糖尿病患者档案

淮安市糖尿病患者健康档案（试用本）患者姓名：性别：出生日期：年月日邮编：_________详细通讯地址：_______省（市）_____县（市）______乡（镇、街道）________（楼牌号）电话：住宅：手机：联系人电话：与本人关系：淮安市卫生局制淮安市疾病预防控制中心糖尿病患者管理卡（首页）患者信息卡号：建档日期：年月日建档单位建档医生患者基本信息患者姓名出生日期性别婚姻状况身份证号民族籍贯血型职业状况文化程度家庭住址家庭电话工作单位单位电话付费方式定点医疗单位个人史：现病史：糖尿病家族史：过敏史：糖尿病患病一般信息确诊时间确诊方式确诊单位确诊时并发症情况高血压有无视网膜病变有无糖尿病足有无糖尿病肾病有无糖尿病神经病变有无高血脂有无冠心病(心肌梗死)有无脑卒中有无既往空腹血糖mmol/L既往餐后2小时血糖mmol/L既往糖化血红蛋白%吸烟有无平均每日支饮酒有无平均每日支目前并发症或合并症情况有无诊断时间目前治疗方式冠心病高血压高血脂视网膜病变周围神经病变肾病足部病变脑卒中冠心病(心肌梗死)最近依次检查结果身高m体重kg体质指数kg/m2空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L糖化血红蛋白%甘油三酯mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)mmol/L视网膜病变神经病变糖尿病足尿微量白蛋白近期治疗情况饮食控制有无体力活动有无每周次每次分钟口服降糖药有无用药名称及用量胰岛素有无用量戒烟有无限酒有无随访记录第一季度月随访时情况：日处理意见：随访医生：第二季度月随访时情况：日处理意见：随访医生：第三季度月随访时情况：日处理意见：随访医生：第四季度月日随访时情况：处理意见：随访医生：随访记录第一季度月随访时情况：日处理意见：随访医生：第二季度月随访时情况：日处理意见：随访医生：第三季度月随访时情况：日处理意见：随访医生：第四季度月日随访时情况：处理意见：随访医生：随访记录第一季度月随访时情况：日处理意见：随访医生：第二季度月随访时情况：日处理意见：随访医生：第三季度月随访时情况：日处理意见：随访医生：第四季度月日随访时情况：处理意见：随访医生：糖尿病患者自我管理记录表（正面）______年______月治疗目标：空腹血糖为4.4-6.1；餐后2小时血糖为4.4-8.0日期血糖测量值（mmol/L)是否服药是否运动是否控制饮食空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h1///2///3///4///5///6///7///8///9///10///11///12///13///14///15///16///17///18///19///20///21///22///23///24///25///26///27///28///29///30///31///本月自我小结：本月内我的血糖控制：⑴已达标⑵未达标未达标的可能原因是：⑴⑵⑶⑷本月内自我管理满意度：⑴满意⑵一般⑶不好自我管理效果不好的可能原因是：⑴⑵⑶⑷糖尿病患者自我管理记录表（背面）使用原则：⑴以月为基本单位填写，月末有小结。⑵每月使用一张管理登记表，一年应有12张管理登记表，组成一个手册。⑶常规管理的糖尿病患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少1次空腹和1次餐后血糖；希望达到每天测量空腹血糖和早、中、晚3餐后的血糖。⑷运动要与药物治疗结合，致意适量、持续时间和经常性。选择有氧运动，如步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等，同时鼓励患者参加日常生活中的体力劳动，