甲状腺功能亢进症医学课件

甲状腺功能亢进症

Hyperthyroidism

甲状腺是人体最大的内分泌腺，其病变诊断主要依赖临床检查和血液生化指标。影像学不仅能显示甲状腺形态、大小，还能显示其内在的病变及与邻近组织的关系，对临床正确的诊断与治疗具有十分重要的作用。甲状腺解剖

甲状腺生理甲状腺主要功能是合成甲状腺激素，它对人体的能量和物质代谢有显著影响，其合成及分泌过程受下丘脑和垂体前叶的控制和调节。

甲状腺生理内容提要定义分类发病原理病理临床表现实验室检查诊断

鉴别诊断治疗定义

多种病因

高甲状腺素血症

代谢率增高为主要表现的临床综合征。狭义的甲亢即GD。甲状腺毒症（thyrotoxicosis）根据甲状腺的功能状态甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型分类甲状腺性甲亢

毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）:最常见多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）毒性甲状腺腺瘤（Plummer病）多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢滤泡状甲状腺癌新生儿甲亢碘甲亢（Iod-Basedow病）

TSH受体基因突变致甲亢分类垂体性甲亢伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎发病情况患病率1%女性高发（4-6:1）年龄20-50岁临床主要表现甲状腺毒症弥慢性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿病因与发病机制自身免疫环境遗传体液免疫机制Thyroid-stimulatingantibody(TSAb)TSH-stimulatingblockingantibody(TSBAb)Thyroidgrowthimmunoglbulins(TGI)Throperoxidaseantibodies(TPOAb)Thyroglobulinantibodies(TGAb)I型辅助型T细胞（Th1）II型辅助型T细胞（Th2）

毒性弥漫性甲状腺肿：发病机制有三方面：1．遗传因素：家族聚集明显，因而双生一致性50%。与HLA二类抗原显著相关，如HLA-DR3、B8、B46。2．启动因素：感染、应激和性激素变化。(1)尤其精神因素，使肾上腺皮质激素升高，改变抑制和辅助性T淋巴细胞功能，使免疫功能增强。(2)某些细菌和病毒感染后所产生的抗体与甲状腺组织成分发生交叉反应。(3)独特型－抗独特型抗体：如耶尔森菌感染时，菌膜上有TSI受体，其作为抗原诱导产生抗独特型抗体，作用在TSH受体上，引起Graves病。(4)甲状腺创伤甲状腺炎，释放甲状腺成分刺激TSI产生，诱发Graves病。(5)碘过量，锂制剂治疗均可诱发本病。3．自身免疫：在Graves病中，T淋巴细胞对甲状腺内抗原变得致敏，刺激B淋巴细胞，合成针对这些抗原的抗体。

长期以来较为公认的发病机制如下：

精神应激、感染应激

辅助性T细胞协助

TSH受体甲状腺激素合成和释放入血↑

病理甲状腺

不同程度弥漫性、对称性肿大。滤泡上皮增生。滤泡内胶质减少。滤泡间淋巴细胞浸润。眼浸润性突眼者球后组织脂肪细胞浸润。纤维组织增生淋巴细胞和浆细胞浸润眼肌纤维增粗，肌纤维透明变性、断裂和破坏。胫前粘液性水肿

粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、吞噬细胞、纤维母细胞浸润。临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿眼症高代谢综合征：交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，表现为疲乏无力、怕热多汗，体重下降，皮肤潮湿，多食善饥。

精神神经系统：多言好动、紧张焦虑，失眠不安，思想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。

心血管系统心动过速，窦性

/房颤，休息和睡眠时更快；心尖部S1亢进，SM1-2级；心律失常：早搏，房性多见，房颤或房扑，偶见房室传导阻滞（AVB）；心脏增大，有房颤或心脏负荷增加时则易发生心衰收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。

消化系统：稀便、排便次数增多。重者可肝大、肝损，偶有黄疸骨骼

1）甲亢性肌病，先受累是肩胛与骨盆带近躯体肌群2）周期性麻痹，发作时血钾降低，尿钾不多。转移至肝、肌细胞内，累及下肢3）骨骼脱钙致骨质疏松，尿钙增多，血钙正常4）重症肌无力生殖系统：女性月经减少/闭经；男有阳痿，偶有乳腺发育

造血系统：周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数偏低。血小板寿命较短，有时伴发血小板减少性紫癜。

甲状腺肿漫性、对称性，肿大程度与甲亢程度无关，随吞咽动作上下移动。质软，久病者质韧。左右叶上下极可有震颤及血管杂音。极少数位于胸骨后纵隔内，需用同位素或X线确定。

眼征－－单纯性突眼眼球前突（＜18mm）

瞬目减少上睑挛缩，眼裂增宽双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落（VonGraefe征）；向上看时，皱额减少年近物时，辐奏不良（Mobius征）眼征－浸润性突眼症状：视力疲劳、异物感、怕光、复视、视力减退，甚而眼部胀痛、刺痛、流泪，眼肌麻痹而视野变小、斜视，眼球活动度减小甚而固定。突眼度一般在19mm以上，有时达30mm，左右突眼度常不等，相差约2—5mm，有时仅一侧突眼。严重者眼睑不能闭合分级标准级别眼部表现0无症状和体征1无症状，体征有上睑挛缩，瞬目减少，落日现象2有症状和体征，软组织受累3突眼（＞18mm）4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失(视神经受累)实验室检查甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查甲状腺合成和分泌的主要激素:甲状腺素(thyroxine)，又称四碘甲腺原氨酸(tetraiodothyronine,T4)，正常情况下每日可产生80~100微克T4三碘甲腺原氨酸(triiodothyronine,T3)，每日T3产生量为30~40微克其中仅20%来自甲状腺，而80%则由周围组织将T4脱去一个碘原子而形成T3T3具有更强的生物学活性碘的转运碘的有机化碘化洛氨酸偶联

碘化物(I－)进入细胞后迅速氧化主要通过甲状腺过氧化物酶(thyroidperoxidase,TPO)，使活化碘(I°)与甲腺球蛋白的酪氨酸结合成碘酪氨酸，称为有机化(organification)TPO发挥作用需要有H2O2的激活，而H2O2来自黄嘌呤蛋白酶如NAPDH细胞色素C还原酶的参与

甲腺球蛋白中有25%酪氨酸可为活化碘有机化，从而产生一碘酪氨酸(monoiodotyrosine,MIT)和二碘酪氨酸(diiodotyrosine,DIT)二个DIT经TPO缩合成T4，一个MIT和一个DIT缩合成T3

平均一个甲腺球蛋白分子上只挂上3~4个T4和0.2~0.3个T3

碘的有机化和碘酪氨酸的缩合(coupling)是在甲状腺细胞的滤泡腔面的甲腺球蛋白上进行的，然后胞外溢(exocytosis)，贮存在胶质内需要时从胶质将其胞饮(endocytosis,pinocytosis)经溶酶体酶水解，而将甲状腺激素释放到滤泡周围的毛细血管，进入体循环，在周围各种细胞发挥其生理作用

在甲腺球蛋白经蛋白酶水解时，MIT和DIT可经特异性脱碘酶将其碘解离碘化物进入血循环后，可为甲状腺再摄取，再有机化、合成、贮存和分泌甲状腺激素甲状腺激素的合成、分泌和降解实际上反映碘在体内循环和转变丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑(他巴唑)的作用部位主要在抑制TPO，抑制碘的活化和碘与酪氨酸结合的有机化过程TT4最基本的筛选指标。血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中8090%与TBG结合。受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响；TBG又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等因素的影响而升高，受雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松等影响而下降

TT3血清中T3与蛋白结合达99.5%以上，也受TBG的影响。TT3浓度的变化常与TT4的改变平行诊断本病敏感的指标；对本病初起、治疗中疗效观察与治后复发先兆，更为敏感；诊断T3甲亢的特异指标老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高

FT4、FT3不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均明显超过总T3（TT3）、TT4

r-T3无活性，T4在外周组织的降解产物，与T4变化一致重症营养不良或某些全身疾病状态时rT3明显升高，而TT3则明显降低，为低T3综合征

TSH、s-TSHTSH用放射免疫法测定，S-TSH用免疫放射法测定广泛用于甲亢和甲减的诊断及治疗监测TRH兴奋试验甲亢时血清T3、T4增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋静脉注射TRH200g后TSH升高者，可排除本病；如TSH不增高（无反应）则支持甲亢的诊断TSH不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足T3抑制试验鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系甲亢或单甲肿方法：先测基础摄131I率后，口服T320g，每日3次，连续6天（或口服甲状腺片60mg，每日3次，连服8天），然后再做摄131I率。结果：正常人及单纯甲肿摄131I率下降50%以上；甲亢患者不能被抑制故摄131I下降小于50%冠心病或甲亢心禁用，以免诱发心律不齐或心绞痛

甲状腺摄131I率诊断甲亢的符合率达90%，缺碘性甲状腺肿也可升高。但一般没有高峰前移。不能反应病情严重程度与治疗中的病情变化，可用于鉴别病因，摄131I率降低者可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源激素引起的甲亢症。抗甲状腺药物、溴剂、利血平、保泰松、对氨水杨酸、甲苯磺丁脲等均使之降低，长期使用女性避孕药使之升高，故测定前应停此类药物12个月以上。孕妇和哺乳期禁用。正常值：用盖革计数管测定法，3及24小时值分别为5~25%和20~45%，高峰在24小时出现甲状腺自身抗体测定1、TRAb（TSAb）

GD病人血中阳性检出率可达80%~95%以上。有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发也有价值；还可作为治疗停药的重要指标2、TG-Ab3、TM-Ab4、TPO-Ab

眼部CT和MTI排除其他原因的突眼测量突眼程度评估眼外肌受累情况诊断诊断程序有无甲状腺毒症（TSH、FT3、FT4、T3、T4）是否源于甲状腺功能亢进引起甲亢原因甲状腺功能亢进的诊断高代谢症状和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音FT4升高，TSH减低GD的诊断甲亢诊断成立甲状腺肿大呈弥漫性浸润性突眼TRAbTSAb阳性胫前粘液性水肿定性诊断

典型病例经详询病史，依靠临床表现即可拟诊。早期轻症、小儿及老年表现不典型甲亢，常须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊血清FT3、FT4（或TT3、TT4）增高者符合甲亢；仅FT3、TT3增高而FT4、TT4正常者可考虑T3型甲亢；仅有FT4、TT4增高而FT3、TT3正常者，为T4型甲亢。结果可疑者可进一步作sTSH测定和（或）TRH兴奋试验

病因诊断在确诊甲亢基础上，应排除其它原因所致的甲亢，结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿等特征，可诊断为GD。有结节者须与自主性高功能甲状腺结节、或多结节甲状腺肿伴甲亢相鉴别。后者一般无突眼，甲亢症状较轻，扫描为热结节，结节外甲状腺组织功能受抑制。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺摄131I率减低。桥本甲状腺炎伴甲亢症状者血中微粒体抗体水平增高。碘甲亢有碘摄入史，甲状腺摄131I率降低，有时具有T4、rT3升高，T3不高的表现。其它如少见的异位甲亢、TSH甲亢及肿瘤伴甲亢均应想到，逐个排除

鉴别诊断甲状腺功能亢进

与非甲状腺功能亢进的甲状腺毒症相鉴别相同：甲状腺毒症、甲状腺肿、血清甲状腺素水平升高不同：摄碘率、甲状腺体征甲状腺功能亢进的甲状腺毒症Graves结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤单纯性甲状腺肿

无甲亢症状甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移T3抑制试验可被抑制T3、T4正常或T3偏高TSH或（sTSH）和TRH兴奋试验均正常

单侧突眼应与眶内肿瘤相鉴别神经官能症可有相似的精神神经症群，但无甲亢高代谢症群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能结果均为正常其他1

以消瘦、低热为主要表现者，与结核、癌症相鉴别2

腹泻者与慢性结肠炎鉴别3

心律失常应与风心、冠心病相鉴别治疗----一般治疗

适当休息。饮食要补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和维生素B族等，以补充消耗。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂

治疗----甲亢的治疗根据病人年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其它并发症或伴发病，以及病人的意愿和医生的经验等多种因素慎重考虑，选用适当的治疗方案三种治疗，各有其优缺点。药物疗法应用最广，但仅能获得40~60%缓解率；余二者均为创伤性措施，缓解率高，但缺点也不少

治疗----抗甲状腺药物治疗硫脲类：甲基硫氧嘧啶（methylthiouracil,MTU）及丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）咪唑类：甲巯咪唑（methimazole,MM）、卡比马唑（carbimazole,CMZ）治疗----ATD作用机制1）、抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸碘化；

2）、抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。

3）、可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血循环中的TSAb下降。

4）、其中PTU还在外周组织抑制5’-脱碘酶而阻抑T4转变为T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。治疗---ATD适应症①病情轻、中度；甲状腺轻、中度肿大；②年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者；③术前准备；④作为放射性131I治疗前后的辅助治疗

⑤甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；治疗----ATD剂量与疗程长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量初治期：MTU或PTU300~450mg/d，或MM，或CMZ30~40mg/d，分2~3次口服，至症状缓解或T3、T4恢复正常即可减量减量期：约每2~4周减量一次。MTU或PTU每次减50~100mg，MM或CMZ每次减5~10mg维持期：待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量，MTU或PTU为50~100mg/d，MM或CMZ为5~10mg/d，维持1.5~2年（欧美主张维持6~12年）。还可在停药前将维持量减半甲状腺激素：适时加用。阻滞替代学说：欧美主张，日本反对疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，定期随访长程（疗程>1年半）治疗对轻、中度患者的缓解率约为60%；短程（疗程<6个月）治疗的缓解率为40%。其余在停药后3月~1年内复发

治疗---副作用重：A、粒细胞缺乏症

伴发热、咽痛、皮疹等

B、中毒性肝炎轻：A、粒细胞减少（MTU多见，MM次之，PTU最少），多发生在初用药后2~3个月内，如白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，则应停药

B、药疹，可用抗组胺药控制，不必停药，但如皮疹加重，则应停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生则应立即停药抢救。

C、发热、肌痛、关节痛

治疗----ATD停药与复发复发系指完全缓解停药半年以后又有反复者，主要在第1年，3年后则明显减少为减少复发，停药时T3抑制试验和TRH兴奋试验正常则更为稳妥

甲状腺肿消失TSAb转为阴性T3抑制试验恢复正常治疗----复方碘溶液仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成，但属暂时性。于给药后2~3周内症状渐减轻，而以后，又可使甲亢症状加重，并影响抗甲状腺药物的疗效（脱逸）

治疗----普奈洛尔作为-受体阻滞剂用于甲亢初治期（10~40mg，每日3~4次）阻抑T4转换成T3，近期改善症状疗效显著与碘剂等合用于手术前准备甲状腺危象哮喘病人禁用，此时可用选择性受体阻滞剂，如阿替洛尔（atenolol）和美托洛尔(metoprolol)治疗

----放射性131I治疗适应症①中度甲亢；②年龄在25岁以上者；③经ATD治疗无效或对ATD过敏；④不宜手术或不愿意接受手术者。治疗

----放射性131I治疗禁忌症①妊娠、哺乳期妇女（131I可进入胎盘或乳汁）；②年龄在25岁以下者；③有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；④白细胞在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109/L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象。治疗

----放射性131I治疗剂量及疗程剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算，一般每克甲状腺约1850~3700kBq。病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3~5天，然后服131I。治后2~4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3~4个月后约60%完全缓解。如半年后仍未缓解可进行第2次治疗，且于治前辅用抗甲状腺药物

治疗

----放射性131I治疗并发症①甲减：国内报告第1年发生率为4.58~5.4%，以后每年递增1~2%，较国外低。分暂时性和永久性甲减两种。早期由于腺体破坏，后期则可能由于自身免疫反应参与，引起组织破坏所致。②放射性甲状腺炎，见于治后7~10天，个别可诱发危象。故在131I治疗前须用抗甲状腺药物治疗，以免发生危象；③可能导致突眼恶化

手术治疗

适应症①中、重度甲亢，长期服药无效、停药后复发、或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者

手术治疗

禁忌症①浸润性突眼；②有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者；③妊娠早期（第三月前）及晚期（第6月后）；④轻症可用药物治疗者

手术治疗

术前准备术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率<80次/分，T3、T4在正常范围于术前2周开始加服复方碘溶液，每次3~5滴，每日1~3次，以减少术中出血

手术治疗

并发症出血、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺暂时性或永久性功能减退、甲状腺功能减退（约10~15%）与突眼症恶化等

特殊临床表现及其治疗特殊临床表现

----甲亢危象T39C以上P140-240次/分大汗淋漓，呕吐及腹泻躁动、谵妄、昏睡和昏迷可伴心衰和肺水肿甲状腺危象的防治

针对诱因防治感染充分的术前准备是防治危象发生的关键甲状腺危象的防治抑制甲状腺激素合成首选PTU600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg，每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。甲状腺危象的防治抑制T3、T4释放

服用PTU后1~2小时再加用复方碘溶液，首剂5滴，每6~8小时一次。或用碘化钠0.5~1.0g，加入10%葡萄糖盐水中静脉点滴12~24小时，以且视病情好转而逐渐减量，一般使用3~7天停药如对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5-1.5g/d，分3次口服，连用数日。

甲状腺危象的防治

降低组织对TH的反应

如无心衰可用大量普萘洛尔20-40mg，每6-8小时口服一次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。甲状腺危象的防治

拮抗应激

可给氢可的松100mg加入5~10%葡萄糖盐水中静滴，每6~8小时一次；也可用相当量的地塞米松静脉滴注

甲状腺危象的防治降低和清除血浆甲状腺激素可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换甲状腺危象的防治对症高热者给予物理降温或药物降温，避免使用乙酰水杨酸类药物。供氧监护心、肾功能、微循环功能防治感染及各种并发症甲亢性心脏病有下述心脏异常至少一项，排除其他原因心律失常心脏增大充血性心衰心绞痛或心肌梗塞

甲亢性心脏病的治疗针对甲状腺毒症治疗首选放射碘治疗不适合放射碘治疗者使用ATD治疗甲亢性心脏病的治疗减慢心率，控制心率失常，可选用普萘洛尔，剂量可40-60mg，每6-8小时一次如有心衰，可予地高辛和利尿药。妊娠期甲亢甲亢妇女受孕率低，流产率高。妊娠期正常生理变化有代谢增高征群及甲状腺肿大，消瘦可被妊娠时体重增加所掩盖，妊娠期TBG升高，TT3、TT4升高，均给诊断带来困难。如体重不随妊娠月数而增加，休息时P100/分，四肢近端肌肉消瘦等应疑及甲亢。FT3、FT4升高，TSH下降可诊断甲亢，不做摄131I率检查

妊娠期甲亢一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症；新生儿甲亢；产后GD；产后甲状腺炎。妊娠期甲亢的治疗

通常妊娠不会加重甲亢，一般不必中止妊娠。在妊娠期及产后力争在对母亲及胎儿无影响的条件下，使甲状腺功能恢复正常

由于自妊娠12~14周起，胎儿的甲状腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治疗，主要选择内科药物治疗妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术，如计划手术，初期使用PTU控制症状，于妊娠中期（即妊娠4~6个月）施行妊娠期甲亢的治疗ATD可以全程使用药物首选PTU，不易通过胎盘。初始剂量300mg/d，维持量在50~100mg。

普奈洛尔可使子宫持续收缩而引起小胎盘及胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等妊娠期甲亢的治疗妊娠6个月，由于妊娠免疫抑制作用，ATD量可减少。分娩后，抑制解除，易复发。哺乳期ATD治疗，首先PTU，300mg对婴儿是安全的。新生儿甲亢，轻症不需治疗，严重可予PTU10-25mg，每8小时一次。甲功正常的Graves眼病少见，约占5%以下。以单侧或双侧突眼为主，无甲亢的临床表现，也不伴有胫前粘液性水肿。深入检查，常可发现其甲状腺功能有紊乱的证据Graves眼病(GO眼征在4级以上)男性多见。单眼受累占GO10-20%。GO与