临床科研设计卫生经济学评价

临床科研设计卫生经济学评价基本概念成本效益分析成本效果分析成本效用分析敏感性分析临床医师与病人的关切点共同关注点：诊断是否正确治疗是否有效生命质量医疗费用etc1.卫生经济学评价是从资源的投放和效益的收获两个方面，即成本与收获两个方面，对不同选择方案（或项目）进行比较分析的方法。它的基本任务就是确认、衡量、比较与评价候选方案的成本和收获。成本：在实施某项卫生服务方案的整个过程中所投入的资源消耗。成本包括直接、间接和无形等分类。收获包括效果、效益和效用三个方面。效果：是直接的服务结果，是有效劳动产生的有用的效果。效益：有用效果的货币表现，即用货币表示医疗卫生服务的有用效果。效用：是经济学与生理学上的概念。是与生命直接关系的指标。最常用的效用指标是生命质量调整年。成本的分类固定成本：某些成本总额，在一定时期和一定服务量范围内，不受业务量增减变化的影响而保持固定不变的成本。（比如设备的初始投入）变动成本：某些成本总额，随服务量的变化而呈正比例变化的成本。（比如耗材）混合成本：某些成本总额随服务量的变化而发生变化，但与业务量增减变化不呈比例。机会成本：将同一卫生资源用于另一最佳替代方案的效益。边际成本：在原卫生服务量的基础上再增加一个单位的服务量所支付的追加成本。平均成本：单位服务量所消耗的资源。临床研究中的成本——直接医疗成本－与某种医学情况或卫生保健干预措施直接相关的医疗产品和服务的固定成本和变动成本之和。住院期间的收费即属于直接医疗成本。*住院*医生和其他卫生保健提供者*药物*实验室化验*供应*诊断*其他临床研究中的成本——直接非医疗成本－非医疗服务的成本，指生病或疾病所引起的，但是不包括购买的医疗用品和服务。*特殊的食品*交通费用*家庭保健*照料者费用临床研究中的成本——间接成本－由于发病或过早死亡所导致的生产能力下降或丧失的成本。*休工*工作时生产能力丧失*过早死亡临床研究中的成本——无形成本－指由于疾病或卫生干预措施所发生的疼痛程度归因于量化的成本。*疼痛*苦难*不舒服成本贴现率现在的投入，产出在将来。现在的投入，到将来以后，其价值就不应该是当时投入时的价值，而要考虑通胀、利率等因素，通常用3％或5％贴现率。在采用动态研究方法时，成本的计算需要采用成本贴现率指标成本不可测时的处理方法实际的临床研究中，除了直接医疗成本容易获得外，其他成本的获得都比较困难。解决的办法是均衡处理——固定其他不可测量部分，使不可测量部分具有可比性，然后比较可测量部分。比较难测量部分往往是一项研究中需要攻克的难题。成本的研究方法从全社会角度（要考虑间接的生产力成本）成本的收集（文献、DRG费用、病史分析、数据库、Delphi专家咨询）受各国经济、医疗实践、卫生资源利用、贴现率的影响多国、多中心研究结果的可比性效果效果：是直接的服务结果，是有效劳动产生的有用的效果。例如：医疗工作中某种疾病的治愈率、好转率，卫生防疫工作中某种传染病的发病率和死亡率的降低，人群免疫接种率和免疫水平的提高，诊断准确率的提高等。效益效益：有用效果的货币表现，即用货币表示医疗卫生服务的有用效果。直接效益：实施某一医疗卫生计划后所节省的卫生资源。如发病率的降低，就减少了诊断、治疗、住院、手术或药物费用的支出。间接效益：实施某一医疗卫生计划后所减少的其他方面的经济损失。如发病率的降低，就减少了病人及家庭陪同人员工资、奖金的损失。无形效益：实施某一卫生规划方案之后减轻或避免病人肉体上和精神上的痛苦。效用效用：是与生命有关的收获。生命包括生命的数量和生命的质量两部分，是一个复合指标。反映效用的指标如下：质量调整生命年(QALY)：将不同生活质量的生存年数换算成相当于完全健康的生存年数。伤残调整生命年(DALY)：由于伤残或过早死亡造成健康寿命年的损失，指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。卫生经济学评价分析方法静态分析方法：不考虑货币的时间价值，即不计利息、不计贴现率，直接利用成本和收获数额进行分析与比较。动态分析方法：考虑货币的时间因素，把不同时点发生的成本和收获折算到同一时间进行比较，同时考虑成本和收获在整个寿命周期内的变化情况。卫生学评价的基本步骤＊明确要解决的问题和预期达到的目标＊确定各种备选方案＊计算各种方案的成本、效益、效果和效用＊贴现与贴现率（货币、效益、效用）动态分析时用＊相对指标的计算与敏感性分析＊分析、评价与决策临床研究中卫生经济学评价的前提条件卫生经济学评价是建立在肯定诊疗方案或方法有效性和安全性的基础上的。如果疗效不好，卫生经济学评价再好也没有临床意义。很多时候，卫生经济学评价作为临床研究中的一项重要效应指标。临床研究中卫生经济学评价的基本原则对照：卫生经济学评价是比较两个或多个方案在卫生经济学方面优劣的分析，对照是基本要求。均衡：是指组间的可比性。包括研究对象的可比性、成本计算的可比性两个方面。实现均衡的方法随机：随机是最好的实现均衡性的方法。此时卫生经济学评价可以依附于一个随机对照试验。匹配：在不是随机对照试验的研究中，均衡性则很难发现。如果是病因学研究，这种不均衡性就是需要发现和研究的。但是卫生经济学评价则需要通过事后匹配来获得均衡性。成本效益分析是将医疗服务的成本和收获都用货币单位来表示，用相同的单位来分析所花的成本与所得到的效益的关系。成本效益分析方法的优势在于可以进行不同医疗措施之间的比较，结果清晰、直观。但局限性在于将健康产出转化为货币值比较困难。效益的转换方法人力资本法：是将个体作为有价值的商品资本来对待，也就是将人的生命看成和机器、厂房一样是一种能够带来收入的投资。如果说工厂投资1万元，每年可以带来1000元收入，那么一位年收入1000元的劳动者，他的生命价值就是1万元。支付意愿法：认为健康是可以买卖的商品。在市场交易中人们根据自己的意愿给健康标价，这个价格就可以评价生命价值的依据。比如飞机失事的赔偿。成本效果分析定义：以计数和比较某项干预措施的净成本与措施的效果（临床上或生命质量）的一种分析技术。方法：＊成本相同时，比较效果，以效果大的为优选方案＊效果相同时，比较成本，以成本低的为优选方案＊效果与成本都不同时，比较成本/效果比例或增量成本/增量效果的比例，以比值小的为优。增量成本效果分析两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相应效果增加的多少以及是否值得。效果指标的选择效果指标可以是研究方案中的所有观察指标，包括有效性和安全性。效果指标可以是计量资料指标，如红细胞的提升、BUN的下降等；可以是计数资料中的相对数，如有效率、复发率等；可以是计数资料中的绝对数，如检出人数、治愈人数等血液检验值的改变、肿瘤瘤体大小的改变、特定症状的改变短期、远期效果指标疗效指标、安全性指标结局指标效果指标的选择原则指标的有效性指标的数量化指标的客观性指标的灵敏性指标的针对性多个效果指标的处理方法方案的目标尽量单一精选效果指标综合效果指标成本效用分析定义：是成本－效果分析方法的一种形式，用来生命相关的指标作为效果指标的一种方法。评价：用每一经质量调整的生命年（QALY)的成本，来衡量研究方案或治疗措施的效果。方法：首先比较不同方案或预防措施增加的QALYs或挽回的DALYs，然后再比较每增加一个QALYs或挽回一个DALYs的成本是多少，从而进行方案的决策。效用指标：生命、生命年、质量调整生命年、失能调整生命年。生命评价原则：A：对于某个具体的实施方案，如果该方案能够挽救人们的生命，这个方案可以带给人们效用，是有意义的，可以接受。B：比较各个不同实施方案，计算每个方案挽救一个生命所花费的平均成本。挽救一个生命的平均成本最低的方案是最优方案。▲使用“生命”作为效用指标的优点：概念明确，计算容易，操作简单，结果明了。▲使用生命作为效用指标的缺点：忽略了挽救生命后人们的存活年限问题。生命年生命年是挽救的生命数与平均每个生命存活年数的乘积。评价原则：A：对于某个具体的实施方案，如果该方案可以减少人们生命年的损失，那么这个方案是有意义的，可以接受；B：比较不同实施方案，计算每个方案保护单位生命年所花费的平均成本，平均成本最低的方案为最优方案。

使用生命年作为效用指标的优点：弥补了使用“生命”作为效用指标的缺点，通过挽救生命的平均存活年限考虑了寿命的影响。

使用生命年作为效用指标的缺点：没有考虑到在延长的生存过程中，人们的健康状况，或者说生命质量可能会有异，从而影响实施方案的作用大小，使该方案带来的效用变小。质量调整生命年评价的原则：A：对于某个具体的实施方案，如果该方案的实施可以获得的质量调整生命年大于0，那么这个方案是有意义的，可以采纳。B：比较不同的实施方案，计算各个方案获得单位质量调整生命年所花费的平均成本，均成本最低的方案是最优的方案，可以优先选择。质量调整的计算方法根据病人的偏好来调整生存年数*完全健康每一年＝1.0*死亡＝0*遭受健康伤害每一年＝<1.0*比死亡更差的健康状态（如严重慢性疼痛）＝<0确定健康状态效用值的方法＊评价法：聘请相关专家根据经验进行评价，估计健康效用值或可能的范围。＊文献法：直接利用现有文献中使用的效用值指标，但需注意是否匹配。＊抽样调查法：自行设计方案，进行调查研究，获取所需要的效用值。参考的依据主要是患病和死亡的风险。主要方法有等级衡量法、标准概率法、时间权衡法和量表测量法。等级衡量法是目前最简单的一种方法。在一个标注不同健康状态的尺度上，100表示完全健康，0表示死亡，将疾病状态清楚地描述给病人后，要求病人选择。标准概率法是一种风险选择法（最好和最坏的结果），即在可选择范围内做出判断。例如：莫疾病可以手术，但要冒很大风险，最坏的结果是死亡，最好的结果是术后存活25年，其概率均为50%。另一方面，也可以保守治疗，但处在疾病状态。当病人认为保守治疗能活7年时，宁愿带病生存，而不愿意冒险手术时，该病的效用值为7/25=0.28时间权衡法–某心绞痛病人，如果不治疗可以活25年（X年）–如果有一种治疗可以使心绞痛完全缓解，但要缩短寿命–如果缩短到能活15年愿意选治疗，而如果活14年宁愿选择不治疗–即，没有心绞痛的15年就相当于有心绞痛的25年–心绞痛的效用值：15/25=0.6量表测量法以损伤；体格、社会和心理功能状态；感觉；以及受疾病、损伤、治疗或政策影响的机会描述的寿命期内的价值。生命质量测量工具:*通用量表－SF-36*疾病特异量表－汉密尔顿抑郁量表（HAMD）－汉密尔顿焦虑量表（HAMA）－成人哮喘患者生命质量量表(AQLQ)－儿童哮喘患者生命质量量表(PAQLQ)敏感性分析在保证其他参数不变的情况下，改变某个或某几个参数，以此来考察该参数变化对结果的影响程度。一个好的卫生经济学评价，都要做一个敏感性分析。住院病人的费用构成包括床位费、西药费、中药费、治疗费、检查费、化验费、护理费。物价政策可能会影响卫生经济学评价的结果，敏感性分析就是回答卫生经济学评价结果不受物价情况的影响。敏感