作用于中枢神经系统的药物-抗癫痫药（药理学课件）

抗癫痫药具备守护群众生命安全的意识，主动学习精湛技术，践行医者精神。掌握苯妥英钠的作用，临床应用、不良反应和药物相互作用，熟悉其他抗癫痫药的作用特点。能够正确指导基层群众应用抗癫痫药，并具有正确处理其不良反应的能力。学习目标010203目录癫痫概述常用抗癫痫药抗癫痫药应用原则

患者，女，25岁，不明原因突然出现意识丧失，四肢抽搐，口吐白沫，2分钟后患者抽搐停止继而转为昏睡状态，脑电图出现大量棘波和尖波，半小时后患者清醒，诊断为癫痫（大发作），给予对症治疗。随后患者癫痫频繁发作，给予“苯妥英钠”1年

，症状控制，但出现共济失调、说话迟钝、牙龈增生。三个问题321什么是癫痫（大发作）？医生为何要给患者使用苯妥英钠？患者在用药一年后出现的症状该如何缓解？什么是癫痫（大发作）？1一、癫痫概述癫痫俗称“羊癫疯、羊角风”，早在《黄帝内经》中就有所记载。是一种反复发作的慢性神经系统疾病，发作时脑局部病灶神经元阵发性异常高频放电，并向周围扩散，导致大脑功能短暂失调。这种疾病病因不明，可能与遗传、脑部疾患有关。分类：

1.原发性癫痫：与遗传有关。

2.继发性癫痫：脑外伤、肿瘤、感染、发育异常、脑血管疾病、代谢异常等引起。根据临床表现，癫痫的发作可分为：局限性发作和全身性发作。正常脑电图癫痫患者

各种脑电波医生为何要给患者使用苯妥英钠？2二、常用抗癫痫药

（一）苯妥英钠（phenytoinsodium，大仑丁）属于乙内酰脲类，1938年开始使用。体内过程：

1.口服吸收慢而不规则，6-10天达有效浓度；强碱性，刺激性大，不宜肌注；缓慢静脉注射可用于癫痫持续状态。生物利用度个体差异大。

2.血浆蛋白结合率为85%-90％，易透过血脑屏障。

3.主要在肝脏代谢，少量以原型经尿排出。

*注：10μg/ml以下按一级动力学消除，20μg/ml以上按零级动力学消除。药理作用和临床应用：

1.抗癫痫：治疗大发作和局限性发作首选药。对大发作和单纯性局限性发作最优，其次是癫痫持续状态和复杂局限性发作，小发作无效，有时甚至使病情恶化。

2.抗神经痛：如三叉、舌咽、坐骨神经痛，与稳定细胞膜有关。3.抗心律失常：轻度阻滞钠通道，降低普肯野纤维4相自发除极速率，降低其自律性，为强心苷中毒所致室性心律失常的首选药。苯妥英钠都可以在哪个临床科室应用呢？不良反应：

1.胃肠反应：强碱性，可致恶心、腹泻等。

2.毒性反应：

（1）急性毒性：血药浓度>20μg/ml，表现为小脑-前庭功能障碍，严重者引起小脑萎缩；血药浓度40μg/ml以上，可致精神错乱、昏迷；50μg/ml以上可致昏睡、昏迷等。静脉注射过快还可引起血压降低、心律失常、心脏抑制。（2）慢性毒性：长期服用引起。

①20%患者出现牙龈增生：应注意口腔卫生，按摩牙龈；停药3-6个月后可恢复。②叶酸缺乏症：抑制二氢叶酸还原酶，引起巨幼红细胞贫血，可用甲酰四氢叶酸治疗；③加速VitD代谢：引起低血钙、软骨症、佝偻病，VitD可预防。3.过敏反应：皮疹，粒细胞和血小板减少、再障等，偶见肝损害，应定期查血常规和肝功能。4.其他：（1）精神异常、男性乳房增大、淋巴结肿大等；（2）致畸反应：“胎儿妥因综合征”，表现为智力障碍、小头症、斜视、腭裂等，孕妇慎用；（3）停药反应：久用骤停可加剧甚至诱发癫痫，更换药物时需交叉用药一段时间。

药物间相互作用：1.与其他血浆蛋白结合率高的药物（如BZ类、磺

胺类、丙戊酸钠、口服抗凝药）易发生置换；2.为肝药酶诱导剂，可以加速多种药物（如糖皮质激素、口服避孕药）代谢；3.肝药酶诱导剂（苯巴比妥、卡马西平等）可降低其血药浓度，肝药酶抑制剂（异烟肼、双香豆素等）可提高其血药浓度。（二）卡马西平（carbamazepine，酰胺咪嗪）药理作用和临床应用：抗癫痫：为广谱抗癫痫药，是治疗大发作、单纯局限性发作首选药之一，复合性局限性发作（精神运动性发作）首选，对小发作有作用，对癫痫并发的精神病（躁狂抑郁症）亦有效。抗神经痛：对三叉、舌咽神经痛治疗效果优于苯妥英钠。

3.抗躁狂和抑郁症：对锂盐无效的躁狂、抑郁症有效。不良反应：常见眩晕、视力模糊、胃肠刺激，共济失调等，也有皮疹和心血管反应，一般一周作用消退。大剂量可致甲状腺功能低下、房室传导阻滞；少见严重的反应有骨髓抑制（再障、粒细胞、血小板减少）、肝损害、左心衰。过敏者可用奥卡西平替代。（三）苯巴比妥（phenobarbital，鲁米那）

1921年即第一个用于抗癫痫的有机化合物，起效快、疗效好、价格低廉。药理作用及临床应用：

主要用于大发作和癫痫持续状态（戊巴比妥钠效果更好），对复合部分性发作也有效，对小发作效果差。可作为小儿高热惊厥复发的首选药。（四）扑米酮（primidone，扑痫酮）在体内代谢为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，与巴比妥类比无特殊优点，价格贵。临床应用：主要用于苯巴比妥和苯妥英钠不能控制的大发作，也用于小发作。不良反应：

1.CNS症状：镇静、嗜睡、眩晕、共济失调等；

2.血液系统毒性：偶见白细胞和血小板减少、贫血等。应注意查血象，严重肝肾功能不全者慎用。（五）苯二氮卓类（benzodiazepine，BZ）地西泮：癫痫持续状态首选。在急性期与劳拉西泮联用持续时间更长，使肌痉挛消失后再用苯妥英钠静脉注射维持治疗。硝西泮（硝基安定）：主要用于小发作，特别是肌阵挛性发作、婴儿痉挛效果好。氯硝西泮（氯硝安定）：广谱，除了对小发作、肌阵挛性发作、婴儿痉挛有效，还能治疗癫痫持续状态。（六）乙琥胺（ethosuximide）临床应用：为防治癫痫小发作的首选药。作用机制：抑制T型Ca2＋通道，抑制3Hz异常放电；高浓度时可抑制Na+-K+-ATP酶和GABA转氨酶。不良反应：

胃肠反应；CNS症状（焦虑、抑郁多动、精神不集中），偶见粒细胞减少、再障。

*注：小发作常伴有大发作，应与治疗大发作

药物合用。（七）丙戊酸钠（sodiumvalproate）

1882年合成，1964年用于抗癫痫。药理作用与临床应用：

为广谱抗癫痫药，对失神小发作优于乙琥胺，但有肝毒性不首选；对神经运动性发作类似卡马西平；对非典型小发作不及氯硝西泮。是大发作合并小发作首选药，对顽固性癫痫可能有效。不良反应：

1.

胃肠道症状：恶心、呕吐、食欲不振等；

2.CNS：大剂量致嗜睡、震颤、共济失调等；

3.肝毒性：30％用药数月引起肝功能异常，偶见重症肝炎、急性胰腺炎、高氨血症等，少数患者出现肝衰竭致死。

4.其他：致畸，常见脊椎裂。（八）其他抗癫痫药氟桂利嗪：为强效钙拮抗药，临床用于各型癫痫，对局限性发作、大发作效果较好。拉莫三嗪：作用特点类似卡马西平，可作为成人局限性发作辅助药物，临床上多与其他抗癫痫药合用治疗难治性癫痫。托吡酯：广谱，主要用于局限性发作和大发作，可作为辅助药物治疗难治性癫痫。患者在用药一年后出现的症状该如何缓解？3合理选择药物：根据发作类型合理选用抗癫痫药。治疗方案个体化：初期单纯性癫痫选用一种药物，小剂量开始，直至有效剂量；单药不能控制的混合型癫痫常需联合用药。治疗不可突然停药：若更换药物，需在原药基础上添加，待起效后撤销原药。长期用药：需待症状消失两年后才可以停药，需缓慢停药并注意毒副作用，定期检查血象、肝功。三、抗癫痫药应用原则总结：抗癫痫病药的选用大发作：首选苯妥英钠，还可选用卡马西平、