颅内动脉瘤护理查房课件

颅内动脉瘤护理查房一、颅内动脉瘤的定义二、颅内动脉瘤的病因三、颅内动脉瘤的临床表现四、颅内动脉瘤的治疗五、病史介绍六、专科检查、实验室及辅助检查七、入院后治疗八、护理诊断九、护理措施十、效果评价一、颅内动脉瘤的定义颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出。主要见于40-60岁的中老年人。80%发生在大脑动脉环（Willis环）的前部及其临近的动脉主干上。颅内动脉瘤破裂出血在脑血管意外中居第三位，仅次于脑血栓形成和高血压性脑出血。一、颅内动脉瘤的定义

Willis环：又称大脑动脉环，位于基底下方、蝶鞍上方、视交叉、大结节、乳头体周围。由前交通动脉、两侧大脑前动脉始段、两侧颈内动脉末段、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉始段吻合而成。是颅内最重要的侧支循环途径，将两侧半球和前后循环联系起来。当构成此环的某一动脉血液减少或被阻断时，通过环调节，血液重新分配，以减少缺血部分，维持脑的营养和机能活动。一、颅内动脉瘤的定义1、形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形以及壁间动脉瘤。2、大小：按直径大小分为四类①小动脉瘤：＜0.5cm②一般动脉瘤：0.6cm~1.5cm③大型动脉瘤：1.6cm~2.5cm④巨大动脉瘤：＞2.5cm二、颅内动脉瘤的病因

1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。

2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。

３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。

４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。

二、颅内动脉瘤的病因

常见部位：颈内动脉系统动脉瘤包括颈内动脉-后交通动脉瘤；大脑前动脉-前交通动脉瘤；大脑中动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤包括椎动脉瘤；基底动脉瘤；大脑后动脉瘤三、颅内动脉瘤的临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。

(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。

(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。

(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。

(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。

三、颅内动脉瘤的临床表现Hunt分级：Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。

Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。

Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。

Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。

三、颅内动脉瘤的临床表现1、脑血管造影是确认颅内动脉瘤所必须的检查

目前提倡行选择性全脑DSA（血管造影数字减影）2、头部MRI3、头部CT三、颅内动脉瘤的临床表现

并发症1、脑血管痉挛2、动脉瘤破裂出血3、颅内压增高三、颅内动脉瘤的临床表现

1、脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%~50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退。

严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。三、颅内动脉瘤的临床表现

三、颅内动脉瘤的临床表现

2、动脉瘤破裂出血：颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再出血。死亡率为20%~50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。三、颅内动脉瘤的临床表现3颅内压增高

颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。

当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。（5）颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。

四、颅内动脉瘤的治疗1、手术治疗（夹闭修补）2、血管内栓塞术（介入）3、非手术治疗四、颅内动脉瘤的治疗手术治疗①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能障碍。四、颅内动脉瘤的治疗

手术的方式分直接手术与间接手术两类：

①直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法

四、颅内动脉瘤的治疗颅内动脉瘤术中模拟图四、颅内动脉瘤的治疗

②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。

四、颅内动脉瘤的治疗

颅内动脉瘤术前和术后的DSA四、颅内动脉瘤的治疗

血管内栓塞术

属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

四、颅内动脉瘤的治疗四、颅内动脉瘤的治疗

Hybrid手术四、颅内动脉瘤的治疗

非手术治疗适应症：①急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；②病情严重的Ⅳ、Ⅴ级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；③动脉瘤位于手术不能达到的部位；④拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。四、颅内动脉瘤的治疗具体措施①患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；②严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；③加强护理，预防各种并发症；④用导泻剂防止便秘；⑤有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；⑥血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；⑦止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；⑧抗脑血管痉挛的治疗；⑨防治脑积水的措施。

五、病史介绍

42床，周冬荣，女，71岁，农民，文盲诊断：后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血既往史：高血压药物过敏史：无因“突发头痛7小时”于2021-2-6日01:17平车入院治疗。入院时T:37.1℃、P：86次/min、R：20次/min、BP:202/100mmHg，神志清楚，双瞳对等约2.5mm，光反射均灵敏，四肢活动无障碍，遵医嘱按神经外科常规一级护理、病重，持续低流量吸氧，心电监测，低盐低脂饮食，给予尼莫地平注射剂、氨基己酸氯化钠等药物治疗。六、专科检查1，专科检查神志清楚，GCS评分15分，双侧额纹对称，眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，颈项有抵抗，四侧肢体肌张力正常，双侧肢体肌力V级，浅感觉存在，脑膜刺激征阳性，生理反射存在，巴氏征阴性。六、实验室检查2、实验室检查2-6总胆红素:21.50umol/L（↑）、直接胆红素：10.40umol/L（↑）、总胆汁酸：54.90umol/L（↑）、空腹葡萄糖：7.01mmol/L（↑）乙肝表面抗原、乙肝E抗体、乙肝核心抗体、乙肝前S1抗原、：阳性(+)中性粒细胞百分比：85.6%（↑）2-10D-二聚体：0.92mg/L（↑）、中性粒细胞百分比：80.1%（↑）2-17D-二聚体：21.17mg/L（↑）、中性粒细胞百分比：75.6%（↑）尿酸：130.0umol/L（↓）、钾：3.11mmol/L（↓）2-21D-二聚体：4.05mg/L（↑）六、辅助检查3、辅助检查2-13：头颅CT：蛛网膜下腔出血；双顶叶脑软化灶可能；双侧基底节区及放射冠区多发腔梗。CTA：蛛网膜下腔出血，较前片对比略有吸收；双顶叶脑软化灶可能；双侧基底节区及放射冠区多发腔梗；头颈部血管CTA右后交通动脉瘤。2-19：头颅CT：右中颅窝底部见结节状金属样致密影，右后交通动脉瘤术后改变.

胸部CT：两肺纹理增多增粗紊乱，双侧胸腔内未见积液影。双侧下肢深静脉彩超：双侧下肢深静脉未见明显异常。七、入科后治疗1、入科后予低流量吸氧，心电监测，低盐低脂饮食，卧床休息，告病重，监测生命体征，观察神志瞳孔；药物予以尼莫地平抑制脑血管痉挛，奥美拉唑抑酸护胃，氨基己酸止血、丙戊酸钠预防癫痫对症支持治疗。2、于2021-2-708:46在全麻插管下行全脑血管造影术+后交通动脉瘤弹簧圈介入栓塞术，术前给予留置胃管、留置导尿，术中DSA造影示：右侧颈内动脉C1、C2、C4段重度迂曲，后交通见一大小约3.8*2.5*2.5cm大小不规则囊状动脉瘤样凸起，行动脉瘤弹簧圈介入栓塞术，行标准正侧位造影示：脑血管无痉挛，后交通动脉瘤填塞满意，加压包扎穿刺点后于12：37安返病房。3、术后按全麻一级护理，禁食，告病重，心电监护、低流量氧气吸入，右足制动24小时、切口压迫伤口6h、观察穿刺点部位渗血情况及足背动脉搏动情况，病员阵阵烦躁，于绷带约束。给予营养脑细胞，抗血管痉挛等药物治疗。七、入科后治疗4、于2-8停全麻术后改外科常规护理，停禁食、留置胃管改半流质饮食5、于2-15停病重。6、于2-17停一级护理改二级护理、停留置导尿。7、现口服药物治疗：尼莫地平片60mgqid丙戊酸钠片0.2gtid八、护理诊断1、潜在并发症：脑血管痉挛、动脉瘤破裂出血、颅内压增高2、生活自理能力缺陷：与术后需要绝对卧床24小时有关3、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关4、焦虑：与担心疾病预后有关5、潜在并发症：血栓形成与栓塞6、便秘:与术后卧床肠蠕动减慢有关九、护理措施1、潜在并发症：脑血管痉挛、动脉瘤破裂出血、颅内压增高预期目标：住院期间未发生颅内压增高，脑血管痉挛及动脉瘤破裂出血。护理措施：（1）严密观察瞳孔意识及生命体征的变化。严密观察病人有无病情加重、昏迷加深、剧烈头痛、喷射样呕吐，躁动不安，意识障碍与精神失常，脑膜刺激征阳性等表现。（2）遵医嘱应用脱水、降颅内压等药物。（3）保持病室安静、减少搬动，进行护理操作动作轻柔，避免不必要的刺激。（4）注意保暖，嘱病人勿剧烈咳嗽，进食小口缓慢，防止呛咳。护理评价：截止目前未发生。

九、护理措施2、生活自理缺陷：与术后需要绝对卧床24小时有关预期目标：病人卧床期间生活需要得到满足护理措施：（1）做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；定时喂饮食。（2）指导床上使用便器，家属陪护，协助大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。（3）协助病人翻身、拍背，每2小时1次。（4）随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

护理评价：患者自理能力中度依赖（2-15）患者自理能力轻度依赖，生活能部分自理（2-23）九、护理措施3、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：住院期间皮肤完整无破损护理措施：（1）保持床单位整洁并平整，保持皮肤清洁干燥，及时更换湿的床单和衣服。（2）使用保护性措施，卧气垫床，每两小时翻身一次。（3）嘱进食高蛋白、高维生素食物，增加营养摄入，如：纯牛奶、鸡蛋羹、排骨汤等。（4）观察骨骼突出部位的受压情况。（5）静脉输注刺激性药品时，注意做好静脉保护。目标评价：住院期间患者皮肤完好。九、护理措施

4、焦虑：与担心疾病预后有关预期目标：①病人能说出引起焦虑原因②病人焦虑减轻或消失护理措施：（1）鼓励病人表达并耐心倾听。（2）耐心讲解疾病及手术相关知识。（3）发挥家属作用，合理安排探视。目标评价：患者情绪稳定，有信心，配合治疗。九、护理措施5、潜在并发症：血栓形成与栓塞预期目标：患者未发生血栓或血栓形成能及时发现，并相应处理。护理措施：（1）术后卧床期间，定时变换体位，每2小时翻身一次。（2）鼓励病人的足趾和踝关节运动，术后6h可作平移运动。（3）输入高浓度及对血管有刺激药物选择大血管，避免同一部位反复穿刺。（4）药物预防：应用抗凝药物：低分子量肝素钙注射液，注意观察有无出血倾向。目标评价：患者住院期间未发生血栓形成。九、护理措施6、便秘：与术后卧床肠蠕动减慢有关预期目标：病人住院期间发生便秘能及时解决护理措施：（1