股骨颈骨折课件

股骨颈骨折

FemoralNeckFractures世界卫生组织报告，每年大约有170万人发生髋部骨折，到2050年可能增加到630万，其中75%的病例会出现在发展中国家。

原发性骨质疏松(osteoporosis)是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨胳疾病。

解剖特点股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角（theneckshaftangle），约为110°～140°之间。解剖特点股骨颈的中轴线与股骨两髁中点间的连线所形成的角度称为前倾角（theantevertedangle），正常为12°～15°。解剖特点股骨头血供的三个来源：1、内骺动脉：圆韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供头内下小部分血运。2、骨干滋养动脉，对股骨头的血供少，仅及股骨颈基部。3、关节囊支：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环，于关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即外骺动脉、上干骺端动脉及下干骺端动脉，分别由上、下方距股骨头边缘0.5厘米处进入股骨头，在头内互相交通，外骺动脉供应头80%左右的血运。Afemoralneckfractureproducesadevastatingeffectonthebloodsupplytothefemoralhead.GardenⅠ型：外展、嵌插、不完全骨折。GardenⅡ型：无移位骨折。GardenⅢ型：内收、远端上移并轻度外旋；GardenⅣ型，明显移位，远、近断端无接合。按骨折部位分为：1、头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。2、头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。3、基底型，骨折面接近转子间线，应列入股骨粗隆部骨折。Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°；III型＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。临床表现及诊断1、老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路；2、畸形：患肢外旋、短缩，髋、膝轻度屈曲；3、疼痛：髋部疼痛，活动患肢时疼痛较明显。叩击患肢足跟部或大粗隆时，髋部疼痛。腹股沟中点下方有压痛；4、肿胀：外观上局部不易看到肿胀、淤斑；5、功能障碍：移位骨折病人伤后不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。1、年龄小于50岁；2、高能量损伤；3、非病理性骨折；4、50-60%合并闭和性颅脑伤、颈、胸椎骨折、气血胸、脾破裂等内脏伤，合并同侧股骨干、胫骨干、髋臼、骨盆骨折。其他检查方法1、大粗隆在髂----坐骨结节联线之上；2、大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。3、X线照片能明确诊断。特别是髋关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况。治疗在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。外固定适用于GardenⅠ型，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。内固定电视X光机下，闭合复位内固定，亦可开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术(cannulatedscrewsystem)。内固定同时植骨为了促进其愈合，植骨方法有两种：1、游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。2、带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。人工关节置换术适应于头下型股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折、骨折不愈合、或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。临床应用均取得较好的效果。股骨颈骨折的愈合问题

股骨颈骨折愈合较慢，平均需5～6个月，骨折不愈合率平均为15％左右。影响骨折愈合的因素有年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度。

不愈合床上表现为患部疼痛，患肢无力和不敢负重。在X线上有下列表现：（1）骨折线清晰可见；（2）骨折线两边骨质内有囊性改变；（3）骨折线虽看不见，但连续照片见股骨颈吸收变短，钉向内突入髋臼或尾部向外退出；（4）股骨头逐渐变位。

已发现有不愈合现象的病人，经过适当保护和处理，如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。股骨头缺血性坏死的问题

无论骨折是否愈合，均可发生坏死。坏死率一般在20～35％。坏死的范围可能累及股骨头的大部或一小部分。初期多发生在股骨头的外上方，其他坏死区的骨质则保持相对致密，或因受压而变扁塌陷，甚至碎裂。股骨头坏死出现的时间最早在伤后2～3个月，最迟可达5年。

是否发生缺血性坏死，主要决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的代偿能力。股骨颈骨折功能恢复情况

一般说来，虽经妥善的治疗，只有约一半（50％）的病人，能够获得满意的功能，如走路方便，不痛、蹲坐自如。股骨粗隆间骨折

IntertrochantericHipFractures骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。1、顺粗隆间骨折，即骨折线由大粗隆向下至小粗隆。2、反粗隆间骨折，即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方。3、粗隆下骨折临床表现及诊断外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。X线片可确定诊断。牵引疗法适用于所有类型的粗隆间骨折。一般以骨牵引最为适用，伤肢安置在有屈膝附件的托马氏架上平行牵引，牵引时患肢保持屈曲和外展各30°，内翻10°，防止发生髋内翻畸形，牵引重量开始用约为体重的1／7，复位满意后改用4～5公斤维持，牵引时间为6～8周，以后再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合牢固。内固定法：近年来多主张用内固定疗法，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。施行内固定后，可以早期离床活动，减少合并症，预防髋内翻，手术需显露骨折端，先整复骨折，在X线电视机控制下进行内固定。内固定的方法有鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针。手术损伤小，时间短，安全可靠，取得良好效果。陈旧性粗隆间骨折，有严重髋内翻畸形的患者，可行粗隆下外展截骨术纠正。DHS内固定术近年来多主张用内固定疗法，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。施行内固定后，可以早期离床活动，减少合并症，预防髋内翻，手术显露骨折端，先整复骨折，在X线电视机下进行DHS内固定。安全可靠，取得良好效果。股骨干骨折

FemoralShaftFractures股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。股骨上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。股骨下1／3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理，如遗误诊断或处理不恰当，常为造成死亡的重要原因。由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，如急救输送时未做好固定，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管），特别是股动、静脉、腘动静脉的破裂，可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000～1500毫升。因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环，不可忽略。1．悬吊牵引法：用于4～5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。3～4周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5～6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10°重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。皮肤牵引法（罗索氏Russell牵引法），适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。3．平衡牵引法：用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引（维持重量为体重1／2），或直接用牵引复位（复位重量为体重1／7）复位后改为维持重量。根据骨折移位情况决定肢体位置：上1／3骨折应屈髋40-50°,外展约20°，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈髋屈膝约20°，并按成角情况调整外展角度；下1／3骨折时，膝部屈曲约60～80°，以便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。牵引后24～48小时要进行床边X线照片，了解骨折对位情况，同时每日多次测量骨端肢体长度，并加以记录，以资参考。要根据X线照片及测量情况，及时调整肢体位置，牵引重量和夹板。要防止牵引不够或牵引过度。使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引4～6周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定4～8周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角。手术适应症：近年来由于外科