三甲医院手术室评审体会课件

三级肿瘤医院手术室评审体会

中国医学科学院肿瘤医院手术室

吴秀红三级肿瘤医院手术室评审体会

中国医学科学院肿瘤医院手术室现场检查

分三组：

综合管理组：医疗药事组：麻醉科和手术室

护理感控组：手术室

现场检查分三组：评审的方法PDCA循环方法学追踪方法学评审的方法PDCA循环方法学PDCA循环方法Plan计划

确定方针.目标及

活动计划Do执行

实地去做，实现计划中的内容Cheek检查

总结执行计划的结果，

明确效果，找出问题。Action行动

对检查结果进行处理，成功经验和失败教训，模式化或标准化适当

推广，未解决的问题放到下一个PDCA循环。PDCA循环方法Plan计划确定方针.目标及追踪方法学

利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平的一种方法。两大类:

个案追踪--患者（CT-诊断科，感染-抗菌素

手术-手术室）

系统追踪--不同部门之间的协同工作情况

（非计划二次手术管理）追踪方法学利用真实患者就医经历来分析评价医手术室检查重点内容标本的处理安全核查术前抗菌素使用内镜器械清洗高值耗材医疗仪器手卫生感染手术无菌物品对患者的关怀医疗安全事件药品管理消防安全能级管理急救知识操作技能护理文件手术室检查重点内容标本的处理无菌物品标本的处理随机提问：标本处理过程具体查看：标本名称、固定液、暂存、转运、交接核对签字本、专人管理快速病理：送检、交接登记、接受报告，如何接收危急值，向主刀医生汇报冰冻结果。福尔马林的使用情况标本的处理随机提问：标本处理过程安全核查入术间检查：三方核查实施，签字的时间随机提问：术者、麻醉师和巡回护士知晓的内容：核查步骤及内容，主刀不在能否进行核查查多份病历：三方核查表查手术患者：手术部位标识安全核查入术间检查：三方核查实施，签字的时间术前抗菌素使用提问：护士长、巡回护士多名内容：如何记录给药时间现场演示：输入步骤查多份病历：术前给药时间记录（病房和手术室）分析：抗菌素输入执行时间

术前（切皮时间）半小时~2小时之间。提示:病房带药（注明）,手术室备药术前抗菌素使用提问：护士长、巡回护士多名内镜器械清洗清洗设备：水池数量、超声波清洗机、

水枪、气枪清洗流程：硬式镜、软式镜内镜清洗人员的资格证内镜器械清洗清洗设备：水池数量、超声波清洗机、高值耗材专人管理入库登记：基数、每次入库量单请领登记：患者信息、型号、数量、签名使用记录：条形码贴病历内退库登记：型号、数量、签名骨科植入物：条形码、外来器械处理职能部门监管：每次监管有记录并签字高值耗材专人管理医疗仪器使用登记：日期、使用情况、签名维修保养：专人管理、检测维护记录单使用说明：仪器附带仪器设备：功能完好、放置合理操作培训：PPT、签到表职能部门监管：对医疗仪器

的监管记录医疗仪器使用登记：日期、使用情况、签名手卫生洗手池设施：出水方式、擦手纸、宣传画消毒液：开启日期洗手液和速干手消毒剂使用范围、量监控：洗手时间提示:外科手消毒后，未将手臂

的残余水滴控干，水滴从

刷手池滴进手术间，容易造

成人员的滑到，地板的污染。

手卫生洗手池设施：出水方式、擦手纸、宣传画感染手术感染手术定义：特殊感染、一般感染手术安排：访谈护士长提问一名护士：针刺伤处理方案废弃物处理：交接本、标识、分类化疗药废弃物、术中放射防护感染手术感染手术定义：特殊感染、一般感染无菌物品检查：无菌品与标签相符有效期：是否有过期情况物品摆放：按效期先后、存放环境(潮湿)无菌物品检查：无菌品与标签相符对患者的关怀查放置输液液体温箱的温度患者的保温：胸科两切口手术，病人翻身至手术医生消毒之前病人躯干暴露的问题患者体位的舒适：头颈手术病人麻醉前已经摆放了颈伸位患者隐私的保护患者等候手术时间对患者的关怀查放置输液液体温箱的温度医疗安全事件上报的频次，与职能部门一致是否有职能部门的反馈每次检查结果是否有分析分析后要形成书面的应急预案。医疗安全事件上报的频次，与职能部门一致药品管理药品室有专人管理药品出入库有登记有所有药品基数高危药品有统一标签冰箱温度每日专人检查并记录手术间备用药有基数并固定摆放消毒液有开启时间危险化学试剂：酒精、福尔马林存放药品管理药品室有专人管理消防安全随机提问护士消防知识应急演练情况，有照片现场演示使用灭火器告知最近的消防栓位置消防栓是否有职能部门签字专家组提示某手术间和药品库的酒精存储量大，容易造成安全隐患。消防安全随机提问护士消防知识能级管理现场随机提问：一名年轻护士内容：工作的年限，能够配合的手术，使用电刀注意事项，如何防止手术纱垫遗落等具体问题。检查：护士的培训方法，培训记录(原始数据)，

即每次培训的培训课件PPT和培训人员签字记录。查看具体排班情况能级管理现场随机提问：一名年轻护士急救知识操作技能随机提问麻醉恢复室护士，急救培训情况具体操作使用除颤仪急救知识操作技能随机提问麻醉恢复室护士，急救培训情况护理文件手术室工作管理制度手术室安全管理制度手术室岗位职责及培训手术室操作常规手术室感染预防与控制管理手术室各级人员培训考核记录患者安全医疗质量与安全管理持续改进消防安全管理医疗器械临床使用质控建筑布局及工作流程工作制度、岗位职责和操作常规，培训记录，工作人员配备安全核查、患者交接、用药、物品清点、标本管理、应急预案护理文件手术室工作管理制度护理文件14.消毒隔离制度及各项措施落实情况15.手术室感染控制监测记录16.洁净手术部洁净度测试17.感染控制资料法规及通讯18.手术室护士执照19.登记表格20.高值耗材使用请领记录21.高值耗材使用后销毁记录22.护士长手册23.医生手术个人习惯档案24.手术仪器设备管理25.手术护理质量控制26.手术室护士资格认证临床教学基地27.手术器械管理文件有目录，方便迅速查找护理文件14.消毒隔离制度及各项措施落实情况12.手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规

手术室各级各类人员的相关培训全科护理人员培训考核记录新护士入职岗前培训考核手术室保洁员培训手术室配备护理人员、辅助人员工作人员和设备技术人员人员编制表手术室紧急联络网手术室梯队结构表手术室护士情况表各级人员的资质及岗位技术能力要求手术室工作经历2年以内护理人员比例手术室护士长情况手术室知晓岗位职责学习汇总和学习记录手术室护理领域培训大纲手术室各级护士培训方案和培养计划手术室各级培训内容与资质要求手术室专科护士培训计划与人员安排手术室专业护士培训临床基地教学实习文件手术室培训效果追踪和评价机制手术室护