慢病管理方案

基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案(试行)糖尿病)患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。(一)应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移(二)掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。(三)对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。(四)在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。(一)高血压管理 社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。(2)对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除(1)测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、(2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。(3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。(4)询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运(5)了解患者服药情况。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg，③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发(7)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目应立即就诊。(二)2型糖尿病管理或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气入情况等。(5)了解患者服药情况。(6)根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。①对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症②对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的(7)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标。动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼(一)高血压管理(或)张压有必要时建议转诊至上周内随访转情况若正常，即建议其至少每半血群及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 (站)就诊时为其测量压第一次发现和(或)张压起升原告诉居民要保证次血压压，并接受医务人员的生活方式纳入高血压患者若确诊高血压(二)2型糖尿病管理(一)职责分工(二)实施要求包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。对于血压值为130~139mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血症状体征症状体征生活方式指体重(kg)率／／／／／／／／／／良好2一般□良好2一般□□/□/□/□/／／／／／日□/□/□/□/／／／／／药物名称1用法诊机构及科下次随访日期每日每次mg每日每次mg每日每次mg每日每次mg1控制满意2控制不满意3用药情况转每每每每每每每每每每每每每每每每每每每每每每每每次次次次次次次次次次次次2．体征：体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)，如有其他。4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患症5视力模7手脚麻木8下肢浮肿(mmHg)体重(kg)体体质指数征足背动脉/□/□/□/□生活方生活方式指导辅助检查值*应类/支/mmol/L/支/mmol/L/支/mmol/L/支/mmol/L用药情用药情况转诊药物名称1药物名称2药物名称3别期名每mg每mg每mg次次次每mg每mg每mg次次次每mg每mg每mg次次次每mg每mg每mg次次次2．体征：体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)。如有其他主食：根据患者的实际情况估算主食(米饭、面食、饼干等淀粉类食物)的摄入量。为每天各餐的合计量。患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化