脑出血病人的护理查房

脑出血病人的护理查房目录病例简介护理问题及护理措施

2134复习疾病相关知识

前言3前言：概述及病因、诱因、临床表现01什么是脑出血?

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20％-30％。急性期病死率为30%~40%。发病的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。病因、及诱因诱因：1.情绪波动大喜大悲、情绪不稳定，易引起血压不稳定，诱发脑出血。2、寒冷季节导致血管收缩，血压升高，脑出血发病率较高。3、生活习惯睡眠不好、疲劳过度、抽烟、喝酒，使血压升高，导致动脉硬化，增加脑出血几率。4、饮食如高盐、高糖、高脂肪饮食。病因：1.高血压并发细小动脉硬化：脑出血最常见的病因。2.颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。3.脑静脉畸形：血管壁发育异常。4.其他：脑动脉炎、血液病、抗凝及溶栓治疗、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血等。临床表现：头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状呕吐：大约一半的脑出血病人发生呕吐意识障碍：表现为嗜睡或昏迷运动和语言障碍：偏瘫、失语眼部症状：瞳孔变化脑出血量分级主要是用来评定是否需要进行手术，一般情况下，只要大脑半球出血大于30ml，小脑半球出血大于10ml，脑干出血大于5ml，这些都是手术指标，：脑出血的分类?

（1）基底节出血：基底节节区是最常见的脑出血部位，

①壳核出血：基底节区的壳核是最为常见的出血部位，约50%~60%

②丘脑出血：占脑出血的20%

③尾状核头出血

（2）脑叶出血：顶叶出血最常见（偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状）

（3）脑干出血：脑干出血约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。

（4）小脑出血

（5）脑室出血

病例简介02基本资料床号：54床姓名:程德海

性别:男

年龄:56岁住院号：320443文化：初中职业：农民主诉：因突发左侧肢体无力3天于10-29-20:35平车入院。初步诊断:1、右侧额顶叶出血；2、右侧额叶脑梗死；

3、乙型肝炎肝硬化；4、白细胞减少症；5、血小板减少症；6、肝功能异常7、低蛋白血症；8、癫痫

既往史：有“乙型肝炎及肝硬化”病史，未服用抗病毒药物，否认有“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否认结核等传染病史,无药物过敏史,食物过敏史,无外伤及手术史，无输血史,预防接种史不详。现病史54床，程德海，男，56岁，初中，农民，因无明显诱因突发左侧肢体活动不利，行走稍感不稳，无头痛、头晕，无视野缺损及视物重影，无言语含糊及四肢抽搐，于2020-10-29-20：35平车入院，入院时测得T：36.9℃P:62次/分R：20次/分BP：103/65mmHg，神志清楚，遵医嘱按内科常规予一级护理，告病重，持续床边心电监护、中流量吸氧3L/min;低盐低脂饮食，绝对卧床休息、保持呼吸道通畅，头部制动（头部与床面抬高30°），给予醒脑静、维生素K1等药物治疗，询问无药物过敏史，测血压、观察神志、瞳孔变化每八小时一次。入院后评估：患者左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力V级，深静脉血栓中风险。Barthel

40分

跌倒坠床风险：7分压疮风险：16分检查结果03辅助检查2020-10-29╟2020-11-1╟心脏彩超示：心脏彩超左心增大。左室舒张功能减退。2020-11-1╟

肝脏声象学：考虑肝硬化改变。脾肿大。胆囊继发改变。腹腔积水。腹部CT：肝硬化、脾肿大、门静脉高压、腹水；胆囊炎、胆囊结石可能。2020-11-3╟头颅CT：1、右侧额顶叶脑出血较前稍有增大2、右侧额叶片状软化灶形成。头颅CT示：1、右侧额顶叶脑出血；

2、右侧额叶片状软化灶形成。心电图检查：正常心电图治疗介绍患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，10-29予以长期医嘱醒脑静促醒营养脑神经对症支持治疗，口服阿德福韦酯片抗病毒治疗;维生素K1止血治疗；于11-3停中流量吸氧3L/min，11-8停床边心电监护；患者左侧肢体活动不利，11-1请康复科医师会诊，诊断：偏瘫，建议行中医定向透药疗法、低频，偏瘫肢体综合训练等康复治疗；于同日请感染科医师会诊，目前诊断为慢性乙型病毒性肝炎、乙型肝炎肝硬化；建议：继续口服阿德福韦酯片抗病毒治疗；患者凝血功能异常、三系减少，于11-3日、5日遵医嘱给予输入人血白蛋白10g予以纠正低蛋白血症治疗，患者输入人血白蛋白后无不良反应；于11-5遵医嘱输O型RH阳性病毒灭活冰冻血浆400ml予以补充凝血因子；11-9颅内出血且凝血功能差，经输血后复查凝血功能仍异常，拟再次申请输注O型RH阳性病毒灭活冰冻血浆400ml纠正凝血功能。患者诉入睡困难于11-11遵医嘱给予右佐匹克片2mg睡前口服一次。2020-11-05患者神志清楚，于11:20输O型RH阳性病毒灭活冰冻血浆400ml，于14：25结束输血，患者输血结束2h内无畏寒、发热，无腰背部疼痛等不适。2020-11-09患者神志清楚，于09:50输O型RH阳性病毒灭活冰冻血浆400ml，于12：50结束输血，患者输血结束2h内无畏寒、发热，无腰背部疼痛等不适。患者目前左侧肢体肌力无明显改善，血压仍偏低，血压维持（90—108/50—62mmHg）,现患者情绪稳定，大小便正常，睡眠欠佳；跌倒坠床风险：8分，Barthel：45分，压疮风险：17分；于11-15复查头颅CT右侧额顶叶脑出血吸收期改变，较前片对比血肿未见增大，血肿密度减低，患者于11-17出院。患者目前情况护理诊断及措施04护理诊断及措施知识缺乏：与患者缺乏脑出血疾病的相关知识有关生活自理缺陷：与脑出血导致肢体活动不利有关潜在并发症：

出血：与脑出血本身疾病及血小板偏低有关焦虑：与担心疾病预后有关

321456有深静脉血栓的危险：与脑出血本身疾病有关

7睡眠形态紊乱：失眠有跌倒/坠床的风险：与脑出血导致肌力下降有关有感染、水肿的风险：与白细胞低，低蛋白血症有关821

（一）潜在并发症：出血与脑出血本身疾病及血小板偏低有关护理措施：

1、密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发生异常及时报告医生。

2、密切观察患者出血倾向如皮肤出血、消化道等有无出血，如有异常及时告知医生。3、各项护理操作时动作要轻柔，尽可能减少穿刺次数注射或穿刺拔针后应延长按压时间，以防局部血肿。4、急性期嘱病人绝对卧床休息。

5、控制血压、血脂，遵医嘱服药。

6、备好抢救设施。

护理评价：患者出院前无脑出血的再发生，血小板系数上升。

（二）有跌倒/坠床的风险：与脑出血导致肌力下降有关

护理措施：评估患者坠床跌倒风险。告知患者及家属病人有跌倒危险，讲解坠床跌倒十知道。告知家属24小时陪伴，尤其患者在床上或下床活动锻炼时，应有人陪伴，若离开请告知值班护士。卧床休息时上好双侧床栏，及时锁上病床轮轴。呼叫器及用物放置患者易取处,教会患者使用呼叫器。动态评估患者坠床风险评分。护理评价：患者目前未发生跌倒坠床。（三）有感染、水肿的风险：与白细胞低，低蛋白血症有关

护理措施：1心理护理，每天多与病人及家属交流，耐心解答病人提出的护理问题，向病人及家属交代相关病情及注意事项，取得患者的积极配合。2、观察患者各部位水肿程度，上肢水肿时应防止肢体弯曲影响血液回流，下肢水肿时绝对卧床休息，给予抬高双下肢，适当再床上做主动、被动运动。各种治疗应严格遵守无菌技术原则以防各种原因引起的感染，每日仔细观察水肿部位皮肤有无发红或苍白并给予必要的处理。3、给予高蛋白，高热量饮食，使每日摄入蛋白质量达60~80g4、必要时遵医嘱给予人血白蛋白10~20g静脉滴注。或与冰冻血浆交替使用纠正凝血功能。护理评价：患者住院期间未发生感染，水肿。（四）知识缺乏：与患者缺乏脑出血疾病的相关知识有关

护理措施：1、对患者及家属进行脑出血相关知识宣教，预防脑出血的再次发生。

2、指导患者及家属行肢体功能锻炼，促进肢体肌力恢复。3、告知病人家属高血压对健康的危害，低盐低脂饮食，少量多餐，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。4、遵医嘱按时、定量坚持服药，监测生命体征的变化，观察神志瞳孔变化。

5、做好患者及家属的心理护理，树立战胜疾病的信心。护理评价：患者住院期间生命体征正常，按时正确服药，饮食清淡，患者家属了解脑出血疾病的相关知识。出院时对患者进行健康宣教，患者及家属已基本掌握。（五）睡眠形态紊乱：失眠护理措施：1、保持病室环境安静，避免大声喧哗，病室温湿度适宜。2、尽量减少白天的睡眠次数，适当听音乐转移注意力。3、医护查房时尽量做到说话轻、操作轻、走路轻、开关门轻。4、必要时遵医嘱给予辅助睡眠药物。1、护理评价：患者住院期间未再失眠。（六）生活护自理缺陷与脑出血导致肢体活动不利有关

护理措施：1、鼓励患者及家属积极肢体功能锻炼，以主动运动带动被动运动，健侧手在下，患侧在上，做向前伸，举高再放下的一组运动，向患者及家属讲解活动的重要性。2、严密观察患者的肢体血运及恢复情况，经常按摩双下肢和左侧肢体，增加左侧肢体肌力。3、协助患者生活护理，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。4、防止患者跌倒坠床，患者卧床时双侧床栏要及时打上，常用物品放在触手可及的位置。护理评价：患者于出院时肢体活动不利感减弱或已消失。（七）焦虑：与担心疾病预后有关护理措施：了解患者及其家属的思想顾虑，评估患者焦虑原因及程度。加强心理护理，讲解本病的成功案例及预后效果，消除过多的刺激因素，让患者感到放心和舒适。鼓励患者表达自己的情绪，给予多听音乐、散步放松心情，用浅显易懂的语句心平气和的与患者交流。关心、体贴患者，给予心理护理，树立战胜疾病的信心。告诉患者积极配合治疗的重要性，保持心情愉快。护理评价：患者情绪稳定，配合治疗。（八）有深静脉血栓的危险：与脑出血本身疾病长期卧床有关

护理措施：1.嘱患者注意安全，避免碰撞患肢。2.卧床休息时，患肢抬高，置肢体功能位，行踝泵运动，应用空气波压力治疗仪促进血液回流。3.指导并监督患者进行肢体功能锻炼，促进血液循环。4.观察肢体皮肤颜色及肿胀情况，发现异常告知医生5.静脉输液时，应选择健侧肢体大血管，避免同一部位反复穿刺，宜选用上肢，尽量避免选用下肢进行穿刺。6.戒烟，限酒，低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜，忌甜食和辛辣等刺激性食物。护理评价：

患者出院前无深静脉血栓形成并发症发生。

复习疾病相关知识051、深静脉血栓预防

2、脑出血的治疗要点

3、脑出血的护理常规、出院宣教

4、肌力的分级

5、输血流程

深静脉血栓基础预防

1、基本预防措施（1）、卧床休息，抬高患肢20-30cm。避免碰撞患肢，翻身动作时动作不宜过大。（2）、戒烟限酒，给予高维生素、高蛋白、低盐饮食，忌食辛辣刺激食物，多喝水，保持大便通畅。（3）、鼓励患者功能锻炼，早期下床活动，做深呼吸运动。（4）、严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。2、物理预防措施穿弹力袜及使用弹力绷带及足底静脉泵使用3、药物治疗遵医嘱使用抗凝药（低分子肝素皮下注射、华法林口服等）防止再出血

控制脑水肿010304应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白控制血压血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmHg时进行降压处理，常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重降低颅内压常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿治疗要点治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。护理常规

1.执行内科疾病一般护理常规。2、严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及语言、肢体运动、感觉变化,注意有无再出血、颅内高压、脑疝表现。3、急性期绝对卧床休息2~4周，床头抬高15~30度，必要时头置冰袋。4、保持呼吸道通畅，不能自行排痰者，及时吸痰。5、给予氧气吸入，心电监护,备好吸痰器、简易呼吸器、气管插管等抢救物品。6、遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。7、进食富有营养，清淡易消化饮食；少食多餐；评估吞咽功能，不能经口进食者，给予鼻饲。8、做好患者及家属心理安慰，保持情绪安定，缓解紧张.焦虑和恐惧。

9、做好患者皮肤护理，口腔护理，预防发生压疮和坠积性肺炎及口腔感染；做好大小便的管理，防止泌尿系感染及失禁性皮炎。10、保持患者肢体功能位，环境安静，空气流通，尽量避免移动和不必要的操作。11、神志清楚患者，鼓励主动缓慢变换体位。12、根据患者病情及自理能力，评估跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸等危险因素，落实安全护理措施。13、指导患者保持情绪稳定，睡眠充足，避免突然用力；戒烟酒，养成定时排便的习惯。14、指导患者出院后自我护理的方法和康复训练的技巧:有效翻身、肢体功能训练及语言和感觉功能的训练。一旦发现血压异常或者无诱因出现头痛、头晕、晕厥、肢体麻木、乏力或者语言交流困难等症状，及时就医。出院指导

1.避免情绪激动，保持心情舒畅。2.饮食宜清淡、富含维生素及粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，忌烟酒及辛辣、刺激性3的食物，血压较高时，应限制钠盐摄入。3.生活要有规律、养成定时排便的习惯，排便时切忌用力屏气；避免重体力劳动，注意劳逸结合。4.在医生指导下正确服用降压药，不可擅自停药，不宜同时服用多种降压药，以免血压骤降或过低导致脑供血不足。5.加强肢体及语言功能训练，循序渐进，持之以恒。康复训练过程艰苦而漫长（一般1-3年，长者终生伴随），循序渐进，持之以恒。6.定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等，不适随诊。肌力的分级

0级：肌肉完全麻痹，触及肌肉完全无收缩力。1级：肌肉有自主收缩力，但不能带动关节活动2级：可带动关节水平活动，但不能对抗地心引力。3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可克服地心引力，能抬离床面。4级：能对抗较大的阻力，但比正常较弱。5级：完全正常。输血流程