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文档简介

城乡医疗救助申请书尊敬的城乡医疗救助管理部门：我是申请人（或代理人）__________，身份证号码为__________，现居住在__________地址，因病需向贵部门申请城乡医疗救助。病情描述我患有__________疾病，已经得到医院的确诊并且需要长期治疗和药物支持。由于医疗费用较高，家庭负担较重，未能承担全部医疗费用。现在请求贵部门给予帮助，申请城乡医疗救助。家庭经济状况我家庭经济状况较为困难。家庭年收入为__________元，家庭成员包括__________人。家庭的主要经济来源是__________。由于疾病的发生，我已经失去了劳动能力，不能从事任何工作，也无法提供家庭收入。因此，家庭经济负担较重，难以承担我所需的医疗费用。需要求助的医疗费用我所需求助的医疗费用为__________元，其中包括定期检查、治疗、药物、护理、饮食等项目的费用。申请理由我是一名农民，没有太多的积蓄，也没有太强的社会保障和医疗保障。但是疾病并不会因为我家庭的经济状况而停止发展，医治疾病也是每个人应尽的义务。我向贵部门申请城乡医疗救助，是因为我实在缺乏足够的经济能力来承担这些治疗费用。希望贵部门审慎考虑我的申请，尽快给予救助，帮助我度过难关。在此，我真诚地感谢贵部门对我的关注和支持。个人情况姓名：__________性别：__________出生年月：__________身份证号码：__________联系电话：__________地址：__________疾病名称：__________治疗医院：__________住院/门诊时间：__________联系人：__________与本人关系：__________联系电话：__________家庭情况家庭成员人数：__________家庭年收入：__________主要收入来源：__________附身份证复印件：__________住院/门诊发票：__________门诊

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