比索洛尔病例分享课件(同名1239)

比索洛尔病例分享比索洛尔病例分享比索洛尔病例分享病人基本信息患者，男，61岁，退休，因“肾功能异常10年，全身乏力、胸闷气紧、夜间呼吸困难1月加重2天”于2015年5月8号收住入肾病科，病人基本信息患者，男，61岁，退休，因“肾功能异常10年，全身乏力、胸闷气紧、夜间呼吸困难1月加重2天”于2015年5月8号收住入肾病科，现病史:患者十年前因痛风发作于四川省人民医院住院治疗期间发现血肌酐升高（具体数值不详），未予重视，未予治疗。1年前患者于查肾功异常（具体不详），门诊诊断为“慢性肾功能衰竭”，给予中药治疗。随后，患者坚持中药治疗。2015-03-09于我院查肾功示：bun:21.57mmol/L，cr587.3umol/L，ua:544umol/L，Tco2:13.6mmol/L，cys-c6.51mg/L。尿常规示：BLD:1+,PRO:2+。1月前患者突发全身乏力，夜间阵发性胸闷气紧，胸部压榨感，冷汗出，端坐呼吸，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热。遂至四川省人民医院门诊就诊，查心电图示：窦性心律，左室高电压，ST-T改变，室性早搏。查彩超示：主动脉硬化，下后壁节段性运动异常，收缩和舒张功能减低。门诊诊断为“高血压病”“主动脉硬化、左心室肥厚”，给予通心络、万爽力治疗，效果不佳。随后患者上述症状反复发作，未予重视，未予治疗。2015-04-20于乐山市人民医院门诊查肾脏彩超示：双肾实质回声增强，右肾囊肿。查心脏彩超示：左房明显长大，主、肺动脉增宽，室间隔及左室后壁明显增厚，二、三尖瓣及主动瓣轻-中度返流，肺动脉瓣轻度返流。2天前，患者夜间又突发阵发性胸闷气紧，胸部压榨感，冷汗出，端坐呼吸，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热。未予服药治疗。今日患者于成都恒博医院查生化示：ur:22.08umol/L,ua:522umol/L，cys-c:2.59mg/L，GFR:26.8，CRP:127mg/L，BNP:16198pg/ml；查血常规示：RBC:3.16*1012/L，HGB:90g/L，HCT:27.2%。现患者为求进一步中西医综合治疗，门诊以“肾衰病”收入我科。入院症见：自行走入病房，神志清，精神差，消瘦，乏力，胸闷气紧，动则尤甚，端坐呼吸，干咳，泡沫尿，夜尿5-6次，大便干结、不畅，量少，1天1次，纳差，眠可。既往史:有“急性肾盂肾炎”病史20+年，“高血压病”病史10+年，最高达170/100mmHg,平时服用施慧达12.5mgbid控制血压，血压控制在130~160/90~95mmHg，“痛风”病史10+年，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病病史，无药物过敏史。

个人史:生于四川省彭山县，久居于四川省彭山县，吸烟史20+年，每天2-3根，无饮酒史。

婚育史:适龄结婚，配偶患有高血压，育有1子1女，子女均体健。

家族史:父母病逝，患有高血压。体格检查T:36.4℃

P:96次/分

R:

24次/分

BP:160/112mmHg

身高:

未测cm

体重:

57kg发育正常，形体消瘦，神志清楚，步入病房，被动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜未见黄斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，睑结膜无充血，球结膜无水肿、黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，鼻腔无异常分泌物，耳道无畸形，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征（-），胸廓对称，无畸形，双肺呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，右下肺闻及少量湿啰音，叩诊心界向左下扩大，心率96次/分，心律不齐，第二心音增强，收缩期可闻及金属样杂音，以主动脉瓣明显，腹部平坦，压痛（+）、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，双侧输尿管点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。脊柱四肢无畸形脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理征未引出，前后二阴未查。既往检查四川省人民医院门诊:查心电图示：窦性心律，左室高电压，ST-T改变，室性早搏。查彩超示：主动脉硬化，下后壁节段性运动异常，收缩和舒张功能减低。2015-04-20于乐山市人民医院门诊查肾脏彩超示：双肾实质回声增强，右肾囊肿。查心脏彩超示：左房明显长大，主、肺动脉增宽，室间隔及左室后壁明显增厚，二、三尖瓣及主动瓣轻-中度返流，肺动脉瓣轻度返流。既往检查2015-03-09于我院查肾功示：BUN :21.57mmol/L，血肌酐587.3μmol/L，UA:544μmol/L,TCO2:13.6mmol/L，cys-c6.51mg/L。尿常规示：BLD:1+,PRO:2+。初步诊断中医诊断:肾衰病----脾肾气虚湿瘀互结西医诊断:1.慢性肾功能衰竭尿毒症期肾性贫血肾性骨病2.高血压病3级很高危组3.慢性心功能不全心功能IV级4.酸碱平衡电解质紊乱5.冠心病？心肌梗死？6.痛风（稳定期）辅助检查（5月8号）血常规+网织红细胞:网织红百分比:0.7%、白细胞:4.56*10^9/L、嗜碱性粒细胞:0.02*10^9/L、平均红细胞血红蛋白量:29pg、中性粒细胞百分比:70.2%、淋巴细胞数:0.97*10^9/L、网织红绝对值:23.4*10^9/L、红细胞压积:27.2%、血小板:140*10^9/L、血红蛋白:93g/L、中性粒细胞数:3.2*10^9/L、红细胞:3.21*10^12/L;全血C反应蛋白:25mg/L、红细胞:3.21*10^12/L、红细胞压积:27.2%、血红蛋白:93g/L、淋巴细胞数:0.97*10^9/L;生化全套:钾:4.2mmol/L、间接胆红素:5μmol/L、总蛋白:63.6g/L、单氨氧化酶:3.2U/L、谷氨酰基转移酶:29U/L、肌红蛋白:194μg/L、脑钠肽:>35000pg/mL、胆碱脂酶:3791U/L、肌钙蛋白I:0.57ng/mL、磷酸肌酸激酶:211U/L、钠:131.9mmol/L、总二氧化碳:13.2mmol/L、钙:1.74mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8U/L、镁:1.1mmol/L、门冬氨酸氨基转移酶:19U/L、总胆红素:7.6μmol/L、尿酸:562μmol/L、胱抑素C:6.37mg/L、肌红蛋白:194μg/L、钠:131.9mmol/L、肌酐:526.2μmol/L、白蛋白:38.1g/L、碱性磷酸酶:98U/L、尿素氮:24.23mmol/L。5月9号检查尿液分析:隐血:1+、比重:<=1.005、蛋白:1+、葡萄糖:-mmol/L;粪便常规+寄生虫+隐血:隐血:阴性（－）DIC检测:凝血酶原时间:15.3sec、血浆纤维蛋白原:5.2g/L、活化部分凝血活酶时间:58.6sec、血浆凝血酶时间:18.4sec、国际标准化比值(PT):1.2、D二聚体:2.83ug/ml、纤维蛋白（原）降解产物:8.84ug/ml;贫血相关指标:铁蛋白:85.7ug/L、促红细胞生成素:13.45mIU/ml、叶酸:15.2nmol/L、维生素B12:396pmol/L、内因子抗体:1.1AU/mL;风湿三项:C-反应蛋白:22.5mg/L、免疫球蛋白G:16.5g/L、类风湿因子:<20.0IU/ml;体液免疫:补体C4:0.2g/L、补体C3:0.69g/L、免疫球蛋白M:0.36g/L、抗链球菌溶血素O:81.4IU/ml。早期肾功指标:微白蛋白:157mg/L、尿免疫球蛋白G:43.4mg/L、尿转铁蛋白:7.57mg/L、α1-微球蛋白:62.1mg/L;输血、手术全套:梅毒螺旋体特异抗体:阳性（＋）、乙肝病毒核心抗体:>2.300PEIU/ml;β2mg+RBP:β2微球蛋白:3.8mg/L;尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶:4.6U/L;甲状腺六项:甲状腺素:64.48nmol/l、促甲状腺激素:5.88uIU/ml、游离三碘甲状腺原氨酸:2.42pmol/l、甲状腺球蛋白:0.67ng/ml、游离甲状腺素:17.28pmol/l、三碘甲状腺原氨酸:0.82nmol/l;甲状旁腺素:589.78pg/ml。心三位示：心脏重度普大，双肺血管纹理增多，双侧胸腔少量积液。腹部彩超示：肝脏囊肿；双肾实质损害声像图；右肾囊肿。心电图示：窦性心律，心率83次/分，QRS电轴左偏（+8。），顺钟转，一度房室阻滞，ST：Ⅰ、aVL、V4-6下移0.05-0.40mv，T：Ⅰ、aVL、Ⅱ、V4-V6低平、倒置，其中V4、V5呈深倒置；左室高电压（疑左室肥大，建议查心脏彩超），PV1约0.2mv。入院后给予、硝苯地平缓释片口服降压；单硝酸异山梨静脉滴注以扩张血管，降压；碳酸氢钠片降低尿酸，叶酸片以纠正贫血，葡络活喜5mg，bid，萄糖酸钙注射液静推以纠正低钙；托拉塞米注射液静推以利尿。中医治法：给予肾康注射液保护肾脏，芪苈强心胶囊以改善心功能。中医治法：健脾补肾，活血化瘀祛湿。选方中药二黄汤加减灌肠益气排毒，活血泄浊：5月14号：动态心电图示：1、窦性心律，阵发性心房纤颤，记录总心搏数123368次，最高心率141次/分，发生于08:42:46，最低心率53次/分，发生余05-1209:02:09，均为心房纤颤，平均心率86次/分。2、房性早搏293次，占总心搏数的0.2%，有289次单发房早，2次成对房早，二联律2阵，部分未下传。3、阵发性心房纤颤1阵，持续2小时3分53秒，发生在05-1207:18:01~09:21:48。4、多源性室性早搏649次，占心搏数的0.5%，有534次单发室早，48次成对室早和4阵室速，二联律2阵。5、V1-V3导联R波递增不良。6、ST：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6下移0.05~0.2mV，T：I、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V3、V4低平、双向或倒置，V5、V6倒置。心肌损伤标志物:肌钙蛋白I:0.43ng/mL,脑钠肽:>35000pg/mL，肾功：肌酐:518.2μmol/L、尿酸:552μmol/L尿素氮:23.88mmol/L。5月14号：予氨氯地平5mgbid、比索洛尔1.25mgqd、螺内酯20mgqd口服。注射用丹参多酚酸盐活血止痛；蔗糖铁静滴补铁；骨化三醇口服以补钙，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片口服以抗血小板聚集、稳定斑块5月16号血常规+C反应蛋白:白细胞:4.52*10^9/L、血小板:149*10^9/L、中性粒细胞百分比:61.3%、红细胞:3.2*10^12/L、全血C反应蛋白:7mg/L、红细胞压积:28.4%、红细胞分布宽度:47.3fL、血红蛋白:94g/L;生化：钾:4.31mmol/L、间接胆红素:4.7μmol/L、尿酸:552μmol/L、谷氨酰基转移酶:28U/L、胱抑素C:5.72mg/L、肌红蛋白:79μg/L、胆碱脂酶:3456U/L、前白蛋白:211mg/L、谷氨酸脱氢酶:10.3U/L、总蛋白:66.9g/L；白/球蛋白比值:1.1、无机磷:1.25mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:14U/L、钠:140.5mmol/L、腺苷酸脱氨酶:17.9U/L、直接胆红素:3.2μmo/L、镁:0.86mmol/L、总二氧化碳:19.6mmol/L、总胆汁酸:2.1μmo/L、乳酸脱氢酶:172U/L、钙:1.84mmol/L、肌酐:503.1μmol/L、白蛋白:35.3g/L、尿素氮:22.3mmol/L、门冬氨酸氨基转移酶:19U/L、总胆红素:7.9μmol/L、羟丁酸脱氢酶:134U/L;心肌损伤标记物：肌钙蛋白I:0.4ng/mL；脑钠肽:22322pg/mL。5月26号：调整比索洛尔为2.5mg，qd；血常规:C反应蛋白1mg/L：血小板:109*10^9/L、嗜碱性粒细胞:0.08*10^9/L、嗜碱性粒细胞百分比:1.4%、红细胞压积:32.1%、红细胞分布宽度:51.6fL、血红蛋白:106g/L、红细胞分布宽度变异系数:15.9%、红细胞:3.61*10^12/L;心肌损伤标志物:氯:111.3mmol/L、尿酸:551μmol/L、胱抑素C:6mg/L、肌红蛋白:66μg/L、胆碱脂酶:3930U/L、脂蛋白a:370.3mg/L、脑钠肽:19223pg/mL、钾:5.43mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8U/L、钙:1.7mmol/L、总二氧化碳:12.2mmol/L、同型半胱氨酸:24.29μmo/L、门冬氨酸氨基转移酶:12U/L、肌酐:643.9μmol/L、尿素氮:28.23mmol/L;白蛋白:38.1g/L、载脂蛋白B:0.43g/L、肌钙蛋白I:0.23ng/mL。出院诊断(中、西医诊断及辨证):中医诊断:肾衰病-脾肾气虚湿瘀互结西医诊断:1.慢性肾脏病（5期）肾性贫血

肾性骨病继发性高尿酸血症继发性甲状旁腺功能亢进2.高血压病3级很高危高血压心脏病3.慢性心功能不全心功能IV级

冠心病？心绞痛4.酸碱平衡电解质紊乱5.肝脏囊肿6.右肾囊肿7.前列腺增大伴结石8.窦性心律不齐阵发性心房纤颤房性早搏多源性室性早搏9.双侧胸腔积液心包积液10.痛风（稳定期）血压、心率情况时间05.0805.1505.2205.2906.06血压（mmHg）160/112140/84135/76140/84138/80心率（bpm）9879787472肾血管性高血压反射性增加交感神经活性肾脏缺血传入信号中枢神经系统整合高血压左心室肥厚心率失常缺血心衰血管收缩AS动脉顺应性

降低钠潴留高血容量RAS激活蛋白尿肾小球硬化加重高血压肾功能衰竭患者交感神经活性增强，加重高血压和器官损害RumpLC.JClinBasicCardiol2001;4(3),179-182.胡大一.β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.交感活性亢进的不利影响心率增快心肌收缩力增加心肌耗氧量增加氧自由基增多胡大一.β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.心肌细胞凋亡等β受体阻滞剂同时抑制中枢和外周交感神经GrassiG.AmJHypertens.2010;23:1052-1060.不同类别降压药对交感神经的作用受体阻滞剂主要通过降低交感活性来治疗高血压β阻滞剂β阻滞剂RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统BP，血压胡大一.β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.内容DOPPS高血压肌肉交感神经活性在CRF患者中升高CKD患者肌肉交感神经活性增强，其血压更高，总体死亡率也更高交感神经活性亢进在ESRD患者常见，这与血管阻力和血压升高有关可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出量增加，使血压升高。透析患者交感神经系统活性亢进钱家麟.中国血液净化.2007;6(1):3-4.28相互影响CKDCHDCKD与CHD关系密切CKD会加重患心血管疾病和事件的风险对来自北加利福尼KaiserPermanente肾脏登记人群（共1,120,295人）平均随访2.8年，评估eGFR与死亡、心血管事件和住院率的关系

年龄标化的心血管事件（每100病人年，%）eGFR（每ml/min/1.73m2)AlanS.Go,etal.NEnglJMed2004;351:1296-1305心血管死亡是终末期肾病患者的首位死因终末期肾病患者心血管死亡占所有死亡的45%，其中62%为心源性猝死感染恶性肿瘤停止透析其他CV死亡心血管疾病所致死亡心梗脑血管疾病其他心血管疾病心源性猝死62%HageFG,etal.JAmCollCardiol2009;53:2129–2140冠心病患者更容易合并CKDTNT研究中共10,001名稳定型CHD患者，运用简化MDRD方程对所有患者计算估算肾小球滤过率（eGRF），eGFR<60ml/min/1.73m2视为CKD患者回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）ShepherdJetal.JAmCollCardiol.2008;51:1448-1454.霍勇,何华.北京大学学报;2007,39(6):624-629稳定型CHD患者CKD发生率31%ACS患者CKD发生率62.6%K/DOQI专门制定指南指出－－CKD是冠心病的等危症慢性肾脏疾病患者10年冠心病风险>20%慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis2003;41(suppl3):S39-S58鉴于CKD与CHD密切相关，CKD与CHD的临床治疗，顾此不要失彼！增加透析频率，肌肉交感神经活性（MSNA）显著降低；而减少透析频率则恢复MSNA。推测：透析次数增加交感神经刺激因子或交感神经抑制因子结论：该机制是独立于RAS系统之外的交感神经亢进发病机制透析高血压患者存在交感神经激活NeumannJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:2902-2907.MSNA肌肉交感神经活性；MSNAMSNA37Observationalstudiesofbetablockers

(AnalysesoftheDialysisMorbidityandMortalityStudiesDMMSconductedbytheUSRenalDataSystem)2550ptsobserved60daysafterdialysisInpatientsWITHOUTahistoryofHF,useofbetablockerswasassociatedwithlowersubsequentriskofdenovoHF,combinedHFandcardiacdeathandallcausedeath.Beta-blockerswereusedbyonly20%ofpatientsinthiscohortregardlessofthepresenceofpreviousHF.Abbottetal.ArchInternMed2004;164:2465-2471Observationalstudiesofbetablockers

betablockersandmortality-USRDSWaves3and4Study

Foleyetal.KidneyInternational2002;62:1784-1790

UnadjustedHRAdjustedHRONLY8.5%ofdialysispatientsweretreatedwithbetablockers!Observationalstudiesofbetablockers

Predictorsofsurvivalaftercardiacarrestinoutpatienthemodialysisclinics(after24hoursandafter6months)Punetal.CJASN2007;2:491-500BetablockersinthemanagementofchronickidneydiseaseIncreasedsympatheticactivityinpatientswithmoderaterenalfailureaswellasinESRD.LevelofsympatheticactivityisanindependentpredictoroftotalandcardiovascularmortalityinpatientswithESRD.Coronaryheartdiseaseandheartfailure(HF)arethemostcommoncausesofdeathinthesepatients.内容β1受体选择性越高降压安全性越好胡大一.β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.β1受体高选择性是减少副作用的关键阻滞β1受体是发挥降压作用的最主要机制，而药物阻滞β2受体是发生副作用的主要原因胡大一.β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.康忻®，选择性最高的β1受体阻滞剂WellsteinA,etal.JCardiovascPharmacol.1986;8(Suppl.11):36-40WellsteinA,etal.EurHeartJ.1987;8(Suppl.M):3-8比索洛尔β1选择性更高，降压疗效显著优于美托洛尔

静息时，比索洛尔降低舒张压和心率显著优于美托洛尔HaasisRetal.EurHeartJ.1987,8:103-113为期4周的随机双盲研究，入组87名原发性高血压患者，随机接受比索洛尔10mg或美托洛尔100mg每天1次治疗，比较比索洛尔和美托洛尔降压效果比索洛尔β1选择性更高，降压疗效显著优于美托洛尔运动时，比索洛尔持续24小时平稳降低收缩压和心率显著优于美托洛尔HaasisRetal.EurHeartJ.1987,8:103-113降低舒张压的疗效比索洛尔优于氯沙坦p＜0.001舒张压(mmHg)月ParrinelloG,

etal.ClinDrugInvest2009;29(9):591-600比索洛尔氯沙坦研究入组72例无并发症的原发性高血压患者，患者入组后，随机双盲进入比索洛尔5mg组或氯沙坦50mg组，用药1年；记录基线期和随访12个月时的血压、生化检查及超声心动图等资料比索洛尔与氯沙坦长期治疗

对患者肾脏的保护作用是相似的

参数氯沙坦比索洛尔基线1年随访P值基线1年随访P值肾小球滤过率（ml/min）131.3±38119.1±39——129.2±32.4119.5±30——有效肾血流量（ml/min）757±214787±265——747±125753±167——有效肾脏血浆（ml/min）519±99569±112——520.1±103526.4±21——滤过分数（%）25.2±520.9±6<0.00124.8±522.7±4<0.05肾血管阻力13.4±3.212.2±3.1——12.8±1.