南京市住院医师规范化培训循证医学

南京市住房公积金贷款管理办法一、循证医学产生的背景一个极少被人关注的重要问题医疗防治知识中的谬误•放血疗法曾作为灵丹妙药用了年•乳房切除用于孕妇子所致的惊厥•Beta胡萝卜素用于预防心脏病•维他命E用于预防肺癌在我们视若医学临床教科书里怎么会出样严重的谬误？影响治疗后疾病转归的因素对照研混杂问题随机分最简单完美控制的方法随机对照试验评估医学干预措施的金标准布拉福德.尔士(BradfordA.Hill,1897-1991)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一对照临床试验的设计者随机对照临床试验的发展和应用页脚内容1南京市住房公积金贷款管理办法1989年一项震惊整个医学界的研究无效干预措施典型实例延误有效干使用的典型实例这些研重要启示1992年:循证医学的诞生二、基本概念循证医学Evidence-BasedMedicine,EBM循证保健Evidence-BasedHealthcare,EBHC循证实践Evidence-BasedPractice,EBP狭义的循证医学：循证临床实践循证临床实践√偱证医学是有意识的、明现有的最好的临床研究证据制定个体病人的诊治方案。实施偱证医学意味着医生要参酌最好的研究证床经验、病人的意见进行临床决策。循证医学实践的三个组成部分√证据页脚内容2南京市住房公积金贷款管理办法生 患者临床医生（求新寻证） （生病就医）最佳证据 （科学决策） 病人最佳诊疗效果循证医践示意图对循证医学的置疑循证医学中的证据医学干预效果证据的分级最佳证据√最佳的临床研证据是对临床研究的文献应用临流行病学的原则和法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠、具有临床重要床果。最佳临床证据的特征：√1.真实性2.重要性3.实用性循证保健---循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE页脚内容3南京市住房公积金贷款管理办法影响医疗卫生决策的三要素循证宏观医疗卫生决策--必要性正确的证据√广义的循证医学：遵循科学实施医学决策，包括：–针对个体病人的循证临床实践–针对群体的循证宏观决策(循证保健)二者相辅相成，彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和。循证医知识管理循证医最终目标三、循证医学实践循证医践的基础√高素质的临床医生最佳的研究证据临床流行病学的基本方法和知识患者的参与经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：√1)美国内科学杂志（AnnalsofInternalMedicine）发表的ACPJC附刊；2)循证医学杂志Evidence-BasedMedicine);3)Cochrane图书馆（CochraneLibrary）;4)临床证据（l,Amfetee页脚内容4南京市住房公积金贷款管理办法foreffectivehealthcare）循证医践的类别√最佳证据的提供者最佳据的应用者（doer） 证据应用者（user）确定临床问题 +++ +++任 务 收集与评价文献 正确地应用证据提供最佳证据专 临床实践 +++ +++业 临床流行病学研究基 方法学（DME）+++ +础 临床统计学 ++ +与 卫生经济学 ++ +技 社会医学 ++ +能 计算机技能 +++ +技术力量 团队力量 个体提出问题的重要性将有限的时间集中使用在与病直接有关的证据上（病人角度）将有限的时间集在与自己临床实践有关的证据上（医生）可以帮助制定高产出的证据收略形成一种有用的、回答问题时模式页脚内容5南京市住房公积金贷款管理办法转诊病人时，们与同事间的交流更加清晰教学时，可使学员更容易理解的内容，并形成终生学习的模式回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，认知共振保存下来，有利于使我们成为更好的决策更快的临床医生“提出一个好的问题用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。研究设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。找准临床问题应具备的条件：1、对患者的责任心2、丰富的医学基础知识和临床医学知识3、一定的人文科学及社会、心理学知识4、扎实的临床基本技能5、临床综合分析的思维和判断能力问题的来源1、病史和体检：怎样恰当地采集和解释病史及体检的发现2、病因怎样识别疾病的原因（包括医源性）3、临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4、鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断页脚内容6南京市住房公积金贷款管理办法6、预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症7、治疗怎样为病人选择利大于害并价有所值的治疗方法8、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病临床问题的类√一般性题背景问题于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面特殊的临床问题（前景问题到与治疗有关的病人的生物、心因素等方面包括：者存在的特殊问题，23）干预措施的干预的结局问题。患者所关心的问题偱证医践的步骤√确定拟弄清的临床问题检索有医学文献严格的文献评价应用最佳成果于临床决策总结经评价能力回答不同类型问题的研究设计研究证据的来源√与检索1、一级来源证据（原始研究证据）医学索引在线（Medline---IndexMdicusOnline）页脚内容7南京市住房公积金贷款管理办法Embase数据库(EmbaseDatabae)中国生物医学文献数据库(CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBMCCD)国立研究注册（NRR）二级证据是对原始文献研究证据按照一定的标准进行整理和质量评估的二次研究证据，包括一些数据库和。（1）数据库Cochrane图书馆（CL）最佳证据（BestEvidence）循证医学评价（EBM）临床证据（C）CochranelibraryCochrane协作网的电子出版物季刊旨在为临床实践和医疗决策提供可靠的科学依据和最新信息，还可在互联网上获取部分免费的系统综述的摘要。（2）期刊循证医学杂志（EBM）美国医师学会杂志俱乐部（ACPJournalClub）Bandolier循证护理杂志页脚内容8南京市住房公积金贷款管理办法循证卫生保健杂志（3）指南国立指南库（NG）/index.asp指南（Guidelnes）http://www.his.ox.a.uk/guidelines/不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例循证医学研究证据的严格评价由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。阅读文献的同时对以下各项内容回答“是，否或不清楚”并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合评价这些证据的价值。高质量的研究证据有以下共同√1.明确拟解决的主要问题2.明确的研究对象3.明确的设计方案4.干预措施与对照条件5.影响研究证据质量的偏倚6.研究指标及其意义7.合理的统计学分析与评价8.证据的应用与推广价值页脚内容9南京市住房公积金贷款管理办法阅读文献时应考虑下述问题:研究结果正确吗?结果如何?将研究结果外人群的把握度有多大?干预措施的好处性，安全性和可接受性）是否大于坏处?研究结果适用区人群或卫生服务吗?真实性的严格评价影响证据真实性的主要因素有：研究设计类型研究对象（诊断代表性、样本量、混杂因素等）观测结果（客观性、灵敏度、特）资料收集与整理统计分析随机对照试验(RCT)评价研究过程是否采用了随机分组和盲法,是否对此有详细的描述?研究的统计方法?对干预对象的随访情况?解释结果时是否考虑了所有研究对象?观察性研究与RCT相比,观察性研究在评共卫生干预措施方面有着的优势,相对简单、页脚内容10南京市住房公积金贷款管理办法可行性避免了伦理学问)过容倚,而且难以估计和控制,所以对观察性研究的评价主要是侧重于偏倚的评价，主要包括选择偏倚和信息偏倚等。病例对照研究①选择的对照是否来自产生病例的人群?是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某之外是否和病例具有可比性?②对对照的测能避免产生各种偏倚?队列研究①研究对象选法是否有明确的说明?②是否的某些措施可能取或排除了一些患者?③如果采用死亡率作为标准,有哪些步骤可以确认死亡状态?④如果选用其他的指标作为标准,测量使用的方法是否有效?⑤在分是否考虑了疾病重程度?⑥在分是否考虑到了并的出现?现况研究①数据是通过何种调查方式获得的,普查还是抽样调查,如果是抽样调查,如何抽取样本?②在数据收集过程中使用的调查表效果如何?研究者是否考虑到了不同的访问者可能有不同的结果?③数据收集的质量控制,如何来确保数据的真实无误?④根据据分析的结果能出结论,或者在此基础上还要进行推导?EBM证据的分级级别I研论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。页脚内容11南京市住房公积金贷款管理办法级别Ⅱ：研究结论至少来自一好的RCT。级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照。级别Ⅳ论来自设计良好临床研究，如比相关描述及病例研究。级别Ⅴ：病例报告和临床总结见。外在真实性的严格评价系统评价（systematiceview,SR）荟萃分析（meta-analysis）系统评价(systematicreview,SR)√是针对某一具体的临床问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研或定量合成并加以说明，最终获靠的结论。Meta分析（Meta-analysis）√是对目的相同、性质相近的多个医学研究结果所进行的一种定量综合分析，是包括析并报告结果等一系列过程，又称为荟萃分析。是系统评价的方法之一。系统评价与Meta分析的比较而Mea统含Mea分析。系统评价可各种相关研究的结果进性评价而Mea分析只能对研究设计一致的结果进行定量合成，否则可能得出错误的结论。页脚内容12南京市住房公积金贷款管理办法系统评价与传统综述的共同点目的提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向获得解决某一临床问题的方法回顾性、观察性均可能存在系统偏倚和随机错误系统评价与传统综述的区别传统综述作者的观点有一定倾向性缺乏统检索方法筛选文献没有严格的统一的标准对原始文献质量考虑较少定性总结结论可能不完整容易产倚和误差系统评价针对具体临床问题收集所有的文献根据科准评估，删除无性文献，并在讨说明将符合条件文章的结果加以定合页脚内容13南京市住房公积金贷款管理办法格式与论著相同,作为论著发表的28个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果(资料来源:唐金陵等.BMJ1994;308:21-6)Cochrane协作网标志临床实用性的严格评价病人具体的病情社会经济状况及病人的经济负力医疗环境和条件医生的技能水平应用证据循证临床治疗/预防指南社区预防服务指南由美国CDC下设的美国预防服务组织发起和组织制订的,已公布的社区预防指南受到公共卫生领域的广泛关注.改变危险性行为一些特病或伤害环境和生态的健康问题自我评估四、循证医学实践的意义循证医践的目的页脚内容14南京市住房公积金贷款管理办法1、加临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；2、弄清疾病的病因和发病的危险因素；3、提高疾病早期的正确诊断率；4、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施；指导合理用药，避免药物的不良；5、应用病人预后的有利因素，以改善患者预后和提高其生存量；6、应用的研究证据于卫生管理，可促进管理决策的科学化。循证医学对未来临床医学的巨响1费资源，从而促进临床医学的发展；2、促进临床医生业务素质的提高；3、发掘临床难题，促进临床与临流行病学科学研究；4、促进临床教学培训水平的提高；5、提供可科学信息，有利于卫