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文档简介

#e.非药物治疗措施（可多选）□减少吸烟量或戒烟□减少饮酒量或戒酒□减少膳食脂肪□饮食控制（控制总热量）□规律运动□控制体重血糖监测频率每天□次每周□□次接受管理程度□完全接受□勉强接受□不接受下次随访时间□口□□年□□月□□日下次随访的检查项目检测时间□口□□年□□月□□日三、糖尿病管理分级判断分级管理结果□常规管理□强化管理本次随访患者签名（或家属代签）：随访医生：随访日期：年月日

社区糖尿病患者转诊单（社区f综合医院）糖尿病管理级别:□常规管理□强化管理基本情况姓名出生日期性别家庭电话医疗费用支付方式家庭地址既往史过敏史糖尿病确诊时间患病情况患者主诉现病史辅助检查结果初步诊断处理措施转诊情况转诊目的（可多选）□明确诊断□疑难杂症□改进治疗□实验室检查□辅助检查□专科随访□患者要求□其它，注明：转入医院名称：科室：转出社区卫生服务中心名称：社区联系电话：转诊医师签名：转出时间：年月日

社区糖尿病患者转诊单（综合医院f社区）糖尿病管理级别:□一级管理□二级管理□三级管理基本情况姓名出生日期性别家庭电话医院病历号家庭地址主诉、临床主要化验和辅助检查入院主诉简要病史主要检查和阳性纟果诊断发现对社区管理的建议药物治疗膳食和体力活动血糖、血压监测其他转诊情况转诊目的（可多选）□病情平稳□患者要求□其它，注明：出院诊断转入社区卫生服务中心名称：

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