抗慢性心功能不全药（药理学课件）

药理学基础抗慢性心功能不全药

教学目标1.掌握强心苷类药的作用机制、药理作用、临床用途、不良反应及其用药指导;2.熟悉利尿药、血管扩张药的药理作用和临床应用;3.了解非苷类正性肌力药和β受体阻断药的作用特点。病例：患者，男，45岁。5年前患有风湿性心脏病，近期经常出现走路后自觉气紧，并有下肢水肿，诊断为慢性心功能不全，给予地高辛每日维持量进行治疗，同时配合使用呋塞米消除水肿，但近期患者出现视物模糊、黄视等现象。任务：1.患者用药后出现的症状提示什么？2.应给予患者如何处理？

病例导入认识心功能不全01一、简介【定义】心功能不全（CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，心排出量不能满足机体代谢的需要，组织、器官灌流不足，同时伴随肺循环和体循环淤血的表现，又称充血性心力衰竭。【症状及体征】心肌收缩力减弱，心脏负荷加大、心率加快、颈静脉怒张、水肿、肝脾肿大、呼吸困难、食欲减退等。症状呼吸困难：程度不同的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。咳嗽、咳痰、咯血。心输出量:疲劳、乏力、神志异常。少尿、肾功能损害。-6左心功能不全表现1.症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀;劳力性呼吸困难2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性

颈静脉怒张下肢凹陷性水肿-7右心功能不全表现分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状

III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭-8二、心功能分级及客观评价三、影响心功能的因素1.利尿，降低前负荷

2.强心，改善心功能

3.扩张血管，降低后负荷四、治疗原理抗慢性心功能不全药分类02抗慢性心功能不全药的分类编号类别常用药物一肾素-血管紧张素系统抑制药1.血管紧张素转化酶抑制药2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药卡托普利氯沙坦二

正性肌力药物

1.强心苷类

2.β受体激动药3.磷酸二酯酶抑制药地高辛、洋地黄毒苷多巴酚丁胺氨力农、米力农三

减轻心脏负荷药

1.利尿药：2.血管扩张药：氢氯噻嗪

硝普钠四

β受体阻断药

卡维地洛肾素-血管紧张素系统抑制药（1）效应AT1受体ACEAng原AngⅠAngⅡ肾素糜酶醛固酮促生长促心肌肥厚醛固酮受体螺内酯—AT1受体拮抗药——缓激肽失活肽NOPGI2

ACE—RAS

激肽系统作用于RAS系统药物主要作用抗血管增殖抗生长ACEI血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）

（1-1）

ACEI抑制ACEAngⅡ、缓激肽①扩张血管，降低前后负荷，CO②扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量③肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过尿量④醛固酮释放，水钠潴留⑤抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚一、ACEI作用特点ACEI可消除或缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为CHF的基础治疗药物之一。二、ACEI应用血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）（1-2）不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率药物有：氯沙坦,维沙坦（又称缬沙坦）。ARB作用特点正性肌力药（2）心肌收缩力心输出量心内残余血量回心血量静脉压左心淤血肺循环淤血（咳嗽、呼吸困难）右心淤血体循环淤血（颈静脉怒张、肝脾肿大、浮肿等）

肾血流量尿量醛固酮水钠储留为用药前为用药后抗醛固酮药血管扩张药利尿药正性肌力药ACEI正性肌力药强心苷（2-1）23一、简介一、简介洋地黄毒苷地高辛毛花苷-C毒毛花苷-K来源于植物正性肌力作用（增强心肌收缩力）（1）加强心肌收缩力，使舒张期相对延长（2）减少衰竭心脏的耗氧量（3）明显增加衰竭心脏的心输出量

[机制]强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，抑制酶活性，Na+-K+交换受阻，Na+-Ca2+

交换↑

，细胞内Ca2+↑，心肌收缩加强。二、药理作用2.负性频率作用（减慢心率）

[机制]

心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓3.负性传导的作用（减慢传导）

治疗量：降低窦房结自律性，减慢心率。.利尿作用

通过增加心输出量，使肾血流量增加。二、药理作用1.心力衰竭★（1）

伴有房颤和心室率快的CHF效果最佳；（2）对瓣膜病、高血压心脏病、冠心病、先天性心脏病等引起的心衰疗效较好；（3）

对甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏所致的心衰疗效差。（4）对肺源性心脏病、活动性心肌炎、严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎等导致的心力衰竭疗效不佳。三、临床应用2.某些心律失常（1）房颤:通过减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。（2）房扑:通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。（3）阵发性室上性心动过速。三、临床应用1.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。（早期最常见的中毒症状）2.中枢神经系统反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，视色障碍是中毒先兆，可作停药指征。3.心脏毒性：最严重，最危险。（1）各型快速型心律失常：室性早搏（最多见、早见），室速，室颤（最危险）。（2）缓慢型心律失常：房室传导阻滞，窦缓,心率60次/分以下，停药指征之一。四、不良反应1.预防：消除中毒诱发因素：如低血钾，高血钙，低血镁等用药期间监测脉搏、心率、心律、心电图、体重、尿量和心力衰竭症状，警惕中毒先兆的出现，如频发室性早搏、窦性心动过缓、视觉异常及胃肠道反应。五、中毒的防治2.治疗（1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；（2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；（3）缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。（4）极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。五、中毒的防治【用药方法】1.全效量法：短期内给与全效量，使其获得最大效应量。2.每日恒量法：地高辛每日0.25-0.5mg，经6-7d达到稳态血药浓度。【用药期间谨慎用药】1.注意观察早期中毒症状。2.慎用排钾利尿药。六、用药指导β受体激动药（2-2）

【作用与用途】选择性激动心脏β受体，增强心肌收缩力，增加心排血量，改善心脏负荷。适用于强心苷治疗效果不佳的严重左心衰竭者，也应用于急性心力衰竭的抢救。

【不良反应】剂量过大可引起血压升高、心率加快，可诱发心律失常、心绞痛。

多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制药（2-3）

【作用与用途】抑制磷酸二酯Ⅲ(PDEⅢ)→cAMP↑→正性肌力和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑。用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。

【不良反应】过量可致室上性及室性心率失常、低血压等。

氨力农和米力农减轻心脏负荷药

（3）

【作用】

促进Na+、H2O排泄，降低血容量和回心血量，↓心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。

【用途】对轻度CHF单独应用氢氯噻嗪效果良好；对中度CHF用呋塞米+氢氯噻嗪或呋塞米+留钾利尿药合用；对于严重CHF等则iv大剂量呋塞米。

一、利尿药

【作用】

扩张动脉和静脉血管，降低心脏前后负荷，缓解心衰辅助用药，短期应用。

【分类】

1.主要扩张小静脉（前负荷）：硝酸甘油等。

2.主要扩张小动脉（后负荷）：硝苯地平等。

3.扩张小动脉和小静脉：硝普钠、哌唑嗪。

二、血管扩张药重点

肾上腺素受体阻断药（4）

1.阻断β1受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，↓血压，↓心脏前后负荷，↓心肌耗氧量。2.抑制RAAS，扩张血管，↓水钠潴留，逆转心室重构3.延长左室充盈时间，↑心肌血流灌注。一、药理作用主要适用于治疗以下类型的心力衰竭:1.某些常规药物治疗无效的CHF;2.扩张型心肌病伴心力衰竭患者;3.冠心病心绞痛伴心力衰竭;4.风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者,其中卡维地洛治疗效果较好。二、临床应用1.应从小剂量开始服用，逐渐增加药物剂量。2.支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。三、用药指导目标检测1.强心苷治疗充血性心力衰竭的主要作用机制是:（）A.抑制Na+-K+-ATP酶B.抑制Na+-K+-2Cl协同转运载体C.抑制K+转运载体D.抑制Cl转运载体E.抑制Ca2+转运载体2.下列哪项不是强心苷的不良反应（）A.心律失常B.胃肠道反应C.尿量增多E.黄视、绿视症D.神经系统反应AC单项选择题3.强心苷对下列哪种心衰疗效最差（）A.高血压病所致的心衰B.肺源性心脏病所致的心衰C.缩窄性心包炎所致的心衰D.先天性心脏病所致的心衰E.贫血所致的心衰4.米力农属于（）A.血管扩张药B.血管紧张素Ⅱ受体阻断药C.磷酸二酯酶抑制药D.强心苷类正性肌力药奇E.血管紧张素转化酶抑制药CC5.诱发强心苷中毒的因素不包括（）A.低血钾B.低血镁C.低血钠D.高血钙E.心肌细胞缺氧6.强心苷中毒出现缓慢型心律失常应给予（）A.氯化钾B.阿托品C.苯妥英钠D.异丙基肾上腺素E.利多卡因CB7.洋地黄中毒出现室性心动过速时应选用（）A.氯化钠B.阿托品C.苯妥英钠D.呋塞米E.硫酸镁8.强心苷中毒最早出现的症状是（）A.色视B.厌食、恶心和呕吐C.眩晕、乏力和视力模糊D.房室传导阻滞E.神经痛AB认识心功能不全01【定义】心功能不全（CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，心排出量不能满足机体代谢的需要，组织、器官灌流不足，同时伴随肺循环和体循环淤血的表现，又称充血性心力衰竭。【症状及体征】心肌收缩力减弱，心脏负荷加大、心率加快、颈静脉怒张、水肿、肝脾肿大、呼吸困难、食欲减退等。一、简介症状呼吸困难：程度不同的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。咳嗽、咳痰、咯血。心输出量:疲劳、乏力、神志异常。少尿、肾功能损害。-51左心功能不全表现1.症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀;劳力性呼吸困难2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性

颈静脉怒张下肢凹陷性水肿-52右心功能不全表现分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状

III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭-53二、心功能分级及客观评价三、影响心功能的因素1.利尿，降低前负荷

2.强心，改善心功能

3.扩张血管，降低后负荷四、治疗原理强心苷0257一、简介一、简介洋地黄毒苷地高辛毛花苷-C毒毛花苷-K来源于植物正性肌力作用（增强心肌收缩力）（1）加强心肌收缩力，使舒张期相对延长（2）减少衰竭心脏的耗氧量（3）明显增加衰竭心脏的心输出量

[机制]强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，抑制酶活性，Na+-K+交换受阻，Na+-Ca2+

交换↑

，细胞内Ca2+↑，心肌收缩加强。二、药理作用2.负性频率作用（减慢心率）

[机制]

心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓3.负性传导的作用（减慢传导）

治疗量：降低窦房结自律性，减慢心率。.利尿作用

通过增加心输出量，使肾血流量增加。二、药理作用1.心力衰竭★（1）

伴有房颤和心室率快的CHF效果最佳；（2）对瓣膜病、高血压心脏病、冠心病、先天性心脏病等引起的心衰疗效较好；（3）

对甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏所致的心衰疗效差。（4）对肺源性心脏病、活动性心肌炎、严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎等导致的心力衰竭