者住院患者，健康人很少会被感染。年纪大、病情较重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管通到体内（如导尿管）的人革兰氏阳性球菌对糖肽类的耐药问题葡萄球菌肠球菌各国分离率国家发生率日本法国澳大利亚爱尔兰亚洲国美国底特律中国大陆中耐万古霉素的金葡菌（），其值为，年日本首次发现，绝大多数同时是高水平耐受万古霉素的金葡菌（），同时耐碳青霉烯类抗生素。其最小抑菌浓度（）全部≥，并含有基因。至年，确证的只有例，都集中在北美地区。与异质性（）：亲代细菌对万古霉素敏感（≤），而子代中含有少量亚群（≥）。其值为。应是的前体，是接受万古霉素长期治疗后逐渐产生的，随着这种持续存在的选择性压力，逐渐演变为。目前认为临床上和罕见，而可能更常见，尤其在治疗失败的血流感染和心内膜炎患者中，是目前国内临床微生物实验室检测的重点。这三类菌株在临床上不同程度地发生对糖肽类治疗效果减退，许多国外文献已建议多启用新一代抗革兰阳性菌药物，如利奈唑胺、替吉环素、达托霉素、头孢拜普、链阳霉素等治疗这类细菌感染。发生机制分子杂交实验显示，没有、、、和基因，因此并非获得了的耐药基因。细胞壁增厚是对糖肽类抗生素产生耐药的最重要机制。—阻塞现象；亲合陷阱肽聚糖链间交联减少其他：生长速度减慢；抵抗溶葡萄球酶的耐受性增加；青霉素结合蛋白改变；自溶活性下降.金葡菌对糖肽类的耐药性是细菌在抗生素选择性压力的不断作用下突变所致，该突变是一个涉及染色体上多个位点变化的渐进过程。之所以目前此类菌株尚少，是由于这种突变不稳定且必须在抗生素持续存在的条件下才能得以维持。的临床意义与对策目前分离的大多数出现于慢性腹膜炎、肾衰竭、血液透析、营养不良、白血病、心内膜炎、术后等免疫力低下者，尤其是老年人和幼儿。在检出前病人曾感染或反复感染，并接受了长期万古霉素治疗。是在万古霉素选择性压力下产生的，鉴于目前的广泛流行，且万古霉素是治疗感染最常用的抗生素之一，因此，不久的将来，感染将可能成为一种比较常见的难治性感染，进而成为一个全球性问题。提高认识，加强对的检测和研究，合理使用抗生素，杜绝产生的根源，每一位医务工作者都应作出不懈努力。,

,–.–我院临床分离对的值

量(耐药率)(中敏率)(敏感率)

.地区平均范围万古霉素

感染的危险因素当地检出率高有感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养近期使用抗生素（氟喹诺酮类氨基糖苷类头孢菌素类）

当地检出率高有感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚不健康的生活方式监狱军营免疫功能低下某些体育运动共享器械毛巾吸毒经验性治疗指证对下列感染患者要高度怀疑感染，可以考虑进行经验性治疗具有感染的危险因素对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染患者进行挽救性治疗所在医疗机构中的流行率高留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断结果所在医疗机构中多数血流感染由引起如果患者接受抗的经验治疗无效万古霉素（去甲万古霉素）作为首选药物。?替考拉宁对作用与万古霉素相似，但对部分作用不如万古霉素利奈唑胺链阳霉素类的（奎奴普丁达福普丁复合制剂）夫西地酸（褐霉素）作用强，但单用易产生耐药。多用于低度耐药的。()和感染的治疗

.;.

对万古霉素耐药的肠球菌表现型有三种型（耐万古霉素和替考拉宁）型（耐万古霉素）型（耐万古呈低度耐药、对替考拉宁敏感）的表现型与治疗主要抗耐药革兰氏阳性球菌药物替考拉宁1885抗菌谱比较致病菌利奈唑胺万古霉素替考拉宁屎肠球菌()屎肠球菌()()粪肠球菌()粪肠球菌()比较斯沃稳可信他格适化学名利奈唑胺万古霉素替考拉宁抗生素类别噁唑烷酮类糖肽类糖肽类唯一的噁唑烷酮类药物，年在美国上市唯一在美国获得批准使用的糖肽类没有批准，不宜为一线药物生产厂家辉瑞礼来安万特剂型针剂和片剂针剂针剂给药方式静脉口服两种剂型可相互替换使用(口服吸收率达)需静脉给药次日肌注疼痛口服制剂仅用于结肠炎(对其他感染类型无效)静脉或肌肉注射，次日斯沃说明书万古霉素说明书替考拉林说明书比较斯沃万古霉素替考拉宁作用机制抑制细菌起始蛋白质的合成药物抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成分子量组织穿透性组织穿透性强,可穿透血脑屏障组织穿透性差,如不能穿透血脑屏障组织穿透性差,如不能穿透血脑屏障半衰期针剂：小时片剂：小时小时小时抗菌谱全面覆盖＋菌＋菌（部分屎肠球菌菌株耐药＋菌（部分屎肠球菌菌株耐药斯沃说明书万古霉素说明书替考拉林说明书适应症与疗效比较分类斯沃万古霉素替考拉宁主要适应症院内获得性肺炎()敏感菌株引起严重危及生命的感染：对青霉素过敏或其它抗菌药治疗无效者金葡菌血症，肺炎，下呼吸道感染，骨感染，单纯性皮肤皮肤软组织感染严重革兰阳性球菌感染,,、关节骨感染，菌血症，心内膜炎，腹膜炎，矫形手术高危患者对不能接受青霉素头孢菌素治疗严重葡萄球菌感染者，或对其它抗菌药物耐药的葡萄球菌感染效果满意

社区获得性肺炎()及并发的菌血症皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染)耐万古霉素屎肠球菌感染(包括并发的菌血症)存在某些用药限制的心内膜炎临床疗效与万古霉素比较，斯沃用于感染有更大的优势疗效与万古霉素类似斯沃对引起的、及手术部位感染的疗效更佳接受斯沃治疗相关院内肺炎患者生存率更高对所致复杂性皮肤皮肤软组织感染的细菌清除率更高复杂性皮肤皮肤软组织感染患者平均住院时间和平均静脉给药时间更短药物的组织渗透性

（）

–––

–

(),.;.

(),.;.万古霉素和利奈唑胺起效时间的比较两组起效时间差异没有统计学意义反应蛋白下降的时间（天）退热时间（天）白细胞计数下降的时间（天）万古霉素（）治疗天利奈唑胺（）治疗天.利奈唑胺与万古霉素治疗效果比较()所有患者金葡菌肺炎肺炎()()()()().,...

:.

,,():

..–.,

,.;.万古霉素值与治疗成功率..一项自年月至年月，对例菌血症进行的回顾性分析研究结果显示≤≤µ，万古霉素的治疗菌血症成功率差别极为悬殊

.

.<()(),..

;–.安全性比较分类利奈唑胺万古霉素替考拉宁安全性警告注意事项最常见的不良事件为腹泻、头痛、恶心，的不良事件为轻至中度。用药过程中相关性血小板减少可能与疗程相关(通常疗程均超过周)。大多数患者在随访阶段血小板计数恢复至正常基础水平耳毒性对万古霉素过敏者需谨慎用药对高危患者需监测肾功能大剂量用药易导致血小板减少长期高血药浓度可引起肾毒性建议用药过程中定期监测血常规及肝肾功能伪膜性肠炎（类副作用）如出现下列情况需监测肾功能及听力长期用药肾功能不全的患者与肾毒性神经毒性药物合用或序贯使用用药过程中有发生骨髓抑制报道；停药