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文档简介
内痈分课件16、云无心以出岫,鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌,斑白欢游诣。18、福不虚至,祸不易来。19、久在樊笼里,复得返自然。20、羁鸟恋旧林,池鱼思故渊。内痈分课件内痈分课件16、云无心以出岫,鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌,斑白欢游诣。18、福不虚至,祸不易来。19、久在樊笼里,复得返自然。20、羁鸟恋旧林,池鱼思故渊。内痈(急腹症)同济医院
内痈(急腹症)是指是以急性腹痛为突出表现的腹部疾患的总称。急性腹痛是临床上最常见的症状之一,病因很多,涉及病种广泛,包括了内、外、妇、产、儿等多门学科,临床鉴别诊断困难、复杂,极易误诊,延误治疗。因而,对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断,以防误诊、漏诊及误治。概念病因:气滞、血瘀、寒凝、热蕴、湿阻、食积病因病机郁-结(热)-瘀-厥气机郁滞
实邪结聚、湿热实热内盛血行瘀滞气血逆乱(阴阳不相顺结)病机(一)病史采集(二)体格检查(三)舌苔脉象诊
断(一)病史采集:1、发病情况2、腹痛的性质3、腹痛的部位4、腹痛的程度5、胃肠道症状6、其他情况
腹部分区示意图
急性腹痛的部位腹内病变腹外病变右上腹肝:肝脓肿穿破、肝癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂胆囊与胆管:胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转、胆囊穿破结肠肝曲:结肠癌梗阻右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心肌梗塞、急性右心衰竭上中腹及脐部胃十二指肠:急性胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃十二指肠急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转胰腺:急性胰腺炎、胰腺脓肿小肠:急性出血性坏死肠炎肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤急性心肌梗塞、急性心包炎、左上腹脾:脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转结肠脾曲:结肠癌梗阻左膈胸膜炎、左肋间神经痛腰腹部肾:肾结石绞痛、肾梗塞、急性肾盂肾炎、肾破裂输尿管:输尿管结石绞痛
右下腹急性阑尾炎急性局限性肠炎、回肠远端憩室炎、右侧钳闭性腹股沟疝或股疝右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎
下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经
左下腹结肠:急性乙状结肠憩室炎左侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢输卵管:左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎
弥漫性或部位不定腹膜:急性原发性或继发性腹膜炎肠:急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、缺血性结肠炎大网膜:大网膜扭转慢性铅中毒、急性铊中毒、尿毒症、糖尿病酮中毒、低血糖状态、麻醉品肠道综合症、腹型过敏性紫癜、神经官能性腹痛
(1)持续性:各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。(2)阵发性:空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。(3)持续性伴阵发性加剧:既有炎症又有梗阻。腹痛的性质
(1)梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈:如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。(2)出血性腹痛次之:肝脾破裂、宫外孕(3)急性炎症更次之。腹痛的程度急性胆囊炎、胆石症——放射右肾或背部急性胰腺炎——左腰背部尿路结石——下腹部及会阴部放射。腹痛的放射
胃肠道症状(1)呕吐:腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐,不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻;呕吐物有粪臭,则为低位梗阻,常伴腹胀、无排气。(2)发热:先发热后腹痛—内科疾病为主;先腹痛后发热—外科疾病为主;(3)腹泻:急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。
(4)血便:肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。(5)血尿:泌尿系统结石或感染。(6)休克:急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。
1、腹部检查(1)视诊:应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失——弥漫性腹膜炎;舟状腹——急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现;全腹膨胀——肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血;上腹胀满——急性胃扩张;肠型和蠕动波——肠梗阻。(二)体格检查(2)触诊:检查的重点是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度。是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔——压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹;局限性腹膜炎——局部肌紧张;弥漫性腹膜炎——全腹硬如板状;结核性腹膜炎——腹壁呈柔韧感。
注意:应先检查腹部其它部位,最后检查主诉疼痛部位;疼痛的部位考虑相对应的疾病,通过触诊定位,与病人的自诉有差异;病人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位;老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。
(3)叩诊:移动性浊音——内脏出血、腹膜炎;肝浊音界消失和缩小——胃肠穿孔或高度肠胀气;全腹叩诊鼓音——肠梗阻;肾区叩击痛——结石。(4)听诊:主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失——腹膜炎、肠麻痹;肠鸣音亢进——肠道炎症;气过水声——机械性肠梗阻;上腹部震水声——幽门梗阻或急性胃扩张。
2、一般检查:即生命体征,T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊断中有重要意义。早期血压下降——SAP、脏器穿孔、破裂;晚期血压下降——弥漫性腹膜炎伴中毒性休克;心率紊乱、血压下降——心梗。3、胸部检查:心肺的体格检查。4、直肠指检:对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。
①腹部挫伤疑有内脏出血者;②病势加剧伴有休克疑有肠管绞窄坏死者;③有腹膜炎体征而不能确定病变,如坏死性胰腺炎等。禁忌证:肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等诊断性腹腔穿刺适应证较常引起休克的急性腹痛
1、舌苔:早期,可无变化;中期,舌质红,苔黄燥;后期,舌质红绛,苔黄燥或黑而干。
2、脉象:弦紧,洪数,弦数,滑数。
(三)舌苔和脉象
对于拟采用中西医结合非手术治疗的病人,可根据中医四诊取得资料,再参照西医检查结果,进行辨证与分型分期。常用的辨证方法有八纲辨证、病因辨证及脏腑辨证。只有把三者有机地结合起来,才能取得较全面的认识。
辨证论治八纲辨证是中医最基本的辨证方法,也是临床辨证的第一步。中医借用阴阳、表里、寒热、虚实八个概念,对疾病的性质、部位、人体抗病能力及病势的盛衰作出概括,为进一步辨证打下基础。急腹症病人表现为里、实、热证者居多,寒、实证者较少,有一部分病人表现为虚中挟实。
八纲辨证
这是最实用的辨证方法,中医的病因辨证既有辨证求因的含意,根据临床表现来推断病因,也有症候归类的含意,把一定的综合征归类为某种病因。根据中医病因辨证的描述,结合大量临床病例的分析,可把急腹症的病因辨证分为气、血、寒、热、湿、食、虫七类。病因辨证1、清热解毒、通里攻下法适应证:清法、下法适用于胃肠实热证。证候:腹部胀满疼痛,局部拒按,身热口渴,汗出,便秘,小便黄赤;舌红苔黄干,脉洪数。方剂:大承气汤加减。加减:气滞症状明显,加莱菔子、乌药宽中行气;热毒重,加栀子、金银花、蒲公英清热解毒。(一)内治法2、清热利湿、通腑泄热法适应证:适用于湿热蕴结证。证候:腹部胀满疼痛,发热汗出,口干口苦,恶心呕吐,便秘或不爽,小便黄;舌红苔黄腻,脉滑数。方剂:大柴胡汤加减。加减:恶心呕吐明显,加法夏、陈皮和胃止呕;腹胀甚,加厚朴、川楝理气止痛。3、活血化瘀、理气开郁法适应证:适用于气血瘀滞证。证候:腹痛如绞,腹胀,痛有定处,拒按,或有包块,便秘;舌紫暗,脉沉弦或弦涩。方剂:血腑逐瘀汤加减。加减:便秘甚,加生大黄泄热通腑;恶心呕吐重,加法夏和胃止呕。4、益气养阴、通腑回阳法适应证:适用于热伤气阴证。证候:满腹疼痛,持续不减,面色苍白,眼眶凹陷,口干唇燥,或汗出肢冷,手足不温,呼吸短促;舌红绛苔少或无苔,脉细数或沉细数。方剂:增液承气汤加减。加减:四肢乏力口淡乏味,加人参、茯苓健脾益气;热入心包,神昏谵语,吞服安宫牛黄丸或紫雪丹。5、健脾益气法适应证:适用于急腹症后期脾气虚弱证。证候:食后胀满,腹痛喜按,大便溏泄,肢倦乏力;舌淡苔白滑,脉濡细。方剂:四君子汤加减。加减:腹胀,加陈皮、枳壳行气止痛;气虚明显,加黄芪、山药、薏米健脾益气;血虚加当归、白芍养血补血。(二)外治
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