有创无创序贯通气

有创无创序贯通气第1页，课件共38页，创作于2023年2月机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段

支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者

支持目标：维持基本通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间2第2页，课件共38页，创作于2023年2月有创无创的关系非机械通气无创通气有创通气3第3页，课件共38页，创作于2023年2月NPPV禁忌证心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难面罩连接困难颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形上呼吸道梗阻4第4页，课件共38页，创作于2023年2月NPPV相对禁忌证无法配合NPPV紧张、不合作或精神疾病严重酸中毒或低氧血症近期食道或上腹部手术、肠梗阻合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血、血流动力学难以维持5第5页，课件共38页，创作于2023年2月NPPV应用原则审视地对待“禁忌证”选择成功经验较多的病种短时间试用（1-2小时）密切监测准备好“无创→有创”6第6页，课件共38页，创作于2023年2月NPPV在不同疾病中的推荐级别基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南7第7页，课件共38页，创作于2023年2月NPPV有效的表现感觉面罩呼吸比较舒适呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少较明显的胸廓起伏呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善8第8页，课件共38页，创作于2023年2月NPPV失败表现病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善出现新的症状或并发症气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化9第9页，课件共38页，创作于2023年2月有创机械通气临床常用通气模式主要设置的参数10第10页，课件共38页，创作于2023年2月临床常用的通气模式辅助/控制通气（A/CMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）双相气道正压通气（BIPAP）A/C47%SIMV+PSV25%PSV15%SIMV6%other7%AmJRespirCritCareMed.200011第11页，课件共38页，创作于2023年2月辅助/控制通气（A/CMV）是控制通气与辅助通气的结合当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气保证患者最基本的每分通气量每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致降低呼吸功耗导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生12第12页，课件共38页，创作于2023年2月辅助/控制通气模式设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量后备频率13第13页，课件共38页，创作于2023年2月辅助/控制通气模式的应用中枢或外周驱动能力很差者为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗需过度通气者，如闭合性颅脑损伤14第14页，课件共38页，创作于2023年2月同步间歇指令通气（SIMV）间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）间歇指令通气之间为自主呼吸增加氧耗增加呼吸功15第15页，课件共38页，创作于2023年2月同步间歇指令通气（SIMV）模式设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量触发窗指令频率16第16页，课件共38页，创作于2023年2月同步间歇指令通气（SIMV）模式的应用应用于撤机阶段逐渐降低指令通气频率常与压力支持通气（PSV）合用克服自主呼吸的阻力17第17页，课件共38页，创作于2023年2月压力支持通气（PSV）自主通气模式自主呼吸参与整个通气过程病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率人机协调性优于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢复潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变18第18页，课件共38页，创作于2023年2月压力支持通气（PSV）模式设置的参数吸气触发流量或压力触发吸气过程吸气压力支持呼气切换流量切换FlowPawTT19第19页，课件共38页，创作于2023年2月压力支持通气（PSV）模式的应用具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者可应用于撤机阶段逐渐减低压力支持水平20第20页，课件共38页，创作于2023年2月持续气道内正压通气（CPAP）最简单的自主呼吸模式其作用类似于PEEP无通气辅助功能21第21页，课件共38页，创作于2023年2月双相气道正压通气（BIPAP）相当于两水平的CPAP的交替出现增加肺泡容积，改善氧合改善人机协调性实现控制通气与自主呼吸的并存22第22页，课件共38页，创作于2023年2月双相气道正压通气（BIPAP）模式设置的参数吸气触发时间触发吸气过程高压、高压时间呼气切换时间切换呼气阶段低压、低压时间压力切换频率23第23页，课件共38页，创作于2023年2月主要设置的参数吸气触发（trigger）潮气量（VT）/吸气压力（PI）吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）峰流速（peakflow）流速波形（flowwaveforms）呼吸频率（f）呼气切换（cycle）呼气末正压（PEEP）吸气触发(trigger)吸气阶段(control)呼气切换(cycle)呼气阶段(baseline)呼吸周期24第24页，课件共38页，创作于2023年2月吸气触发的设置压力触发0.5~3cmH2O流量触发0.5~5L/min25第25页，课件共38页，创作于2023年2月流量触发与压力触发的比较流量触发改善吸气触发灵敏度降低吸气触发功耗26第26页，课件共38页，创作于2023年2月流量与压力触发的比较27第27页，课件共38页，创作于2023年2月潮气量潮气量：每次吸入或呼出气体的量Tidalvolume,VT主要作用：改善通气和氧合设置和调节需考虑的因素身高不同疾病的呼吸力学改变，如气道阻力和顺应性等通气和氧合状态避免气压伤的发生28第28页，课件共38页，创作于2023年2月初始设置和调节初始设置：正常肺功能的患者：8~10ml/kgCOPD患者和ARDS患者应小潮气量通气：6~8ml/kg平台压<30cmH2O评估：气道压力血氧饱和度胸部活动度、肺部听诊血气指标29第29页，课件共38页，创作于2023年2月呼吸频率与潮气量共同决定每分通气量每分肺泡通气量=（VT-VD）×RR设置根据不同通气模式下的具体意义一般12~20次/分评估呼气时间血气指标自主的呼吸频率PEEPi的监测30第30页，课件共38页，创作于2023年2月压力控制水平(PC)/压力支持（PS）压力水平的调节根据呼吸频率和潮气量的大小呼吸频率：12~25次/分影响潮气量因素压力水平、吸气时间、ETS呼吸力学指标：气道阻力、肺顺应性主观用力程度评估呼吸频率潮气量胸廓活动度血气指标血氧饱和度31第31页，课件共38页，创作于2023年2月吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间吸气时间包括送气时间吸气暂停时间一般设置Ti0.8~1.2秒I：E1：3~1：1.5TiTE

32第32页，课件共38页，创作于2023年2月吸气峰流速的设置只见于容量目标型通气模式吸气流速和吸气时间决定潮气量大小VT=flow×Ti主要作用满足患者吸气初期的通气需求调节吸气时间的长短一般设置于40~100L/min峰流速峰流速33第33页，课件共38页，创作于2023年2月吸气峰流速的设置监测气道峰压吸/呼气时间患者主观感受人机协调性34第34页，课件共38页，创作于2023年2月流速波形的设置只见于容量型通气模式流速波形种类：方波递增波递减波正弦波35第35页，课件共38页，创作于2023年2月递减波优于方波气道峰压低改善人机协调性降低呼吸功耗促进气体分布、减少死