处方审核作业-课件

处方审核作业内容讲者工作单位需皮试药品审核要点与实践冯蕾济宁医学院附属医院妊娠期和哺乳期用药处方审核要点与实践姜晓燕山东大学齐鲁医院脑血管系统药物审核要点与实践崔学艳山东省千佛山医院COPD药物审核要点与实践程萌山东大学齐鲁医院糖皮质激素类处方审核要点与实践黄欣山东省千佛山医院冠心病药物审核要点与实践郭小易山东大学齐鲁医院超药品说明书用药审核要点与实践李妍山东省千佛山医院2主要内容3药物伤害是全球面临的重大挑战！

WHO统计全球1/3的患者死亡原因不是疾病本身而是不合理用药50%的患者错误使用药物中国不合理用药情况十分严重约占用药的12%-32%全国每年5000多万的住院病人中至少有250万人与药物不良反应有关引起死亡约达19万人之多全球约有1/7的老人不是死于自然衰老或疾病而是死于不合理用药4处方审核概述处方审核定义处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。处方审核范围处方审核范围为医生在诊疗活动中为患者开具的处方，审核的处方包括纸质处方、电子处方和医疗机构病区用医嘱单。5医疗机构处方审核规范.doc处方审核相关法律法规第六条：药师是处方审核第一人。6处方审核模式人工审核不推荐电脑审核人工+电脑审核

审方药师对处方进行逐一审核。电脑系统上的合理用药软件，根据审核规则，对处方进行自动审核。

审方药师对电脑筛选的严重警示进行确认，并对未审核的部分再进行人工审核。7处方审核流程处方开具人工审核审方系统发药处方调配划价缴费处方执行处方点评医师审方药师调配药师发药药师患者点评小组不通过不通过审核通过审核通过所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9国家处方集药品说明书用药依据国家药品管理相关法律法规和规范性文件临床诊疗规范、指南，临床路径《医疗机构处方审核规范》临床用药依据第十一条：医疗机构可以结合实际，由药事管理与药物治疗学委员会充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素，参考专业学（协）会及临床专家认可的临床规范、指南等，制订适合本机构的临床用药规范、指南，为处方审核提供依据。10处方审核内容小标题处方合法性审核处方规范性审核处方适宜性审核11处方审核内容-合法性审核规范细则（一）处方开具人是否根据《执业医师法》取得医师资格，并执业注册。（二）处方开具时，处方医师是否根据《处方管理办法》在执业地点取得处方权。（三）麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等，药品处方是否由具有相应处方权的医师开具。审核要点1.处方医师的医疗机构签名留样或者专用签章在医务处有电子或纸质备案，签名或签章式样改变应重新备案。2.麻醉药品和第一类精神药品的处方权限资格。3.按照抗菌药物分级管理办法及权限，越级使用抗菌药物情况要履行相应规定程序。12处方审核内容-规范性审核[规范细则]（一）处方前记、正文和后记是否符合《处方管理办法》的规定，文字是否正确、清晰完整。[审核要点]前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目：麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕。后记：医师签名或者加盖专用签章，审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖签章。13处方审核内容-规范性审核[规范细则]1.年龄应当为实足年龄，新生儿、婴幼儿应当写日、月龄，必要时要注明体重；2.中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；3.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；4.药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的习惯名称；5.药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，符合《处方管理办法》规定，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。[审核要点]1.新生儿、婴幼儿年龄表示：天、月、岁，体质弱、体重轻的要求写明体重。2.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方。3.一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方，对个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。4.没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号。14[规范细则]普通药品处方量及处方效期符合《处方管理办法》的规定，抗菌药物、麻醉药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用符合相关管理规定。[审核要点]无特殊情况下，门诊处方不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量，慢性病、老年病不超过12周，特殊情况下需要适当延长处方用量需注明理由。慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，如糖尿病、高血压等。处方当日有效，特殊情况下不得超过三天。处方审核内容-规范性审核15麻、精药品单张处方量除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。盐酸二氢埃托啡：为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用。盐酸哌替啶：为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。哌甲酯：治疗儿童多动症，每张处方不得超过15日量。16[规范细则]1.处方用药与诊断是否相符；2.规定必须皮试药品，是否注明过敏试验及结果的判定；3.处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定；4.选用剂型和给药途径是否适宜；5.是否有重复给药和相互作用情况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复用药和有临床意义的相互作用；6.是否存在配伍禁忌。[审核要点]1.皮试结果的注明：皮试应该写（阴性）不应该以（-）表示皮试阴性，对未注明皮试试验及结果的拒绝发药。2.用药剂量是否过大或不足，要关注年龄及诊断；给药次数是否过多或过少，要考虑诊断、药物剂型及药物相互作用机理和半衰期。3.重复给药情况：无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同的药物。（临床意义的相互作用是指一种药物通过直接或间接的作用影响另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄的情况，导致药物作用增强、毒副作用增大或者药效学降低等，最常见的就是肝药酶的诱导剂、抑制剂、竞争同一载体或受体的药物。）4.药物配伍禁忌即药物相互作用（体内）或物理、化学变化（体外）。处方审核内容-适宜性审核17药物相互作用的表现形式（一）药动学18药物相互作用的表现形式（二）药效学19[审核要点][规范细则]1.由于特殊群体对药物的吸收、分布、代谢、排泄等差别很大。2.溶媒的性质如PH值影响某些药物的稳定性，可能导致输液产生沉淀、变色或效价降低。3.适宜的浓度可以保证药物溶解完全，有利于药物制剂的稳定性。4.用药频次与药物的半衰期，药物在体内的消除速度和病人的病情及肝肾功能等因素有关，如半衰期短的药物，给药次数增加。肝肾功能减弱，减少给药次数。浓度依赖型抗菌药物，其给药原则应将其日用量集中使用；时间依赖型分次使用。7.是否有用药禁忌：儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物，患者用药是否食物及药物过敏史禁忌症、诊断禁忌症、疾病史禁忌症及性别禁忌症；8.溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜。处方审核内容-适宜性审核20需要快速滴注的药物半衰期短<1h，吸收快，消除亦快，输注速度慢可能达不到有效药物浓度。需要慢速滴注的药物21主要内容处方审核要素静脉输液处方审核要素特殊剂型处方审核要素抗肿瘤药物处方审核要素22普通静脉输液处方审核要点药师应逐一审核静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性，主要包括以下内容：形式审查：处方内容应当符合《处方管理办法》、《病历书写基本规范》的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息；分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性；确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药；确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性；确认选用溶媒的适宜性；确认静脉用药与输液包材的适宜性；确认药物皮试结果和药物严重或特殊不良反应等重要信息；需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。23常用溶媒非电解质电解质葡萄糖5%—用于稀释药液10~25%—供水和供能50%—保护心脏和利尿甘露醇、山梨醇—利尿和脱水等渗0.9%氯化钠复方氯化钠等渗5%碳酸氢钠乳酸钠调节酸碱平衡供水和电解质24常用液体的PH值251应选择0.9%氯化钠注射液作为溶媒的药物23硫酸锌注射液质子泵抑制剂所有PPIs都有水溶性差、对酸不稳定的特点，常见PPIs注射剂中均含有调节PH的NaOH，以保证稀释后溶液呈碱性、稳定性随PH值增加而增加。吉西他滨与5%葡萄糖注射液配伍会产生沉淀，只能用0.9%氯化钠注射液溶解。配制好的溶液应贮存在室温并在24h内使用，不得冷藏，以防结晶析出。不能与葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能与硫基或二硫键起反应的溶液配伍使用。26应选择葡萄糖注射液作为溶媒的药物卡铂注射液两性霉素B多烯磷脂酰胆碱卡铂在水溶液中不稳定，易发生降解，降解产物为二水二氨合铂，是顺铂的前体，用0.9%氯化钠注射液稀释，溶媒中的Cl-会与二水二氨合铂发生化学反应转化为顺铂，从而降低疗效。不可用0.9%氯化钠注射液，因可产生沉淀。本品主要成分是天然多烯磷脂酰胆碱，含有大量的不饱和脂肪酸，主要为亚油酸、亚麻酸和油酸，电解质可以破坏其稳定性。吡柔比星脂质体类只能用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解，以免PH的原因影响效价或浑浊。电解质输液会引起脂质体聚集，所以脂质体剂型的药物都不能用氯化钠注射液溶解。奥沙利铂、洛铂也不能用0.9%氯化钠注射液作溶媒；奈达铂不能用葡萄糖稀释。27不宜与含钙制剂配伍的药物28溶媒体积环磷酰胺：稳定性差，配置后应在3h内使用，宜用0.9%氯化钠注射液溶解静推给药，静滴溶媒不宜超过250ml；亚胺培南/西司他丁：配制时应每0.5g药物加入稀释液100ml，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输液中微粒数大大增加；盐酸万古霉素：每0.1g盐酸万古霉素用至少200ml的输液溶解稀释，且要缓慢滴注；盐酸伊立替康：药品说明书明确指出静滴时间应在30-90min，因此合适的载体量应为5%葡萄糖注射液250ml；依托泊苷注射液：稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml，且滴注时间不少于30min，所以使用依托泊苷100mg至少需要加入到400ml以上的氯化钠注射液中。29药物配伍禁忌常见药物配伍禁忌—甘露醇甘露醇在水中的溶解度为1:6，常用浓度为20%，属过饱和溶液，容易析出沉淀，特别是在室温偏低时常析出结晶，不宜加入其他药物。地塞米松：地塞米松几乎不溶于水，其注射液为有机酸纳盐，内含0.2%亚硫酸氢钠。与甘露醇混合使用时，可能析出甘露醇结晶，患者使用后易引起电解质絮乱。氯化钾：甘露醇与氯化钾等电解质混合，会由于盐析作用而引起甘露醇结晶析出，静脉滴注时可引起小血管栓塞，两者不可用。30主要内容处方审核要素静脉输液处方审核要素特殊剂型处方审核要素抗肿瘤药物处方审核要素31缓控释制剂缓控释制剂的特点减少给药次数，增加患者用药的顺应性和依从性；可避免血药浓度“峰谷”现象，减轻某些药物由于血药浓度波动较大引起的不良反应；给药后血药浓度平稳，治疗效果缓和持久，特别是降压药物，有利于获得平稳的降压效果，增加药物治疗的稳定性；剂量不是很大（剂量上限0.5-1.0g），t1/2=3-6h的药物适合制成缓控释制剂。32缓控释制剂种类亲水性凝胶骨架片不溶性骨架片缓控释微丸渗透泵片剂33亲水性凝胶骨架片亲水性凝胶骨架片是将药物包埋于亲水性纤维素类或者是大分子多糖类高分子材料骨架中制成的骨架片。骨架材料多使用羟丙甲纤维素（HPMC）。缓释机理：药物扩散和凝胶骨架溶蚀的综合效应。正确服用方法亲水性凝胶骨架片掰开服用，并不会导致其缓释结构完全被破坏，不会导致缓释作用完全丧失，但是大部分亲水凝胶骨架片说明书仍注明不可掰开服用（有划痕的缓释片除外）制剂因素：掰开服用，比表面积增大，造成部分活性药物突释，会降低缓释效果。刻痕设计：有刻痕设计的片剂一般为两个独立释放的结构单元。34缓释制剂缓控释微丸不溶性骨架片

缓控释微丸制剂是将具有缓释作用的、直径较小的、一般不超过1.5mm的小球状口服制剂，可装入空胶囊中，也可压成片剂而制备的缓控释制剂。通常一个剂量由上百乃至上千个微丸组成。与独单元型制剂相比，多单元型制剂属剂量分散型制剂，其释药行为是由多个独立小单元释药行为的总和。代表药物：琥珀酸美托洛尔缓释片可掰开布洛芬缓释胶囊整粒吞服单硝酸异山梨酯缓释胶囊整粒吞服

不溶性骨架片是以不溶于水或水溶性极小的高分子聚合物为材料制成的片剂，最常用乙基纤维素和丙烯酸树脂等。特点：药物释出后，骨架片仍能保持原来形状，释药后的惰性骨架随粪便排出。由于脂溶性药物自骨架内释出速度过缓，因而一般只有水溶性药物适用于制备此种骨架片，释药机制可用扩散方程描述。代表药物：单硝酸异山梨酯缓释片35渗透泵片剂渗透泵片剂是以渗透压作为释药动力，以零级释放动力学为特征的释药系统。优势：释药速度不受介质环境PH值、胃肠蠕动和食物等因素的影响。类型：渗透泵片一般由片芯和包衣膜（半透膜）两部分构成。控释机理：渗透泵片口服后，胃肠道的水分通过包衣膜进入片芯，形成药物的饱和溶液或混悬液，加之高渗透辅料溶解和助推剂的膨胀，膜内外存在较大的渗透压差，从而将药液以恒定速率挤出释药孔。代表药物：硝苯地平控释片、格列吡嗪控释片、盐酸文拉法辛缓释片36肠溶制剂肠溶制剂是在胃液中不崩解，而在肠液中能够崩解释放的一种制剂，通常是在普通制剂外面包裹一层肠溶衣。包衣材料：羟丙甲纤维素酞酸酯、聚乙烯醇醋酸苯二甲酸酯等PH敏感材料，具有胃酸中不溶而在肠道中特异溶解的特性。优势：适合于胃中不稳定、对胃有刺激、需要在肠段释放或吸收发挥作用的药物。37枸橼酸芬太尼透皮贴枸橼酸芬太尼为强阿片类镇痛药，镇痛效果是吗啡100倍。叠加中枢抑制作用：中枢神经系统抑制剂、抗组胺药、酒精饮料肝脏代谢特殊微孔控释膜渗透入皮肤→真皮层经毛细血管吸收先在表皮层存储→经真皮层微循达全身首贴6-12h达血浆峰浓度，12-24h达稳态血浓度半衰期是17-22h经皮给药，适合吞咽困难，消化道梗阻等患者持续72h稳定的疼痛控制吸收不受消化道问题的影响三天一次贴用，使用方便，患者依从性好38枸橼酸芬太尼透皮贴注意事项1.过量使用该贴后出现的症状包括呼吸困难、极度嗜睡、大脑迟钝、头昏眼花、思维混乱、说话或走路异常，严重时可导致死亡。2.贴剂局部不可接触热源，因温度升高会增加皮肤对芬太尼的通透性，增加药物释放速率，缩短药物持续作用时间，还可能增加药品不良反应。3.芬太尼透皮贴使用期间不可饮酒。4.芬太尼透皮贴废贴紧密对折，粘附层向内以掩藏药膜，并作安全处理。废贴回收的重要性要高于阿片类注射剂空安瓿。多瑞吉规格：4.2mg/贴释药速率：25ug/h72h释药量：25ug/h×72h=1.8mg废贴含药量：4.2mg-1.8mg=2.4mg39主要内容处方审核要素静脉输液处方审核要素特殊剂型处方审核要素抗肿瘤药物处方审核要素40抗肿瘤药-细胞毒药物分类与作用机制嘌呤合成嘧啶合成核苷酸脱氧核苷酸DNARNA蛋白质酶等微管抗嘌呤药物巯嘌呤抗叶酸药：二氢叶酸还原酶抑制剂甲氨蝶呤侵入DNA中干扰转录DNA药如；柔红霉素、阿霉素甾体激素药：雌激素、孕激素、雄激素和肾上腺皮质激素抗嘧啶药物氟尿嘧啶核苷酸还原酶抑制剂羟基脲DNA多聚酶抑制剂阿糖胞苷破坏DNA结构和功能药物烷化剂、丝裂霉素、顺铂长春碱类：抑制微管聚合紫杉醇类：促进微管蛋白聚合抑制其解聚41抗肿瘤药物按周期特异性分类42抗肿瘤药物审核要点1.适应症点评临床诊断是否与应使用细胞毒药物化疗方案是否适用于肿瘤化疗2.禁忌症点评特殊人群肝肾功能不全患者药物过敏者43抗肿瘤药物审核要点3.给药途径不适宜4.用法用量不适宜疗程过长或过短给药频次或用药间隔不合理用药剂量过大或不足不同适应症用法用量不适宜特殊人群未按要求调整剂量5.溶媒不适宜溶媒选择不适宜、溶媒容量不适宜紫杉醇脂质体常用剂量为135-175mg/m2，使用前先向瓶内加入10ml5%葡萄糖溶液，待完全溶解后，注入250-500ml5%葡萄糖溶液中，采用符合国家标准的一次性输液器静脉滴注3h。[禁忌]1.紫杉醇类药物过敏者禁用2.中性粒细胞低于1.5×109/L44抗肿瘤药物审核要点6.用药顺序45常用细胞毒药物处方审核要点46常用细胞毒药物-铂类47常用细胞毒药物-铂类48常用细胞毒药物-紫杉醇类49常用细胞毒药物-蒽环类50蒽环类累积剂量51抗肿瘤药-分子靶向药物分子靶向抗肿瘤药物是在细胞分子水平上，针对已经明确的靶点来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌的突变靶点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。按分子大小分为：小分子靶向药物和单克隆抗体。52分子靶向药物与细胞毒药物对比53抗肿瘤药物审核要点曲妥珠单抗（赫赛汀）成分：浓缩曲妥珠单抗粉末440mg，1.1%苯甲醇灭菌注射用水20ml。适应症：

1.转移性乳腺癌。作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性Her-2阳性乳腺癌；与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性Her-2阳性乳腺癌。

2.乳腺癌辅助治疗。用于接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗后的Her-2阳性乳腺癌。

3.转移性胃癌。联合卡培他滨或5-FU和顺铂适用于既往未接受过针对转移性疾病治疗的Her-2阳性的转移性胃腺癌或胃食管交界腺癌患者。臀肌挛缩症含苯甲醇药物，禁止用于儿童肌内注射54赫赛汀用法用量及配置注意事项赫赛汀配置注意事项：请勿剧烈震荡未稀释情况下可多次抽取，2-8℃下能保存28天一旦输注液配好即应马上使用，2-8℃无菌条件下可保存24h按推荐剂量抽取所需量加入250ml0.9%生理盐水用于静脉滴注不能使用5%葡萄糖溶液，因其可使蛋白聚集55处方审核实践56处方审核实践1.维生素K1与维生素C混合易出现浑浊，维生素K1为醌式结构，具氧化性，与具有还原性的维生素C配伍，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱。2.维生素C具有酸性，肌苷为碱性，两者混合易产生变色，降低疗效，不宜配伍。3.肌苷注射液？

57处方审核实践1.溶媒选择不适宜，蔗糖铁注射液溶媒只能选择0.9%氯化钠注射液。2.溶媒量过多，1ml蔗糖铁注射液最多只能稀释到20ml0.9%氯化钠注射液中，该患者使用7.5ml蔗糖铁注射液，溶媒量最多为150ml。3.用药频次不合理，蔗糖铁注射液给药次数为一周2-3次，应不超过每周3次，该患者一天一次，不合理。58胃癌患者案例分析

何XX，女性，50岁，因“胃癌术后化疗后三周”入院

现病史：2013.10起出现中上腹隐痛，2013.12.25行胃癌根治术，术后给予腹腔温热灌注，顺铂化疗2疗程。术后病理：胃角：溃疡型低分化腺癌，累及全层达脂肪结缔组织，侵犯神经。瓶装上下切缘