肝硬化结节的CT和MRI课件

肝硬化结节的和再生结节、异形增生结节、小肝硬化结节的命名和分类肝硬化结节的命名和分类在年世界胃肠病变学术会议（）提出“结节性肝细胞病灶命名法”（以下简称“命名法”）之前，各家对肝硬化结节的命名颇不一致，并存在一定程度的混乱。目前大多数有关专家都采用此”命名法”。肝硬化结节的命名和分类,再生病灶,单腺泡再生结节,无纤维间隔的弥漫性结节增生（结节性再生性增生）,有纤维间隔的或肝硬化中的弥漫性结节性增生,多腺泡再生结节,肝叶或肝段增生,肝硬化结节(，简称):>者为大,单腺泡肝硬化结节,多腺泡肝硬化结节,局灶性结节增生,局灶性结节增生，实质型,局灶性结节增生，微血管扩张型,异形增生性或肿瘤性病灶,肝细胞腺瘤,异形增生灶,异形增生结节（，简称）,异形增生结节，低级别（，,简称）,异形增生结节，高级别(，,简称）,肝细胞肝癌（,简称）再生结节再生结节腺瘤性增生非典型腺瘤性增生早期高分化含有小灶高分化高分化中或低分化中或低分化“日本分类”“命名法”在没有血色素沉着症（）和含铁血色素沉着症（）的肝硬化患者，和中可有铁质沉着，即铁质沉着和铁质沉着，总称之为铁质沉着结节（）。铁质沉着结节再生结节和异形增生结节的转归肝细胞癌形成过程等例肝硬化患者随访个月()在肝内结节以外的肝组织内发生，就是所谓新生性。等的例肝硬化患者，随访个月()发生新生性。新生性肝细胞癌较少见的累积癌变率在年、年、年和年分别为、、和。大、和三种结节的总癌变率每年为，远高于一般肝硬化的每年的发生率（）。再生结节和异形增生结节的转归、和不发生癌变者，随访过程中可变小、以至消失，或维持不变。和在随访中，以大消失率最高，次之，而最低。等的一组个、，在平均随访为期年中，大、和的消失率分别为、和。再生结节和异形增生结节的转归再生结节、异形增生结节和的血供一般而论，主要为门静脉供血。也大多主要为门静脉供血，但，特别是，可有较多的动脉（肝动脉和非配对动脉（）供血。非配对动脉与见于正常门道区内的小动脉不同的、为一种无纤维组织和胆管伴随的动脉，也即一种新生动脉或异常动脉。小于的异常动脉供血增加更多。肝硬化结节的血供肝硬化结节逐步形成结节内血供变化源于门道区的肝动脉供血和门静脉供血，在是与邻近肝实质相仿的，在则比邻近肝实质减少，而则减少更多，与此同时新生异常血管供血逐渐增多，变为之后基本上或完全为新生异常血管供血。然而，门静脉供血以及门道区肝动脉和异常动脉的供血对每个个别，和早期（<者）是颇多变异的，以致对个别结节，例如可以是动脉供血增多，也可以是静脉供血增多，还可以是二者供血均减少。再生结节、异形增生结节和的诊断肝动脉造影（）。动脉注射造影剂门脉期（）。碘化油（，简称）。平扫与期的动态增强扫描（包括单或双动脉期、门脉期和延迟期）。检查和诊断肝内结节的方法再生结节、异形增生结节的平扫非铁质沉着、一般不能显示。少数含脂质较多，平扫时也可显示为低密度结节。铁质沉着、中铁质含量达一定数量时，平扫呈现为略高密度的肝内结节。少数因失血等原因造成的血压下降可致缺血性梗死，也即所谓的缺氧性假小叶坏死（）平扫时可显示为低密度结节。、的平扫的平扫平扫，含脂质显示为低密度。铁质沉着的平扫再生结节、异形增生结节的动态增强扫描大、的血供绝大多数与正常肝脏或其邻近肝实质相仿，故动态增强扫描的各期均为等密度，不能显示大、，少数于门脉期或和平衡期可为低密度。大、周围的纤维间隔足够厚，动脉期增强较明显时，能显示相对不增强或增强较少的大、。大、的动态增强扫描动态增强动脉期，肝脏表面呈结节状，大、在增强纤维间隔的对比下显示为相对较低密度的结节状影。较大者为（箭）。、的动态增强扫描的平扫和动态增强扫描动脉晚期，显示为等密度。门脉期，显示为低密度。平扫，含脂质显示为低密度。个别大于动态扫描的动脉期也可显示为高密度结节，而门脉期可为高、等或低密度。（注意：有的病理学家认为仅就非配对动脉增多一项，就可以诊断为）。的动态增强扫描大的动态增强平扫,大为等密度。动态增强加,动脉期为高密度，与小不易区别（箭）。动态增强加,门脉期为等密度。少数可有轻度异常动脉（非配对动脉）供血增多，以补偿通过门道区而来的肝动脉和门脉供血减少，以至在动态增强的动脉期可呈现为部分或全部增强的结节。动态增强的门脉期和延迟期，多数为等密度，少数为低或高密度（注：动脉期呈现为高密度、门脉期和延迟期呈现为低密度者，一般认为属的表现）。的动态增强扫描平扫，见大量腹水和脾脏肿大，肝脏略小，表面呈结节状，左内叶动态增强动脉期能显示的结节呈等密（箭）。动态增强的动脉期，显示为边界清楚的、密度均匀的高密度区（箭）。门脉期为等密度（箭），并显示众多曲张静脉（白箭头），这个结节不易与小区别。的动态增强扫描小的平扫和动态增强诊断典型表现为动脉期高密度、门脉期或和延迟期为不伴假包膜环状增强的低或相对低密度结节，据此可确定诊断。动脉期等密度、门脉期或和延迟期为低密度者提示诊断。动脉期高密度、门脉期和延迟期为等密度,伴假包膜环状增强者提示诊断。动脉期高密度、门脉期和延迟期为等密度的结节难与其他良、恶性结节区别。小的动态增强诊断动态增强动脉期，显示为增强较明显的小结节（黑箭）动态增强门脉期，显示为等密度动态增强平衡期，显示为相对低密度（黑箭），表明为。小的动态增强的典型表现动态增强动脉期，显示为等密度。动态增强门脉期，显示为等密度。动态增强延迟期，显示低密度，提示诊断。小的动态增强的典型表现动态增强，动脉期小呈现为约大小的高密度结节状影（箭）。动态增强，门脉期呈现为略低密度，周围狭带状高密度环为增强的假包膜（箭）。小的动态增强的典型表现小的鉴别诊断暂时性高密度或暂时性密度差（）动脉期呈现低或等密度的结节（多为），平均随访天，其中变为动脉期全部或部分增强结节（“结节中结节”），后者继续随访还会变为全部增强结节。低、等密度转变为高密度或部分高密度的累计转变率在年、年、年、年和年分别为、、、和。转变为全部或部分高密度结节中，个穿刺活检和手术病理证实为，高分化者为个，中和低分化者各为个，表明这种密度变化可能为变为或高分化变为中、低分化的表现。,等.的动态增强低密度结节中动脉期有较小的增强结节，称之为“结节中结节（）”可能为中含有癌灶的表现。有时呈现为动脉期部分增强，不一定含灶，但为癌前病变，应采取极积极手段治疗。早期的诊断平扫，右后叶上段见一密度略低大结节，直径约（黑箭）。动态增强动脉期显示上述结节（黑箭）中有一部分增强较明显的小结节即所谓结节中的结节（白箭）门脉期仅显示上述大结节（黑箭）。手术与病理证实为较大中含一小灶。含亚灶的诊断小的倍增时间为月，随访月，明显长大，提示为。小动态增强门脉期和延迟期呈现等密度的结节，随访月，变为低密度，提示为。小的动态增强扫描小的动态增强扫描平扫，右叶前段等密度结节，直径约。动态增强动脉期，等密度结节增强（黑箭）。动态增强门脉期，结节变为等密度，表明为。小的动态增强扫描（三月后复查）动态增强动脉期，结节略增大（黑箭）。动态增强门脉期，结节变为低密度。再生结节、异形增生结节和的诊断再生结节、异形增生结节的诊断非铁质沉着大、和平扫为等信号，但纤维间隔和分别为低和高信号；大、周围的纤维间隔足够厚时，和分别显示为相对高和低信号。多数大于，虽然二者大小颇多变异，但>或>者多为。少数非铁质沉着显示为高信号，显示为高或低信号。非铁质沉着大、的非铁质沉着大、的成像纤维间隔为低信号。、为高或相对高信号，大者为。成像纤维间隔为高信号。、为低或相对低信号，大者为。非铁质沉着显示为高信号的原因可能为含有铜等顺磁性物质，而非为含有脂肪，故脂肪抑制常仍为高信号（有持异议者）。可含脂肪，和可显示为高或等信号；脂肪抑制常使它成为等信号或低信号；不含脂肪者，脂肪抑制后其信号强度不变。非铁质沉着大、的在相位平扫，右叶后段见一信号强度略高较大结节，直径约（黑箭）为。去相位平扫，右叶后段较大、不含脂质和众多信号更高（黑箭）,为脂肪肝信号受抑制所致。平扫，右后叶上段见一信号强度略高较大结节，直径约（黑箭）为。非铁质沉着大、的非铁质沉着的脂肪抑制，含脂肪未能显示。，含脂肪显示为高信号。，含脂肪显示为高信号。非铁质沉着的(与上图为同一病例)去相位成像,,脂肪抑制，含脂肪显示为低信号。在相位成像,,脂肪未抑制，含脂肪显示为等信号。铁质沉着大、铁质沉着大、和平扫均为低信号。但铁质沉着过少或结节过小，它们的表现与非铁质沉着、者相仿。成像，铁质沉着大、的信号强度比成像者更低。铁质沉着大、成像，铁质沉着、为低信号，大者为（箭）。成像，铁质沉着、为低信号，大者为（箭）。大、动态增强动态增强，非铁质沉着、动脉期纤维间隔多无明显增强，大、的信号强度与平扫时相仿。门脉期纤维间隔常有所增强，大、周围的纤维间隔足够厚时，他们本身无明显增强而呈现为相对低信号。少数，更少数的大动态增强成像动脉期可增强。成像，纤维间隔为低信号，、为高或相对高信号，大者为（）。动态增强成像门脉期，纤维间隔增强为高信号，为相对低信号。非铁质沉着大、的动态增强动态增强成像动脉期，纤维间隔尚未增强为低信号，为相对高信号。动态增强成像门脉期，门脉明显增强，为明显高信号；纤维间隔中度增强为略高信号，为相对低信号。成像纤维间隔为高信号。为低或相对低信号。非铁质沉着大的动态增强,,脂肪抑制，动态增强成像,含脂肪显示为低信号,三相相仿,表示未增强。非铁质沉着的动态增强,,脂肪抑制，动态增强成像,含脂肪显示为低信号,三相相仿,表示未增强。增强成像,,脂肪未抑制，含脂肪显示为等信号。非铁质沉着的(与上图为同一病例)小的诊断小的表现中、低分化的和>的呈现为低信号者居多，高分化呈现为等或高信号者居多，≤约半数为等或高信号。≤的呈现为等或高信号者更多，有些病例组中≤的无一例为低信号者。高信号的原因含脂质、出血、细胞内糖元较多或铜沉积。周围肝组织含锌量较多，可致信号降低，可显示为相对高信号。小的表现中、低分化的和>的呈现为高信号者居多。<的约为高信号，约为等或低信号。高分化不少呈现为等信号，少数呈现为低信号（与相仿）。小信号强度表现的原因不甚明确。小的不典型表现低信号。不作动态增强成像，难以诊断。高信号。小的动态增强表现小可为、低、等或高信号，即可与、等良性病变相仿，故常须作动态增强以明确诊断。除少数高分化小保存部分门脉供血外，大多数小均为动脉供血，故呈现为动脉期较明显的均匀增强，门脉期和延迟期增强消失，而变为为低或等信号。小的典型表现和诊断平扫为低信号，为高信号。动态增强动脉期均匀增强，呈现为高信号。门脉期和延迟期变为低或相对低信号，不伴假包膜环状增强。如上述三表现均被显示，可以明确诊断。

动脉期小的典型表现低信号，高信号，动态增强成像动脉期，增强为高信号，门脉期恢复为低信号。门脉期小的动态增强诊断动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为低或相对低信号，可以明确诊断。动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为等信号，伴假包膜环状增强的机会较少，但如显示，可以明确诊断。>圆形小结节动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为等信号，提示可能为大。小的典型表现动脉期动态增强成像动脉期，小增强为高信号，门脉期显示为相对低信号，提示为小。门脉期等信号等信号动态增强成像动脉期，增强为高信号。门脉期，为等信号,假包膜呈环状增强。可以明确诊断。小的较典型表现小的较典型表现

高信号，等信号，为不典型表现。动态增强成像动脉期，>的结节,增强为高信号，提示小的可能为大。小的动态增强诊断动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为等信号，难以明确诊断。可能为小，还可能为暂时性高信号或暂时性信号强度差（）等原因所致，应注意加以区别。的鉴别诊断暂时性高信号或暂时性信号强度差（）含有亚癌灶的为早期,表现为”结节中结节（）“。平扫呈现为等、略高或高信号结节内含低信号区。呈现为低信号结节内含高信号区。动态增强成像动脉期，低信号部分增强为高信号。早期的诊断略高信号区为部分（短箭），低信号部分为（长箭）。略高信号区为部分（短箭）增强不明显，（长箭）部分增强明显。低信号区为部分（短箭），高信号部分为（长箭）。早期的诊断肝移植患者的小诊断困难动态增强，检出者的直径为，未检出者的直径为。>，和<检出率分别为，和。和<检出率分别为和。结语三期动态增强是一种较可靠的影像学诊断方法，对肝硬化患者应普遍采用。三期动态增强