社区常见急症及救治概要-课件

社区常见急症及救治概要昏迷与晕厥1急性心梗及心脏骤停2休克3急腹症5急性肺水肿4咯血与呕血6诊断A、问诊(病史、诱因、发生缓急、伴随症状、异味),体格检查(眼征、心肺脑体征、肌力、肌张力、生理病理反射)B、理化检查(三大常规、ECG)紧急处理A、吸氧、生命体征、神志、瞳孔B、保持呼吸道通畅、纠正休克、心律失常、处理伤口昏迷

高热、呕吐、烦躁、惊厥儿童、青年中老年DM、甲状腺、肾上腺、垂体疾病及肝肾肺功能不全内分泌及代谢障碍性疾病临床思维方向急性感染性疾病(颅内、全身)HBP或A粥样硬化病史发病急,运动功能障碍急性脑血管疾病脑肿瘤或全身其他部位肿瘤病史脑肿瘤

高温或强烈热辐射环境下作业伴烦躁、抽搐、惊厥中暑长期进食困难,剧烈呕吐,充血性心衰(限盐)病史水、电解质平衡紊乱(水、碱、酸中毒)中毒(食物、药物、气体、农药等)确定或可疑毒物、药物食入或吸入,伴或不伴异常气味临床思维方向治疗措施病因治疗对症治疗有机磷中毒:清洗、洗胃、导泻,同时阿托品2mgiH/iv(解磷定)低血糖:50%GS20-40mliv中暑:物理降温保持呼吸道通畅,纠正休克,迅速补液扩容(0、9%NS快速ivgtt),心肺复苏,降颅内压(20%甘露醇250ml快速ivgtt,地米5mgiv)早期评价:病史、体格检查、仰卧位血压、标准ECG治疗措施直立性低血压心源性晕厥低血糖性晕厥脑源性或NS性晕厥告诫患者补液心二联及时补充葡萄糖治疗原发病避免驾车、爬高等在晕厥发作时可能出现的伤害情况急性心肌梗死(AMI)

一、诊断要点AMI的诊断主要依照临床表现、心电图、和血清酶谱的变化而作出。(一)临床表现是典型AMI突出的主要症状,主要位于胸骨后和心前区,呈压榨样、窒息濒死感,疼痛可放射至下颌、颈部、肩背部及左上肢,持续时间多在1/2h以上,可达数小时至数天,休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解。(二)心电图检查体表心电图阳性显示仅70~80%。有定性、定位和临床分期的诊断价值。具有确定诊断的动态改变为:高耸T波→单向曲线型S-T段抬高→R波降低→病理性Q波→T波平坦或倒置→冠状T波。(完全性左束支传导阻滞CLBBB能够掩盖心电图上病理性Q波出现)。1、有Q波AMI的改变特点1)T波改变

在AMI超急期出现高大而不对称的T波,以后T波开始降低至倒置,常呈冠状T,于起病2-3周内最显著,以后逐渐变浅,部分可恢复正常。2)ST段抬高

呈弓背向上,可直立的T波融合形成单向曲线,数日于数周逐渐降至基线水平。3)病理性Q波

可长期存在。2、AMI心电图定位与梗死相关动脉的关系心电图改变梗死部位梗死相关动脉V1-2前间壁左前降支V3-4前壁V5-6前侧壁V1-6广泛前壁I、aVL高侧壁左回旋支V7-9正后壁II、III、avF下壁左冠状动脉V3R-V5R左心室(三)血清酶学检查(四)诊断心肌梗死的诊断标准如下:1、肯定的AMI①肯定性心电图改变和/或肯定性酶变化→明确AMI(病史可典型或不典型)②当出现肯定的心电图改变→确认的梗死→可称为穿壁性③如仅有ST-T波段的演变而不出现Q波或QS波→但有肯定的酶学变化→则称为非穿壁性或心内膜下梗死。2、估计的AMI当序列、不肯定性心电图改变持续超过24小时以上,伴有或不伴有酶的不肯定性变化,均可诊断为估计急性心肌梗死,病史可典型或不典型。心梗急救应帮助已患心脏病或有AMI高危因素患者提高识别AMI的能力,以便自己一旦发病马上采取以下急救措施:(1)停止任何主动活动和运动;(2)马上舌下含服硝酸甘油1片(0、6mg),每5min可重复使用;(3)若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。应依照患者的病史、查体和心电图结果作出初步诊断和急救处理,包括(1)持续心电和血压监测;(2)舌下含服硝酸甘油;(3)吸氧;(4)建立静脉通道(生理盐水250mlivgtt)和使用急救药物;(5)必要时给予除颤治疗和心肺复苏。由120急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车。将病人运送到附近能提供24小时心脏急救的医院。尽量识别AMI的高危量患者[如有低血压(收缩压<100mmHg)、心动过速(>100次/分)、或有休克、肺水肿体征],直截了当送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。成人无脉性心跳骤停抢救流程紧急评估神智是否清醒有无气道阻塞有无呼吸,呼吸的频率和程度有无脉搏、循环是否充分神志不清、气道阻塞无呼吸无脉搏D/R:判断危险和呼救A:清除气道异物,开放气道,气管插管B:人工呼吸,2次,幸免过度通气

C:胸外心脏按压,以100次/分的频率,快速有力按压30次无脉性心跳骤停尽早心肺复苏(CPR)尽早除颤(AED)尽早高级生命支持(ACLS)

生

存

链徒手心肺复苏程序(BLS)1)判断环境是否危险(Danger)2)判断患者反应(Response)3)开放气道(Airway)4)人工呼吸(Breath)5)人工循环(Circulation)检查病人反应(R)的方法拍病人的肩膀并问:“您还好不”如病人有反应但受伤或需要医学处理:启动急救医疗服务。如病人无反应时:对猝然倒地的成人患者:启动急救医疗服务。对淹溺、窒息病人或昏迷儿童:先给5周期CPR(约2分钟),再去启动急救医疗服务。A－开放气道和检查呼吸

应马上使患者仰卧在牢固的平(地)面上。头侧位,清除口腔异物。检查呼吸是否足够:“叹气样”呼吸

按额抬颏法

抬举下颌法B－人工呼吸口对口／鼻呼吸

☆连续吹2口气☆缓慢吹气,每次持续＞1秒☆有效指征:胸廓有起伏即可

☆通气频率:10～12次／min

(＜8岁者12～20次／min)有高级气道、双人施救时:8～10次／min,通气时不中止按压。

●触摸颈动脉有无搏动。●心前区捶击术:需除颤但除颤器未到时可考虑应用。

C－人工循环要点按压部位姿势按压与放松间隔相等幅度及频率按压/通气比率心脏按压部位确定法步骤2中指触到剑突,步骤1中指食指沿肋弓向中间滑移,步骤3另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上,步骤4四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。用力压:幅度4-5cm,双人按压时,每2min换人一次,以幸免劳累。快速压:100次/分钟(所有患者)尽量不间断心脏按压幅度及频率

按压/通气比率(不包括新生儿)成人患者:30:2(不管单双)患者＜8岁单人时:30:2双人时:15:2按压有效指征触到脉搏瞳孔逐渐缩小口唇转红开始有自主呼吸等。CPR一览表成人(≥8岁)儿童(1～8岁)

婴儿(＜1岁)呼吸频率10~12次/min

12～20次/min动脉触诊颈动脉颈或股动脉肱或股动脉按压方法双掌根双或单掌根手指按压位置

胸骨上,两乳线之间胸骨乳线以下部位(胸骨下半部)按压深度

4～5cm胸部的1/3-1/2厚度按压速度

100次/min按压比例

30:230:2(单),15:2(双)高级生命支持

心肺复苏技术的第二时期有经验的医护人员参与此时的抢救工作,同时常有明确的分工,协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、监护及必要的记录。

高级生命支持(ACLS)是在基础生命支持(BLS)的基础上接着BLS的同时,应用辅助设备和特别技术(如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等)建立与维持更有效的通气和血液循环。ACLS包括:(1)BLS;(2)用附属器械和特别技术建立和维持有效的通气和循环;(3)心电监测;(4)建立和维持静脉通路;(5)尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。休克1、临床表现

突出的表现有:皮肤苍白、冷汗、虚脱、脉搏细弱、呼吸困难。2、休克程度分类

分为4类:创伤性与失血性休克程度分类项目前期轻度中度重度收缩压(mmHg)正常80~9060~80<60脉压(mmHg)>3020~3010~200~10脉搏(次/min)<100100~200>120太弱数不清脉搏/收缩压(mmHg)0、5~11~1、51、5~2>2失血量(ml)<750750~15001500~2500>2500失血量占血容量的百分率(%)<1515~3030~45>45中心静脉压(cmH2O)5~1050~5零至负数临床表现无症状冷汗呼吸急促点头呼吸皮肤凉口渴发绀昏迷皮肤苍白烦躁情绪兴奋3、失血量的估计(1)休克指数(脉搏/收缩压):正常值为0、45。休克指数为1,失血约1000ml;指数为2,失血约2000ml。(2)收缩压:收缩压10、7kPa(80mmHg)以下,失血约为1500ml以上。(3)凡有以下情况之一者,失血量约1500ml以上:1)皮肤苍白、口喝;2)颈外静脉塌陷;3)快速输平衡液1000ml,血压仍不回升;4)一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。

4、休克的早期诊断意识恍惚或清醒而兴奋脉搏>100次/min，或异常缓慢脉压<4.0kPa（30mmHg）换气过度毛细血管再充盈时间延长尿量<30ml/h(成人)直肠温度与皮肤温度相差3℃以上若有以上1项须警惕,2项以上即可诊断。有明显的受伤史和出血征象的伤员出现休克,诊断为失血性休克并不困难。对伤情不重或无明显出血征象者,可采纳“一看(神志、面色)、二摸(脉搏、肢体末端)、三测(血压)、四量(尿量)”等综合分析。此外,尚应与心源性休克鉴别,还要警惕估计同时丰在两种休克。鉴别的方法除询问有无心脏病和心绞痛发作史外,可作心电图及心肌酶谱检查。休克抢救流程血压:收缩压<90mmHg和(或)脉压差<30mmHg卧床休息,头低位。开放气道并保持通畅,必要时气管插管建立大静脉通道、紧急配血备血大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压(CVP),记每小时出入量(特别是尿量)镇静:地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射假如有明显的体表出血尽早外科止血,以直截了当压迫为主初步容量复苏(血流动力学不稳定者),双通路输液:快速输液20～40ml/kg等渗晶体液(如林格液或生理盐水)及胶体液(低分子右旋糖酐或羟基淀粉)100～200ml/5~10min

经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药:收缩压70～100mmHg多巴胺2、5～20µg/(kg·min)收缩压<70mmHg去甲肾上腺素0、5～30µg/min

纠正酸中毒:机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml静脉滴注评估休克情况

生命体征神志（不同程度改变）病史(外伤、过敏原)皮肤表现(苍白、瘀斑、出汗)血常规、电解质异常心电图、心肌标志物异常病因诊断及治疗保持气道通畅静脉输入晶体液,维持平均动脉压>70mmHg,否则加用正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺)严重心动过缓:阿托品0、5～1mg静脉推注,必要时每5分钟重复,总量3mg,无效则考虑安装起搏器激素:脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上,继以5、4mg/(kg·h),持续静脉滴注23小时请相关专科会诊心源性休克纠正心律失常、电解质紊乱若合并低血容量:予胶体液(如低分子右旋糖酐)100～200ml/5～10min,观察休克征象有无改善如血压允许,予硝酸甘油5mg/h,如血压低,予正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)不啡:2、5mg静脉注射重度心衰:考虑气管插管机械通气积极复苏,加强气道管理稳定血流动力学状态:每5～10分钟快速输入晶体液500ml(儿童20ml/kg),共4～6L(儿童60ml/kg),如Hb<7～10g/dl考虑输血正性肌力药:多巴胺5～20µg/(kg·min),血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注,继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上清除感染源:如脓肿清除引流等尽早经验性抗生素治疗可疑肾上腺皮质功能不全:氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注神经源性休克低血容量性休克过敏性休克脓毒性休克第1、2步肾上腺素1mgiv、地塞米松10mgiv急性左侧心力衰竭(急性肺水肿)(一)诊断依据1、有高血压史或心脏病史。2、发作时呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫样或粉红色泡沫样痰、大量出汗、胸闷、心悸。3、两肺听诊有广泛大小不一的湿性啰音。4、注意与支气管哮喘鉴别。(二)注意事项1、呋塞米(速尿)、不啡、硝酸甘油舌下给药、氧气治疗为I类药物,硝酸甘油静脉滴注及多巴胺、多马酚丁胺为IIa类效果药物,氨茶碱、毛花苷C(西地兰)静脉注射为IIb类药物。治疗时按顺序应用,若症状、体征好转就可跃过以下程序,护送患者去医院。2、毛花甘C只用于近期未用过洋地黄类药物者。毛花苷C、氨茶碱静脉推注时要缓慢,边推边观察病情。3、若不能区分心源性依然肺源性气喘,应使用氨茶碱和吸氧,不能使用不啡。

初诊为急性左侧心力衰竭(急性肺水肿)(三)操作程序(二)操作程序初诊为急腹症:0、9%Nacl250mlivgtt、阿托品0、5mgiH或im

护送去医院急腹症(一)诊断依据1、有急性腹痛,呈持续或阵发性,或持续疼痛阵发加剧,以及腹部体征。2、有估计造成急腹痛的原因。3、鉴别诊断急腹症的鉴别诊断疾病主要症状部位体格检查胆道蛔虫突然发作,可突然停止,呈剧烈绞痛,有钻顶感上腹部偏右仅有剑突下压痛胆石症(胆囊炎)呈持续性疼痛,阵发性加剧,加剧时呈绞痛,向右肩部放射右上腹右上腹压痛,不同程度肌紧张和反跳痛,墨菲征阳性急生胰腺炎常呈束腰带状剧烈疼痛,有暴饮暴食史上腹部,呈束腰带状上腹中部或左上腹有压痛溃疡病穿孔上腹部突然剧痛腹部全腹肌呈板样僵直,明显压痛,反跳痛急性胃炎逐渐加剧上腹痛,多呕吐和腹泻上腹部上腹部压痛急性阑尾炎起病为上腹部或脐周痛,约6～12h疼痛转移,并局限于右下腹,可有恶心、发热右腹部右下腹麦氏点压痛,反跳痛,肌紧张肾、输尿管结石肾区突发绞痛,多有血尿肾区或左右侧腹部肾区叩击痛明显,或腹部沿输尿管部位压痛急性肠梗阻阵发性疼痛,腹胀,呕吐,无排便和排气脐周或全腹可触及肠型或肿块,有压痛、反跳痛和肌紧张异位妊娠有停经史,下腹部剧痛,不规则阴道出血,可伴休克下腹部明显压痛、反跳痛,脉搏细速,血压下降病案患者纪××,女,61岁,以腹痛为主诉就诊。问诊要点:1、既往有无类似病史？近1年内发作5次。

2、腹痛起病情况:⑴有无饮食、外科手术等诱因?无暴饮暴食史、无大量饮酒史、无进食油腻食物史、无腹部手术及外伤史,抵抗力低下时发作。⑵缓解因素？每次发作后住院经抗菌素输液治疗10+天后可缓解,未查出病因。

3、腹痛的性质和严重程度？持续性、胀痛、难以忍受

4、腹痛的部位？全腹

5、腹痛的时间？与进食、活动及体位无关

6、伴随症状？恶心、呕吐4次,吐出少量清口水,时有黄色胆液,无咖啡样胃内容物吐出,无发热、寒战,无反酸、嗳气,无腹泻,无血尿,无贫血,无黄疸等。

7、既往史？否认结核、肝炎、肿瘤病史体征:T37、0℃、P76次/分、R21次/分、BP110/70mmHg,痛苦表情,双肺呼吸音清,心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,莫菲征(-)、麦氏点压痛(-),肝脾不大,移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢无水肿。NS(-)辅查:血Rt:WBC11×109/L、N78、4%诊断？病案讨论诊断考虑:1、急性肠炎？

2、不完全性肠梗阻？

3、急性阑尾炎？

腹部平片:未见异常腹部CT:阑尾内壁增厚就诊住院次日,患者体温升高至38、2℃,出现转移性右下腹疼痛,腹肌紧张、麦氏点压痛(+)。急转外科手术治疗。咯血与呕血的鉴别病史出血方式血液颜色内容物呕血患者多有胃、十二指肠溃疡,肿瘤或肝硬变等病史咯血患者一般有结核、支气管扩张或心肺疾病等。呕血多随呕吐引起咯血一般是咳嗽后吐出。呕血的颜色呈紫红或咖啡色,无泡沫咯血的则为鲜红,有泡沫呕血的食物残渣及胃液咯血的混有痰液。呕血前常先发生上腹疼痛,饱胀不适咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。出血前症状血液反应大便检查咯血与呕血的鉴别呕血的血液呈酸性咯血的血液呈弱碱性。呕血患者常拉柏油样便,大便隐血试验阳性咯血患者大便隐血试验常阴性,除非吞下血液外,一般粪便正常。咯血抢救流程气道阻塞呼吸异常呼之无反应,无脉搏紧急评估有无气道阻塞有无呼吸,呼吸的频率和程度有无脉搏,循环是否充分神志是否清楚突发咯血或者可疑咯血心肺复苏清除气道血块和异物,保持气道通畅:大管径管吸痰气管切开或插管无上述情况或经处理解除危及生命的情况后绝对卧床休息,侧卧位,患侧向下幸免误吸和窒息,严格限制探视建立静脉通道进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸紧急配血、备血大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上一般不镇咳:剧咳妨碍止血时,可待因或美沙芬15～30mg镇静:地西泮5-10mg或者不啡3-10mg肌肉或静脉注射,必要时重复大咯血:一般认为24小时500ml以上或一次咯血大于100ml以上小量出血(24小时咯血100ml以下)

卧床休息、观察

口服地西泮5-10mgTid

维生素K34mgTid

卡巴克络5-10mgTid

择期性影像、内镜检查出血量评估补充血容量低血容量者,给予快速补液或者输血;早期、快速、足量补液三原则有凝血障碍能够给予新鲜冷冻血浆,血小板、冷沉淀(富含凝血因子的血浆沉淀制品)

糖皮质激素(可短期少量应用)氢化可的松琥珀酸钠100～200mg/d,或氢化可的松100～200mg/d、甲泼尼龙琥珀酸钠20～40mg/d、地塞米松10～20mg/d,静脉滴注药物止血垂体后叶素:老年、心血管病者、孕妇不宜使用酚妥拉明:有垂体后叶素禁忌者可选用。0、1mg/min静脉滴注,依照血压调整滴速,最大可至1、5-2mg/min,保证平均动脉压>70mmHg为宜凝血功能障碍者或肝功能不全者:鱼精蛋白注射液50-100mg加入生理盐水40ml中静脉滴注,每日1-2次,连续使用不超过72小时其他可选用药物维生素K3(4mg肌肉注射)、立止血(1kU)、云南白药;硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、普鲁卡因;止血芳栓。急性上消化道出血抢救流程呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性,确认急性上消化道出血次紧急评