外科总论-外科患者的营养支持（外科学课件）

0201肠内营养肠内营养制剂给予方式适应证概念给予途径并发症03040506肠内营养的概念1肠内营养的概念是指通过胃肠道途径提供营养的方法。优点：符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整性

费用低廉，使用和监护简便，并发症较少临床首选。肠内营养(EN)肠内营养的适应证2肠内营养的适应证肠内营养能吸收能耐受不能经口摄食经口摄食不足肠内营养制剂3肠内营养制剂的种类和选择肠内营养制剂非要素型制剂要素型制剂组件型制剂疾病专用型制剂肠内营养制剂的种类和选择肠内营养制剂非要素型制剂要素型制剂组件型制剂疾病专用型制剂1.非要素型制剂：也称整蛋白型制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源滲透压接近等渗口感较好口服或管饲均可，使用方便，耐受性强。适于胃肠道功能较好的病人，应用最广泛。肠内营养制剂的种类和选择肠内营养制剂非要素型制剂要素型制剂组件型制剂疾病专用型制剂2.要素型制剂：氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。成分明确、营养全面无需消化即可直接或接近直接吸收、残渣少、不含乳糖口感较差适合于胃肠道消化、吸收功能部分受损的病人肠内营养制剂的种类和选择肠内营养制剂非要素型制剂要素型制剂组件型制剂疾病专用型制剂3.组件型制剂：仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件等。肠内营养制剂的种类和选择肠内营养制剂非要素型制剂要素型制剂组件型制剂疾病专用型制剂4.疾病专用型制剂：是根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂有糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂。肠内营养的给予途径4肠内营养的给予途径肠内营养输入途径口服鼻胃/十二指肠置管鼻空肠置管胃造口空肠造口具体输注途径取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能等。鼻胃/十二指肠置管、空肠置管时临床上使用最多的方法。胃、空肠造口术常用于较长时间不能经口进食的患者。肠内营养的给予方式5肠内营养的给予方式肠内营养的给予方式一次性投给间歇性重力滴注连续性经泵输注注射器缓慢地注入，每次200m左右，每日6~8次。用于胃造口需要长期家庭肠内营养患者。输液瓶与喂养管相连，借重力作用，每次250~400ml左右，每日4~6次。应用输液泵连续12~24h均匀持续输注。肠内营养的并发症6肠内营养的并发症肠内营养的并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症1.

机械性并发症

主要有鼻、咽及食管损伤，喂养管堵塞，喂养管拔出困难，造口并发症等。肠内营养的并发症肠内营养的并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症2.胃肠道并发症恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等症状是临床上常见的消化道并发症，这些症状大多数能够通过合理的操作来预防和及时纠正、处理。肠内营养的并发症肠内营养的并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症3.代谢性并发症代谢方面并发症主要有水、电解质及酸碱代谢异常，糖代谢异常，微量元素、维生素及脂肪酸的缺乏，各脏器功能异常。肠内营养的并发症肠内营养的并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症4.感染性并发症肠内营养感染性并发症主要与营养液误吸和营养液污染有关。吸入性肺炎是肠内营养最严重并发症，常见于幼儿、老年病人及意识障碍病人。防止胃内容物潴留及反流是预防吸人性肺炎的重要措施，一且发现误吸应积极治疗。肠内营养----小结外科患者较常出现营养代谢障碍，长时间的营养代谢紊乱，将严重影响疾病的治疗与预后。重视营养支持并能及时采取适宜的措施，是每个外科医生应具备的能力。外科营养支持方式主要有肠外营养与肠内营养，两者各有其优缺点，但应把握能够肠内则不肠外的原则。肠内营养---思考题1.肠内营养的并发症有哪些？0201肠外营养禁忌症输入途径适应证概念肠外营养制剂并发症03040506肠外营养的概念1肠外营养的概念是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养的方法。提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以促进合成代谢，抑制分解代谢，维持机体组织、器官的结构和功能。肠外营养(PN)肠外营养的适应证2肠外营养的适应证肠外营养的适应证肠外营养的适应证肠外营养的禁忌证3肠外营养的禁忌症1.胃肠功能正常或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。肠外营养禁忌症肠外营养制剂4肠外营养制剂肠外营养制剂葡萄糖氨基酸甘油三酯电解质维+微一般3～3.5g/(kg·d)，严重应激可降至2～3g/(kg·d)一般1.2～1.7g/(kg·d)，严重分解可增至2.0～2.5g/(kg·d)一般0.7～1.3g/(kg·d)，严重应激可增至1.5g/(kg·d)维持水、电解质和酸碱平衡需添加水溶性或脂溶性维生素及微量元素肠外营养制剂肠外营养制剂葡萄糖氨基酸甘油三酯电解质维+微洁净、无菌环境下配制，一日所需全部混入3L袋后静注4℃保存，24～48小时内输注完毕肠外营养的输入途径5肠外营养的输入途径输入途径中心静脉途径周围静脉途径适用：需长期胃肠外营养、需要高渗性营养液的病人。途径：①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管(PICC)途径。适用：短期(＜2周)肠外营养者途径：表浅静脉，多上肢末梢静脉优点：方便、安全、并发症少而轻肠外营养的并发症6肠外营养的并发症(1)静脉导管相关并发症非感染性感染性多数：中心静脉导管放置过程中发生气胸、空气栓塞、血管、神经损伤等少数：长期应用、导管护理不当或拔管操作所致，如导管脱出、折断、堵塞等。中心静脉导管相关感染周围静脉可发生血栓性静脉炎肠外营养的并发症肠外营养时提供的营养物质直接进入循环中，营养底物过量或不足容易引起或加重机体代谢紊乱和器官功能异常，产生代谢性并发症，如高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。(2)代谢性并发症肠外营养的并发症长期肠外营养可引起肝脏损害，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积，其原因与长期禁食时肠内缺乏食物刺激、肠道激素的分泌受抑制、过高能量供给或不恰当的营养物质摄入等有关。此外，长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛菱缩，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道细菌易位而引发肠源性感染。(3)脏器功能损害肠外营养的并发症部分长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛甚至出现骨折等表现，称之为代谢性骨病。(4)代谢性骨病肠外营养----小结外科患者较常出现营养代谢障碍，长时间的营养代谢紊乱，将严重影响疾病的治疗与预后。重视营养支持并能及时采取适宜的措施，是每个外科医生应具备的能力。外科营养支持方式主要有肠外营养与肠内营养，两者各有其优缺点，但应把握能够肠内则不肠外的原则。营养支持应贯穿于每例外科患者的诊治过程，而严重营养代谢紊乱的纠正，则应借助专业临床营养师完成。肠外营养---思考题1.简述肠外营养的适应证及常见并发症？030102目录肠外营养（PN）肠内营养（EN）外科营养概述外科营养概述11.人体的基本营养代谢(1)正常情况下的物质代谢碳水化合物蛋白质脂肪碳水化合物主要功能是供能，同时也是细胞结构的重要成分。正常情况下，碳水化合物提供约55%~65%的机体所需能量。大脑神经组织、肾上腺及血细胞等则完全依赖葡萄糖氧化供能。蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。其主要功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织的生长更新和修复，参与多种重要生理功能和氧化供能。脂肪主要功能是提供能量、构成身体组织供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。1.人体的基本营养代谢(2)机体能量消耗基础能量消耗食物生热效应兼性生热作用活动生热效应基础能量消耗(BEE)在每日总能量消耗中所占比例最大(60%~70%)，是机体维持正常生理功能和内环境稳定所消耗的能量，可按Haris-Benedict公式计算基础能量消耗。男性BEE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A；女性BEE(

kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A；

其中，W为体重(kg)，H为身高(cm)，A为年龄(年)。Haris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，临床上各种疾病状态下病人的实际静息能量消耗值与Harris-Benedict公式估算值之间存在一定的差异

，如择期手术约增加10%，严重创伤、多发性骨折感染时可增加20%～30%

，大面积烧

伤最高可增加100%。(3)机体能量需要量的确定临床上多采用经验公式来估算病人的能量需求。①非肥胖病人能量摄入量为25～30kcal/(kg·d)；②肥胖病人BMI≥30kg/m2的肥胖病人，推荐的能量摄入量应为正常目标量的70%～80%。1.人体的基本营养代谢2.创伤与感染的代谢变化与营养需求创伤、感染等应激状态下，机体代谢变化的特征为静息能量消耗增高、高血糖及蛋白质分解增强。

(1)碳水化合物的代谢变化应激状态下，内源性葡萄糖异生明显增强，机体对糖的利用率下降，组织器官葡萄糖的氧化作用下降，外周组织对胰岛素抵抗，从而造成高血糖、糖尿。2.创伤与感染的代谢变化与营养需求(2)蛋白质的代谢变化创伤后蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡，其程度和持续时间与创伤应激程度、创伤前营养状况、病人年龄应激后营养摄入有关。

(3)脂肪的代谢变化脂肪是应激病人的重要能源，创伤应激时机体脂肪分解增强，其分解产物可作为糖异生的前体物质，从而减少蛋白质分解，保存机体蛋白质。3.营养状态的评估(1)临床检查通过病史采集、体格检查来发现是否存在营养不良。体格检查可以发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必需脂肪酸及维生素缺乏的体征并判断其程度。3.营养状态的评估(2)人体测量项目测定方法临床意义体重是机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和，是营养评价中最简单、直接而可靠的方法体重丢失＞10%（无时间限定）或3个月体重丢失＞5%，即存在营养不良BMI体质量指数（BMI）是反映营养不良及肥胖的可靠指标，BMI=体重(kg)/身高2(m2)正常18.5～24kg/m2，＜18.5kg/m2为营养不良，25～30kg/m2为超重，＞30kg/m2为肥胖皮褶厚度用卡尺测量三头肌皮褶厚度(TSF)推算脂肪及肌肉总量，间接反映热能的变化臂围用软尺测量上臂周径推算脂肪及肌肉总量，间接反映热能的变化握力测定①是营养状况评估的一个良好客观指标②正常男性握力≥35kg，女性≥23kg①握力与机体营养状况密切相关②是反映肌肉功能十分有效的指标3.营养状态的评估(3)生化及实验室检查项目测定方法临床意义血浆蛋白常用的血浆蛋白指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白可反映机体蛋白质营养状况、疾病严重程度、预测手术风险程度，是临床上常用的营养评价指标之一氮平衡试验①氮平衡=摄入氮-排出氮②正氮平衡：摄入氮＞排出氮③负氮平衡：摄入氮＜排出氮①氮平衡是评价机体蛋白质代谢状况的可靠指标②正氮平衡时：机体合成代谢＞分解代谢③负氮平衡时：机体分解代谢＞合成代谢免疫功能测定外周淋巴细胞总数正常值(2.5～3.0)×109/L，＜1.8×109/L为营养不良3.营养状态的评估(4)综合性营养评价指标(5)人体组成测定包括主观全面评定、微型营养评定、营养不良通用筛查工具。可准确测定体脂、瘦组织群、体细胞群等各组成含量。肠外营养2肠外营养的概念是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养的方法。提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以促进合成代谢，抑制分解代谢，维持机体组织、器官的结构和功能。肠外营养(PN)肠外营养的适应证肠外营养的适应证肠外营养的适应证肠外营养的禁忌症1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。肠外营养禁忌症肠外营养制剂肠外营养制剂葡萄糖氨基酸甘油三酯电解质维+微一般3～3.5g/(kg·d)，严重应激可降至2～3g/(kg·d)一般1.2～1.7g/(kg·d)，严重分解可增至2.0～2.5g/(kg·d)一般0.7～1.3g/(kg·d)，严重应激可增至1.5g/(kg·d)维持水、电解质和酸碱平衡需添加水溶性或脂溶性维生素及微量元素肠外营养制剂肠外营养制剂葡萄糖氨基酸甘油三酯电解质维+微洁净、无菌环境下配制，一日所需全部混入3L袋后静注4℃保存，24～48小时内输注完毕肠外营养的输入途径输入途径中心静脉途径周围静脉途径适用：需长期胃肠外营养、需要高渗性营养液的病人。途径：①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管(PICC)途径。适用：短期(＜2周)肠外营养者途径：表浅静脉，多上肢末梢静脉优点：方便、安全、并发症少而轻肠外营养的并发症(1)静脉导管相关并发症非感染性感染性多数：中心静脉导管放置过程中发生气胸、空气栓塞、血管、神经损伤等少数：长期应用、导管护理不当或拔管操作所致，如导管脱出、折断、堵塞等。中心静脉导管相关感染周围静脉可发生血栓性静脉炎肠外营养的并发症肠外营养时提供的营养物质直接进入循环中，营养底物过量或不足容易引起或加重机体代谢紊乱和器官功能异常，产生代谢性并发症，如高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。(2)代谢性并发症肠外营养的并发症长期肠外营养可引起肝脏损害，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积，其原因与长期禁食时肠内缺乏食物刺激、肠道激素的分泌受抑制、过高能量供给或不恰当的营养物质摄入等有关。此外，长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛萎缩，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道细菌易位而引发肠源性感染。(3)脏器功能损害肠外营养的并发症部分长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛甚至出现骨折等表现，称之为代谢性骨病。(4)代谢性骨病肠内营养3肠内营养的概念是指通过胃肠道途径提供营养的方法。它具有符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整性，费用低廉，使用和监护简便，并发症较少等优点。临床首选。肠内营养(EN)肠内营养的适应证若机体胃肠道具有吸收营养素的能力，且能耐受肠内营养制剂，病人因原发疾病或因治疗需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养。总适应症肠内营养的适应证如昏迷患者(脑外伤)、大面积烧伤、复杂大术后、危重病症(非胃肠道疾病)等。这类病人胃肠道功能基本正常，应尽量采用肠内营养。(1)胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者肠内营养的适应证如消化道瘘、短肠综合征等。消化道瘘患者所用的肠内营养制剂应以肽类为主，可减轻对消化液分泌的刺激作用。营养液最好能输至瘘口的远端肠道，或采取措施将肠外瘘的瘘口暂时封堵，以减少肠内营养液输入后从瘘口大量流失。(2)胃肠道功能不良者肠内营养的适应证如糖尿病、肝肾衰竭、急性胰腺炎等，原则上只要胃肠功能正常，仍属于肠内营养的适应证。(3)胃肠功能基本正常但其他脏器功能不良者肠内营养制剂的种类和选择肠内营养制剂非要素型制剂要素型制剂组件型制剂疾病专用型制剂1.非要素型制剂：也称整蛋白型制剂，该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，滲透压接近等渗，口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强。适于胃肠道功能较好的病人，是应用最广泛的肠内营养制剂。肠内营养制剂的种类和选择肠内营养制剂非要素型制剂要素型制剂组件型制剂疾病专用型制剂2.要素型制剂：是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。具有成分明确、营养全面、无需消化即可直接或接近直接吸收、残渣少、不含乳糖等特点,但其口感较差，适合于胃肠道消化、吸收功能部分受损的病人，如短肠综合征、胰腺炎等病人。肠内营养制剂的种类和选择肠内营养制剂非要素型制剂要素型制剂组件型制剂疾病专用型制剂3.组件型制剂：是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，是对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，以适合病人的特殊需要。主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件等。肠内营养制剂的种类和选择肠内营养制剂非要素型制剂要素型制剂组件型制剂疾病专用型制剂4.疾病专用型制剂：是根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂，主要有糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂。肠内营养的给予途径肠内营养输入途径口服鼻胃/十二指肠置管鼻空肠置管胃造口空肠造口具体输注途径取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能等。鼻胃/十二指肠置管、空肠置管时临床上使用最多的方法。胃、空肠造口术常用于较长时间不能经口进食的患者。肠内营养的给予方式肠内营养的给予方式一次性投给间歇性重力滴注连续性经泵输注(1)一次性投给：将配好的营养液借注射器缓慢地注入喂养管内，每次200m左右，每日6~8次。此方法使用于胃造口需要长期家庭