骨关节炎类风湿关节炎的新认识课件

风湿病的概念

骨关节炎类风湿关节炎

的新认识

骨关节炎

OsteoarthritisOA骨关节病(OsteoarthritisOA)中年以后的慢性、变性性关节疾病多累及负重关节临床特点：关节疼痛、变形和活动受限OA的临床特点

疼痛因体重增加和活动加重休息可以改善受累关节可有晨僵和不活动时发僵感受累关节触痛骨性膨大活动摩擦感关节运动受限炎性改变轻并局限在受累关节病理变化软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成流行病学OA呈世界性分布，是最常见的关节炎美国人口的15％(4000万)患关节炎，其中OA占43％〔1600万〕因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当〔占退休人数的5％〕骨关节炎的流行病学地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%78.5%(60岁以上)年龄Felson报告：70岁以下和80岁以上膝的OA分别为％和％，放射学上可证实的膝OA为％和％Butter报告：44岁以下、45－59岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、％、％职业矿工:髋和脊柱拳击手:掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运发动：膝关节区域、生活方式中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关

性别

50岁以后女性患者明显多于男性肥胖据报道肥胖患者的OA发病率为12％～43％37岁时超重20％的男性，OA的发生率增加倍，女性那么增加倍其他的因素如遗传等骨关节炎的软骨改变一、形态改变失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘二、生化改变水份含量明显减少I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少骨关节炎的软骨改变三、代谢改变软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素骨关节炎的软骨改变实验室检查一般情况下正常严重患者：C-反响蛋白可轻度升高ESR30-35mm/h治疗强调个体化非药物性：病人教育理疗职业治疗药物外科治疗目的控制疼痛改善功能提高与生命相关的健康质量防止治疗中的不良反响非药物治疗教育：病人、家庭成员、朋友、其他相关成员直接间接获得社会的支持减体重〔如果超重〕平均减体重3.9kg病症明显改有氧运动方案理〔体〕疗和职业治疗根据肌肉力量、关节稳定性、关节的活动性膝OA骨四头肌力弱非常普遍废用性萎缩，膝OA开展的危险因素

运动的范围肌肉力量的运动运动的辅助工具护膝适当的鞋和侧高的鞋垫手杖关节保护日常生活辅助工具药物治疗骨关节炎的药物治疗1.口服药物

-

对乙酰氨基酚

-

选择性COX-2抑制剂

-

传统NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂

-

非乙酰水盐酸药物

-

其他单纯镇痛剂

-

曲马多

-

鸦片类2.关节腔内给药

-

皮质激素

-

透明质酸3.外用药

-

辣椒素

-

甲基水杨酸盐轻中度：扑热息痛

与NSAIDs作用相同每日剂量≤4g否那么不良反响增加

延长法华令的半衰期凝血酶原时间延长肝病患者要慎用中末期肾病有很弱的相关性严重痛NSAIDs优于扑热息痛：痛和功能〔布洛芬、双氨酚酸〕上消化道不良事件的危险因素

≥65岁相关的疾病状况口服糖皮质激素消化性溃疡病史上消化道出血史抗凝药关节腔注射透明质酸FDA批准用于对非药物及扑热息痛治疗无反响的膝OA机制：抑制炎性介质——细胞因子，前列腺素刺激软骨基质的合成抑制软骨变性直接保护作用作用痛缓解好于抚慰剂相当或好于关节内注射糖皮质激素起效慢于糖皮质激素持续作用常与糖皮激素指征

非药物治疗无效扑热息痛、NSAIDs一般镇痛药无效或上述药有禁忌证不良反响

注射部位轻——中度痛注射后关节轻度——显著痛或肿

糖皮质激素适应证：膝OA急性膝关节痛关节渗出的局部炎性征象关节痛、肿并抽关节液后作用：缓解痛、肿增强股四头肌力量不良反响：由于药物结晶轻度滑膜炎注射感染曲玛多

已被FDA批准用于中重度痛用于对NSAIDs及SCI有禁忌证有肾功受损无效者强中枢镇痛药〔结合扑热息痛〕

曲玛多无效不能耐受

1/3恶心、呕吐、头晕、便秘NSAIDs的用药原那么NSAID+辅助措施减少NSAID的量有利于用扑热息痛替换NSAID病症减轻后要试减NSAID的用量髋OA的治疗

与膝OA相似关节内注射透明酸质未被证明有效局部用药由于髋关节在深部有效性未被证明关节内注射糖皮质激素可能有效理疗的模式不用于膝OA定时冲洗〔T1〕1995ACR推荐非药物和药物反响不良确切效果有待评价外科治疗适应证：严重痛、对药物反响不良进行生活指数下降关节镜手术截骨术关节融合关节置换其他

硫酸软骨素抗氧化剂维生素：A、C、E

软骨自体干细胞移植

DMOADs尚未发现类风湿关节炎诊治前言 类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为

0.32-0.36%

主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失

新的认识RA不是一种良性疾病是西方社会主要的致残疾病中国无统计早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重视RA实质性的不可逆损害发生在病变的前2年75%早期出现关节骨侵蚀和骨的持续结构破坏破坏之前作出诊断，积极治疗改善预后

2002年欧洲抗风湿联盟大会

MottonenT.AnnRheumDis1998;47:648StengerAA.BrJRheumatol;1998;37:1157免疫学指标类风湿因子〔RF〕60~80%RF(+)，早期可阴性阳性正常人可开展成RA持续性和较严重的RAPUMCH：早期RA44.5%RF(+)抗核周因子〔APF〕1964年荷兰学者Nienhucis和Mandema发现抗原在上皮细胞：一种含瓜氨酸的filaggrin序列的多肽

PUMCH的资料：敏感性%特异性%RA23748.791.6非RA256*早期RA12835.291.4*病程1年之内，X线无骨质改变国外：早期RA28.6%APF〔+〕未分类的关节炎6.7%Cordonnier.BrJRheum.1996;31:620RF阴性的RAAPF阳性17.2%Hassfeld.BrJRheum.1993;32:199抗角蛋白抗体〔AKA〕1979年Young发现抗原同APFPUMCH的资料：敏感性%特异性%RA23744.189.0非RA256早期RA12832.090.2国外：早期RA36.7%AKA〔+〕未分类的关节炎0%RF阴性的RAAKA阳性24.1%PUMCH：

128例早期RAAPF、AKA、抗RA33、抗Sa

特异性

2种阳性：95.1%3种以上阳性：100%诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断对不典型、早期类风湿关节炎患者，除了血、尿常规、血沉、C反响蛋白、类风湿因子等检查外，可进行MRI，以求早期诊断诊断要点活动性判断疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或Ｃ反响蛋白诊断要点1987年〔ARA〕类风湿关节炎分类标准定义注释1晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时〔病程≧6周〕2

3个或3个以上关

节部位的关节炎医生观察到以下14个区域〔左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节〕中累及3个，同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≧6周)3

手关节炎腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一个关节肿胀(病程≧6周)ARA(AmericanRheumatismAssociation)美国风湿病学学会1987年〔ARA〕类风湿关节炎分类标准定义注释4对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≧6周)5类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌外表或关节周围有皮下结节6

类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％7

放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎诊断要点鉴别诊断骨关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎结缔组织病所致的关节炎其他治疗方案---药物治疗NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂〔如昔布类〕与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反响不良反响：胃肠道不良反响，肾脏不良反响，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等剂量个体化防止两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂〔mg〕每次剂量〔mg〕半衰期〔h〕次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen2 1200-3200 400-6003-4

萘普生

naproxen 14 500-1000 250-5002

洛索洛芬

loxoprofen

1.2180 60 3

苯酰酸衍生物

双氯芬酸

diclofenac2 75-150 25-503-4

吲哚酰酸类

吲哚美辛

indometacin3-1175 253

舒林酸

sulindac 18 400 200 2

阿西美辛

acemetacin 3 90-180 30-603

吡喃羧酸类

依托度酸

etodolac

400-1000

400-10001常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂量〔mg)每次剂量〔mg)半衰期〔h)次/d

非酸性类

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2

息康类

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸类

美洛昔康

meloxicam 20 15 7.5-15 1

磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide 2-5 400 100-2002

昔布类

塞来昔布

celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

罗非昔布

rofecxib

17

25

25

1

DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床病症的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药有改善和延缓病情进展的作用一般首选甲氨蝶呤治疗方案---药物治疗常用于类风湿关节炎的DMARDs药物 起效时间常用剂量给药途径 毒性反响甲氨蝶呤1-2个月7.5-15mgQw胃肠道病症、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变〔罕见但严重，可能危及生命〕柳氮磺吡啶1-2个月1000mgBid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-2个月50mgQd第1-3天20mgQd腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4个月250mgQd头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者口服肌注静注口服口服口服常用于类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间常用剂量给药途径毒性反响羟氯喹2-4个月200mgBid偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬4-6个月3mgQd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤2-3个月50-150mgQd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样病症〔如发热、胃肠道病症、肝功能异常〕青霉胺3-6个月250-750mgQd皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病口服口服口服口服