脑出血神经内科护理查房

脑出血病人的护理查房目录病例简介护理问题及护理措施

2134复习疾病相关知识

前言前言：概述及病因、诱因、临床表现013什么是脑出血?

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20％-30％。急性期病死率为30%~40%。发病的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。病因、及诱因诱因：1.情绪波动大喜大悲、情绪不稳定，易引起血压不稳定，诱发脑出血。2、寒冷季节导致血管收缩，血压升高，脑出血发病率较高。3、生活习惯睡眠不好、疲劳过度、抽烟、喝酒，使血压升高，导致动脉硬化，增加脑出血几率。4、饮食如高盐、高糖、高脂肪饮食。病因：

1.高血压并发细小动脉硬化：脑出血最常见的病因。2.颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。3.脑静脉畸形：血管壁发育异常。4.其他：脑动脉炎、血液病、抗凝及溶栓治疗、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血等。临床表现：头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状呕吐：

大约一半的脑出血病人发生呕吐意识障碍：表现为嗜睡或昏迷运动和语言障碍：偏瘫、失语眼部症状：瞳孔变化脑出血量分级主要是用来评定是否需要进行手术，一般情况下，只要大脑半球出血大于30ml，小脑半球出血大于10ml，脑干出血大于5ml，这些都是手术指标，：脑出血的分类?

（1）基底节出血：基底节节区是最常见的脑出血部位，

①壳核出血：基底节区的壳核是最为常见的出血部位，约50%~60%

②丘脑出血：占脑出血的20%

③尾状核头出血

（2）脑叶出血：顶叶出血最常见（偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状）

（3）脑干出血：脑干出血约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。

（4）小脑出血

（5）脑室出血

病例简介02基本资料床号：49床姓名:谢玉凤

性别:女

年龄:74岁住院号：391548文化：文盲职业：农民主诉：因突发言语混乱1天于2021年08月23日11时平车入院。初步诊断:1、顶叶出血

2、高血压既往史：既往体有“高血压”病史。否认“糖尿病”、“冠心病”病史，否认结核、肝炎等传染病史,无药物过敏史,食物过敏史,无外伤及手术史，无输血史,预防接种史不详。现病史

49床，谢玉凤，女，74岁，文盲，农民，因突发言语混乱，不能正常交流，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁等其他明显不适，休息后持续不缓解于2021-08-2311：56步行入院，入院时测得T：36.3℃P:80次/分R：20次/分BP：152/74mmHg，神志清楚，遵医嘱按内科常规予一级护理，床旁心电监护，低盐低脂饮食，绝对卧床休息、保持呼吸道通畅，头部制动（头部与床面抬高30°），给予醒脑静、清开灵、维生素等药物治疗，询问无药物过敏史，测血压、观察神志、瞳孔变化每八小时一次。入院后评估：患者四肢肢体肌力V级，深静脉血栓中风险。Barthel

60分跌倒坠床风险：35分压疮风险：22分检查结果03辅助检查2021-08-23╟2021-08-25╟

头颅CT：1、左颞顶叶脑出血治疗后血肿未见扩大。

头颅CT示：1、左颞顶叶脑出血

心电图检查：正常心电图治疗要点遵医嘱予一级护理、告病重，予绝对卧床，头部制动抬高与床面呈30°，深静脉血栓物理预防，床边心电监护×24小时，持续中流量吸氧3L/min，保持呼吸道通畅，口服双氯芬酸钠缓释片止痛、阿伐他汀钙片降低血脂，预防心脑血管的发病，并给予清开灵、醒脑静、维生素C、维生素B6、氯化钾等药物对症治疗。护理诊断及措施04护理诊断

睡眠形态紊乱：失眠有深静脉血栓的危险：与长期卧床，未活动有关脑组织灌注异常：与血压升高有关

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焦虑：与担心疾病预后有关

潜在并发症：再出血、脑疝知识缺乏：与患者缺乏脑出血疾病的相关知识有关

护理问题：脑组织灌注异常护理目标：控制血压在正常范围内护理措施：1、急性期绝对卧床休息，避免不必要的活动2、病房保持安静、光线柔和，减少探视，避免情绪激动3、头部抬高30°病制动，促进脑部血液回流，减轻脑水肿4、床边心电监护、中流量吸氧3L/分×小时，测血压，观察神志瞳孔变化每八小时一次护理评价：患者目前血压控制在SBP115-152mmHg，DBP65-86mmHg18护理问题：潜在并发症-脑疝护理目标：控制颅内压增高护理措施1、要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，观察神志瞳孔，如患者一侧瞳孔散大，表示颅内压增高，双侧瞳孔散大，表示脑疝形成。2、观察患者有无剧烈头痛：进行性加重，伴恶心、呕吐、3.观察意识状：通过谈话交流、刺痛肢体及肢体活动情况判断意识障碍的程度。4、观察患者生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢是颅内压增高的早期症状。5、保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物。6、根据医嘱给予降压药物控制血压。护理评价患者目前无脑疝发生

护理问题-再出血护理目标：患者了解注意事项，预防再出血护理措施1、严密控制血压，避免血压过高2、密切观察患者的生命体征，意识，瞳孔的变化，如有异常立即告知医生3、避免搬动：病情危重这发病初24-48小时内避免搬动，12小时内避免大幅度翻身4、减少刺激：保持环境安静，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏4、低盐低脂饮食：多饮水，多吃新鲜水果，蔬菜，粗纤维等食物如：芹菜、菠菜、豆类等，忌食腌制、油炸、动物内脏等食物。护理评价患者复查CT：左颞顶叶脑出血治疗后血肿未见扩大。护理问题：知识缺乏-与患者缺乏脑出血疾病的相关知识有关

护理目标：患者了解疾病相关知识护理措施：1、对患者及家属进行脑出血相关知识宣教，预防脑出血的再次发生。2、指导患者及家属行肢体功能锻炼，促进肢体肌力恢复。3、告知病人家属高血压对健康的危害，低盐低脂饮食，少量多餐，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。4、遵医嘱按时、定量坚持服药，监测生命体征的变化，观察神志瞳孔变化。5、做好患者及家属的心理护理，树立战胜疾病的信心。护理评价：患者住院期间生命体征正常，按时正确服药，饮食清淡，患者家属了解脑出血疾病的相关知识。出院时对患者进行健康宣教，患者及家属已基本掌握。护理问题：睡眠形态紊乱

护理目标：患者睡眠充足

护理措施1、保持病室环境安静，避免大声喧哗，病室温湿度适宜。2、尽量减少白天的睡眠次数，适当听音乐转移注意力。3、医护查房时尽量做到说话轻、操作轻、走路轻、开关门轻。4、必要时遵医嘱给予辅助睡眠药物。护理评价：患者住院期间未再失眠。护理问题-焦虑

护理目标：减轻焦虑，积极配合治疗护理措施1、讲解疾病的发生、发展与转归，让患者及家属了解病因，不坐起，按时服药，配合治疗，树立战胜疾病的信心2、多与患者沟通，让其参与自己治疗与护理中3、提供良好的护理服务，密切观察患者情绪变化4、康复训练漫长且艰苦，需要有耐心、恒心、信心，在康复医师指导下循序渐进，持之以恒护理评价：患者情绪稳定，可积极配合治疗护理问题：有深静脉血栓的危险

护理目标：让患者在住院期间不发生下肢深静脉血栓

护理措施：1.嘱患者注意安全，避免碰撞患肢。2.卧床休息时，患肢抬高，置肢体功能位，行踝泵运动，每小时联系5分钟，一天5-8次，应用空气波压力治疗仪促进血液回流。3.指导并监督患者进行肢体功能锻炼，促进血液循环。4.观察肢体皮肤颜色及肿胀情况，发现异常告知医生5.静脉输液时，应选择健侧肢体大血管，避免同一部位反复穿刺，宜选用上肢，尽量避免选用下肢进行穿刺。6.戒烟，限酒，低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜，忌甜食和辛辣等刺激性食物。护理评价：

患者目前无深静脉血栓形成并发症发生。

复习疾病相关知识

51、深静脉血栓预防

2、脑出血的治疗要点

3、脑出血的护理常规、出院宣教

4、肌力的分级

深静脉血栓基础预防

1、基本预防措施（1）、卧床休息，抬高患肢20-30cm。避免碰撞患肢，翻身动作时动作不宜过大。（2）、戒烟限酒，给予高维生素、高蛋白、低盐饮食，忌食辛辣刺激食物，多喝水，保持大便通畅。（3）、鼓励患者功能锻炼，早期下床活动，做深呼吸运动。（4）、严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。2、物理预防措施穿弹力袜及使用弹力绷带及足底静脉泵使用3、药物治疗遵医嘱使用抗凝药（低分子肝素皮下注射、华法林口服等）防止再出血

控制脑水肿010304应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用

常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白控制血压血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmHg时进行降压处理，常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重降低颅内压常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿治疗要点治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。护理常规

1.执行内科疾病一般护理常规。2、严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及语言、肢体运动、感觉变化,注意有无再出血、颅内高压、脑疝表现。3、急性期绝对卧床休息2~4周，床头抬高15~30度，必要时头置冰袋。4、保持呼吸道通畅，不能自行排痰者，及时吸痰。5、给予氧气吸入，心电监护,备好吸痰器、简易呼吸器、气管插管等抢救物品。6、遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。7、进食富有营养，清淡易消化饮食；少食多餐；评估吞咽功能，不能经口进食者，给予鼻饲。8、做好患者及家属心理安慰，保持情绪安定，缓解紧张.焦虑和恐惧。

9、做好患者皮肤护理，口腔护理，预防发生压疮和坠积性肺炎及口腔感染；做好大小便的管理，防止泌尿系感染及失禁性皮炎。10、保持患者肢体功能位，环境安静，空气流通，尽量避免移动和不必要的操作。11、神志清楚患者，鼓励主动缓慢变换体位。12、根据患者病情及自理能力，评估跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸等危险因素，落实安全护理措施。13、指导患者保持情绪稳定，睡眠充足，避免突然用力；戒烟酒，养成定时排便的习惯。14、指导患者出院后自我护理的方法和康复训练的技巧:有效翻身、肢体功能训练及语言和感觉功能的训练。一旦发现血压异常或者无诱因出现头痛、头晕、晕厥、肢体麻木、乏力或者语言交流困难等症状，及时就医。出院指导

1.避免情绪激动，保持心情舒畅。2.饮食宜清淡、富含维生素及粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，忌烟酒及辛辣、刺激性3的食物，血压较高时，应限制钠盐摄入。3.生活要有规律、养成定时排便的习惯，排便时切忌用力屏气；避免重体力劳动，注意劳逸结合。4.在医生指导下正确服用降压药，不可擅自停药，不宜同时服用多种降压药，以免血压骤降或过低导致脑供血不足。