《循证医学》绪论课件

循证医学Chapter20Evidence-BasedMedicine2023/7/221林口圖書館資料庫課程内容提要从流行病学到循证医学循证医学循证宏观医疗卫生决策实施循证医学的困难及出路循证医学时代流行病学的地位和作用2023/7/222林口圖書館資料庫課程第一节从流行病学到循证医学2023/7/223林口圖書館資料庫課程现代流行病学的发展－－开端主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病时间:二十世纪40年代到50年代重大事件1948年链霉素治疗肺结核的随机对照试验(RCT)1948年美国弗明汉心血管病研究1950年吸烟和肺癌的病例对照研究1951年英国医生队列研究1951年Cornfield提出OR、RR等测量指标2023/7/224林口圖書館資料庫課程现代流行病学的三大基石现代流行病学

病例对照研究队列研究RCT2023/7/225林口圖書館資料庫課程现代流行病学的开山鼻祖设计了第一个随机对照临床试验设计了早期最有影响的病例对照研究设计了早期最有影响的前瞻性研究希尔因果关系准则AustinB.Hill爵士2023/7/226林口圖書館資料庫課程现代流行病学的发展－－成熟时间:二十世纪六十到八十年代重大事件美国弗明汉心血管病研究英国医生队列研究方法学不断完善学科开始分支现代流行病学专著问世2023/7/227林口圖書館資料庫課程二十世纪八十年代重要著作2023/7/228林口圖書館資料庫課程Rothman与现代流行病学对病例对照研究与队列研究等进行了高度概括和总结混杂:观察性流行病学的致命缺陷Restrictionandmatching限制和配对Standardization标化Stratifiedanalysis分层分析Adjustmentbyregression回归分析2023/7/229林口圖書館資料庫課程现代流行病学的发展－－

观察性因果关系研究的局限性流行病学=病因研究的科学致命缺陷→混杂和偏倚胡萝卜素和肺癌有关；雌激素替代疗法可以降低心脑血管病危险2023/7/2210林口圖書館資料庫課程Epidemiologyfacesitslimits.

Science1995,269:164-169.

“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffear

butoftenyieldslittlecertainty.”2023/7/2211林口圖書館資料庫課程临床流行病学异军突起1948年链霉素治疗肺结核的RCT随机分组→消除混杂RCT被奉为评估医学干预效果的临床流行病学以RCT为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。金标准2023/7/2212林口圖書館資料庫課程ArchieCochrane

(1909-88)，英国流行病学家在1979年，他写到："我们还没有从专业的或亚专业的角度，周期性地应用所有相关的RCTs，编写整理出一个评论概要，这无疑是对我们行业的一个强烈的责备。"2023/7/2213林口圖書館資料庫課程一项震惊整个医学界的研究IainChalmersetal.

EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.

Oxford:OxfordUniversityPress,1989

noRCTbeneficialuselessorharmful2262023/7/2214林口圖書館資料庫課程重要启示经验是不可靠的，医学干预不管新旧都应接受严格的科学评估。应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。所有医学干预都应基于严格的研究证据之上。2023/7/2215林口圖書館資料庫課程Thusfar,medicinewasdrawingveryclosetotheoneofgreatesteventsinitshistory.至此，医学进入了一场巨大变革的前夜2023/7/2216林口圖書館資料庫課程循证医学的诞生Evidence-BasedMedicineWorkingGroup,

McMasterUniversityHealthScienceCentre.

Evidence-Based

Medicine－ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine.JAMA1992,268(17):2420-2425.EBM2023/7/2217林口圖書館資料庫課程第二节循证医学2023/7/2218林口圖書館資料庫課程循证医学－－先驱DavidSackett

临床流行病学创始人之一，循证医学的先驱，出版第一本循证医学专著，牛津大学循证医学中心首任主任。Evidence-Based

Medicine.HowtoPractice＆TeachingEBM.Edinburgh:ChurchillLivingstone,1997.2ndEdinburgh:ChurchillLivingstone,2000.2023/7/2219林口圖書館資料庫課程循证医学－－先驱MuirGray爵士世界循证医学与循证决策的奠基人，英国国家电子医学图书馆馆长、牛津大学卫生科学研究院第一任院长。《循证医学循证医疗卫生决策》

2023/7/2220林口圖書館資料庫課程循证医学－－概念有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。－－DavidSackett＆MuirGray2023/7/2221林口圖書館資料庫課程举例一位65岁女性病人因右侧半身无力，说话不清3h收入院。有高血压病史15年。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上下肢肌力Ⅱ度。不能自理生活。病人、家属和医生：能否使用溶栓药物以降低病人死亡和残废的风险？2023/7/2222林口圖書館資料庫課程寻找证据医生知道发病3h内静脉使用t-PA对该病人有益。但目前已经超过发病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药物？应使用静脉还是动脉途径给药？检索Cochrane图书馆2000年第4期的系统综述及近两年的MEDLINE资料作为补充。检索策略：“thrombolysis”and“stroke”2023/7/2223林口圖書館資料庫課程检索结果系统综述共3篇1992/2000，WardlawJM，溶栓对急性缺血性脑卒中的效果(与不用溶栓治疗的比较)2001，LiuM，溶栓疗法的不同剂量、不同给药途径和不同药物对急性缺血性脑卒中的疗效比较检索时间：30min2023/7/2224林口圖書館資料庫課程2000，WardlawJM17个RCTs，5216例病人作者结论：溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。关于t-PA的研究较多，提示3h内使用效果较好，6h内使用则应限于条件好的医学中心，并非常慎重地选择病人，因出血的风险更大，大范围常规使用尚无充分的依据。2023/7/2225林口圖書館資料庫課程2001，LiuM8个RCTs，1334例病人，所有研究随访均少于1个月。作者结论：较高剂量的溶栓药物组致死性颅内出血增加约5倍(OR5.02,95%CI1.56-16.18)。但结果来自低事件率资料，CI范围较宽，结果的精确性较差，同时缺乏远期功能状态资料，故低剂量组是否利大于害目前尚不能作结论。不同药物的作用没有显著性差异。2023/7/2226林口圖書館資料庫課程应用证据医生建议：结合该病人情况，可以考虑静脉(尚没有动脉途径优于静脉的证据)使用t-PA，剂量不要过大。如果病人或医生不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可以不使用溶栓治疗而立即使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件时进入脑卒中病房。病人意见：病人及家属考虑到价格的昂贵和担心出血的风险，最终选择放弃溶栓治疗。2023/7/2227林口圖書館資料庫課程决策者的知识和经验医疗条件病人意见研究证据图影响循证决策的因素及其相互关系2023/7/2228林口圖書館資料庫課程循证医学实践的步骤步骤1、提出需解决的临床问题步骤2、检索和收集最好的相关证据步骤3、严格评价证据步骤4、综合证据和其它相关因素，制定病人的处理方案步骤5、通过实践进一步提高。2023/7/2229林口圖書館資料庫課程步骤1

：临床上要解决的问题问题例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要评价的干预措施?Salmeterol喷雾治疗2b.所考虑的对照治疗?…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较……3.最重要的疗效结果是什么?…..控制症状和预防远期的肺损害?"“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?"举例2023/7/2230林口圖書館資料庫課程步骤2：证据的来源与检索证据的来源期刊、电子光盘检索参考文献目录与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信电子数据库2023/7/2231林口圖書館資料庫課程步骤2：证据的来源与检索

证据的类型研究原著系统综述实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见检索方式：计算机检索与手工检索2023/7/2232林口圖書館資料庫課程步骤3：严格评价证据

－－证据的质量2023/7/2233林口圖書館資料庫課程步骤3：严格评价证据

－－评价标准

评价包括三个层次：研究证据的真实性？临床意义的重要性?研究结果的适用性？2023/7/2234林口圖書館資料庫課程步骤4：应用证据指导决策

最佳证据应当尽快用以指导临床实践；无效或有害的证据应该立即停止使用；对于尚无定论的证据，则可以为进一步的研究提供信息。2023/7/2235林口圖書館資料庫課程实践总结提高步骤5：通过实践进一步提高

2023/7/2236林口圖書館資料庫課程第三节循证宏观医疗卫生决策2023/7/2237林口圖書館資料庫課程循证宏观医疗卫生决策---必要性高血压治疗的舒张压阈值从95mmHg降低到93mmHg，意味着中国至少要增加一千万高血压患者，假设50％的病人实际接受了治疗，每天每人需要一元钱，则全国每年治疗高血压的费用将会增加近20亿元人民币！2023/7/2238林口圖書館資料庫課程循证宏观医疗卫生决策---必要性巨大的经济效益正确的宏观决策正确的证据把事情做好做好应该做的事2023/7/2239林口圖書館資料庫課程循证宏观医疗卫生决策---概念遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，实施循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。2023/7/2240林口圖書館資料庫課程广义的循证医学即遵循科学证据实施医学决策，包括：针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。2023/7/2241林口圖書館資料庫課程营造循证医学的大环境循证医学需要的大环境促进决策需要的证据的产生促进证据的收集、整理和传播营造遵循证据实施医学实践的文化制定推行和监督循证实践的机制2023/7/2242林口圖書館資料庫課程循证宏观医疗卫生决策---启示和挑战临床医生和宏观决策人员必须不断学习科学研究模式发生改变对知识管理提出了新的要求医疗卫生的组织系统不但应具备促进证据生产、传播和利用的机制，还应具有激励与监督证据使用的机制2023/7/2243林口圖書館資料庫課程第四节实施循证医学的困难及出路2023/7/2244林口圖書館資料庫課程困难---

收集*总结*传播*正确利用证据海量信息→文献检索棘手研究结果的评价→掌握系统综述、Meta分析的方法，望而生畏研究结果的利用→需要各方面条件配合简介系统综述、Meta分析2023/7/2245林口圖書館資料庫課程科学性、时效性、针对性一、系统综述定义系统综述是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。2023/7/2246林口圖書館資料庫課程二、系统综述与传统综述的比较

综述的类型叙述性的文献综述：传统综述系统综述2023/7/2247林口圖書館資料庫課程

综述Meta-分析From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.系统综述2023/7/2248林口圖書館資料庫課程（一）系统综述与传统综述的共同点目的提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向获得解决某一临床问题的方法回顾性、观察性均可能存在系统偏倚和随机误差2023/7/2249林口圖書館資料庫課程（二）不同点

传统综述系统综述研究涉及的面较广缺乏统一的检索方法筛选文献没有严格的统一的标准对原始文献的质量考虑较少作者的观点有一定倾向性定性总结结论可能不完整重复性一般较差针对具体临床问题收集所有的文献筛选文献有纳入和剔除标准对文献质量加以严格评价将符合条件文章的结果加以定量统计综合格式与论著相同,作为论著发表良好的重复性2023/7/2250林口圖書館資料庫課程（二）不同点：格式

传统综述系统综述题目摘要：撰写综述的理由、目的、意义、背景正文对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合总结得出结论，指出有待解决的问题题目概要摘要方法文献检索、研究的选择、质量评估数据摘录、研究特征、数据定量综合方法结果描述研究特征、数据定量综合 讨论 2023/7/2251林口圖書館資料庫課程Meta-分析2023/7/2252林口圖書館資料庫課程循征医学资源中心――

Cochrane协作网（www.cochrane.org）1992年在英国伦敦成立了“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。目前全世界已成立了15个Cochrane中心。2023/7/2253林口圖書館資料庫課程Cochrane中心的主要任务收集、总结和传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究成果在实践中的应用。2023/7/2254林口圖書館資料庫課程2023/7/2255林口圖書館資料庫課程2023/7/2256林口圖書館資料庫課程www.thecochranelibrary.com2023/7/2257林口圖書館資料庫課程循征医学的分支循证医疗(Evidence-basedhealthcare)

循证诊断(Evidence-baseddiagnosis)

循证决策(Evidence-baseddecision-making)

循证医疗卫生服务购买(Evidence-basedpurchashing)循证外科(Evidence-basedsurgery)

循证内科(Evidence-basedinternal)

循证妇产科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)

循证儿科(Evidence-basedpediatrics)

循证护理(Evidence-basednursing)2023/7/2258林口圖書館資料庫課程国内循征医学的发展1996年被介绍给中国读者；1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班；中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。2023/7/2259林口圖書館資料庫課程中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院，网址为/cochrane/。2023/7/2260林口圖書館資料庫課程2023/7/2261林口圖書館資料庫課程2023/7/2262林口圖書館資料庫課程2023/7/2263林口圖書館資料庫課程存在的问题目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会