临床技能考试消化系统疾病病例分析

临床技能考试消化系统疾病病例分析1.反流性食管炎快速记忆：反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎试题编号：48（2015年以前版本）病历摘要男性，47岁，间断性胸骨后痛2年，加重半年。患者2年前开始间断出现胸骨后痛，多于饱餐后或平卧时发生，常伴反酸、嗳气，未予重视。近半年上述症状发作频繁，无放射痛及吞咽困难，自服“法莫替丁”后症状可改善，食欲良好，大便不通畅，小便及睡眠均正常，体重增加，既往无高血压、心脏病及呼吸系统疾病史。吸烟10年，每日1包，饮酒10年，饮白酒1-2两/日，无肿瘤家族史。查体：T36℃，P76次/分，R16次/分，BP125/80mmHg，超力体型，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb126g/L，WBC7.0x109/L，分类正常，Plt200x109/L。粪常规：镜检（-），隐血（-），心电图，胸部X线片无异常。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断胃食管反流病2分（二）主要诊断依据1、中年患者，慢性病程，有长期吸烟、饮酒史、无高血压及心脏病病史1分2、主要症状：常于饱餐或平卧后出现胸痛伴反酸，无吞咽困难及放射痛，食欲良好3分3、超力体型，心肺查体无异常1分4、血、粪常规检查正常，心电图，胸部X线片无异常2分二、鉴别诊断4分1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2分2、食管肿瘤2分三、进一步检查5分1、胃镜或上消化道钡剂造影检查2.5分2、必要时行食管PH（或阻抗）监测1.5分3、复查心电图，必要时行心电图负荷试验1分四、治疗原则4分1、改善生活方式，减少烟酒用量1分2、药物治疗：合理应用抑酸剂，可酌情加用促胃肠动力剂2.5分3、若有适应证，可考虑内镜或手术治疗0.5分知识点扩展反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎鉴别：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。辅助检查：内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查。治疗：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。2.消化性溃疡快速记忆：规律性腹痛（夜间痛、进食前痛为十二指肠溃疡；进食后痛为胃溃疡）+X线钡餐=消化性溃疡试题编号：17（2015年）病历摘要男性，41岁，间断上腹痛5年，呕吐3天。患者5年前开始反复出现上腹痛，曾于医院就诊，上消化道X线钡餐造影检查如图所示。自服庆大霉素及法莫替丁症状可缓解，但上述症状于秋末冬出初季节反复发作，未正规治疗。3天来感上腹部胀满，反复呕吐，呕吐物含大量宿食，呕吐后症状可缓解。发病以来，食欲减退，有排气，但排便量减少，体重略减轻。查体：T36.5℃，P70次/分，R16次/分，BP120/80mmHg。浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双肺查体无异常，心率70次/分，律齐。腹软，未见胃肠型及蠕动波，上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，振水音阳性。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.9x1012/L,WBC8.5x109/L，分类正常，Plt300x109/L。粪常规：镜检（—），隐血（—）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、幽门梗阻2分2、十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得1.5分）2分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）4分1、幽门梗阻：（1）在十二指肠溃疡基础上，反复呕吐宿食，呕吐后症状缓解。0.5分（2）振水音阳性。0.5分2、十二指肠溃疡：（1）青年男性，慢性病程，发病与季节有关。1分（2）上腹痛，抗菌药物及H2受体拮抗剂治疗有效。1分（3）上腹压痛（+）。0.5分（4）上消化道造影检查符合十二指肠溃疡改变。0.5分三、鉴别诊断3分1、胃溃疡1分2、胆石病、胆囊炎1分3、胃癌1分四、进一步检查（答出“上消化道X线钡餐造影”扣2分）5分1、胃镜及活组织病理检查。2.5分2、肝、肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物。1.5分3、腹部B超。0.5分4、择期幽门螺杆菌检测。0.5分五、治疗原则6分1、胃肠减压，禁饮食，休息。1.5分2、静脉补液、肠外营养。1.5分3、静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）。1.5分4、必要时外科治疗。1分5、若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物）。0.5分试题编号：18（2015年）病历摘要女性，35岁，间断上腹痛6年，伴呕吐1周。患者6年来间断出现上腹痛，多发生于夜间，进食后缓解。近1周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食。排便量少。发病以来，体重无明显变化。查体：T36.0℃，P70次/分，R16次/分，BP120/60mmHg。皮肤巩膜无黄染，心肺查体无异常。上腹膨隆，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.7x109/L，N0.78，Plt120x109/L。粪常规未见异常。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、幽门梗阻2分2、十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得1.5分）2分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）4分1、幽门梗阻：（1）长期间断上腹痛，近期症状再发。1分（2）餐后腹胀并呕吐大量酸臭宿食。1分2、十二指肠溃疡：（1）青年患者，慢性病程。0.5分（2）规律性疼痛（以夜间痛为主，进食可缓解），体重无变化。1分（3）剑突下压痛。0.5分三、鉴别诊断3分1、胃癌1分2、肠梗阻1分3、胆石病、胆囊炎1分四、进一步检查5分1、胃镜及活组织病理检查。2分2、腹部B超或CT，立位腹部X线平片。1.5分3、血电解质及动脉血气分析，肝、肾功能、肿瘤标志物。1分4、择期幽门螺杆菌检测。0.5分五、治疗原则6分1、休息，支持疗法，维持水电解质及酸碱平衡。1.5分2、禁食水，肠胃减压。1.5分3、静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）。1.5分4、必要时手术治疗。1分5、若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物）。0.5分试题编号：51（2015年以前版本）病历摘要：男性，41岁，间断上腹痛2年，黑便3天。患者自2年前开始间断出现上腹痛，常于秋冬季发病，空腹痛为主，进餐或服用“法莫替丁”后为症状可暂时缓解。近3天每日排黑稀便2~4次，每日量约250~500g，感头晕、乏力、心悸，活动后加重，发病以来尿量减少，近期体重无下降，既往史：饮酒5年余，白酒1~3两/日，父亲死于胃癌。查体：T35.5℃，P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg，贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb71g/L，RBC2.4×1012/L，WBC9.8×109/L，N0.65，L0.28，Plt300×109/L，粪常规：黑软便，镜检（-），隐血（+）。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断上消化道出血1.5分十二指肠溃疡（答“消化道溃疡”得1分）1.5分失血性贫血1分（二）主要诊断依据1.上消化道出血：（1）以黑便及体循环缺氧为主要临床表现。1分（2）贫血貌，心动过速，肠鸣音活跃。0.5分（3）粪隐血（+）1分2.十二指肠溃疡；（1）青壮年男性，慢性复发性病程。0.5分（2）主要临床表现：多于季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，进餐、服用H2受体拮抗剂症状可改善。1分（3）上腹压痛。0.5分3．失血性贫血：黑便、粪隐血（+），血Hb及RBC减少。0.5分二、鉴别诊断3分1.急性糜烂出血性胃炎1分2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血1分3.胃癌1分三、进一步检查5分1.血型，检测血常规、网织红细胞、粪常规+隐血变化。1分2.肝肾功能。0.5分3.胃镜或择期行消化道造影检查。1.5分4.Hp相关检查。1分5.腹部B超检查，心电图。1分四、治疗原则5分1.卧床休息，控制饮食，必要时吸氧。0.5分2.扩张补液，备血，必要时输血。1分3.静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1.5分4.应用胃粘膜保护剂。1分5.若有Hp感染，择期实施根除Hp治疗1分试题编号：19（2015年）快速记忆：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎病历摘要男性，35岁，突发上腹剧痛5小时。患者5小时前午餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心，呕吐，腹痛症状波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛药无效。发病以来未进饮食，未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗。无药物过敏史及手术、外伤史。无烟酒嗜好。查体：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲体位。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀。心肺检查未见异常。腹式呼吸消失，板样腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音消失。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC12.0x109/L，N0.85，Plt280x109/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、急性弥漫性腹膜炎1分2、十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得2分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1、急性弥漫性腹膜炎：（1）体温37.8℃，腹式呼吸消失，板样腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，肠鸣音消失。1分（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。1分2、十二指肠溃疡穿孔：（1）餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心，呕吐，腹痛症状波及右下腹。1.5分（2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗。1分（3）查体，肠鸣音消失。0.5分三、鉴别诊断4分1、急性阑尾炎1分2、急性胆囊炎1分3、急性腹膜炎1分4、急性肠梗阻1分四、进一步检查5分1、立位腹部X线平片或透膜2分2、腹部CT或B超。1分3、血、尿淀粉酶测定。1分4、诊断性腹腔穿刺。1分五、治疗原则4分1、禁饮食、胃肠减压。1分2、补液，维持水电解质平衡，应用抗生素治疗。1分3、急症手术治疗。2分试题编号：41（2015年以前版本）病历摘要：男性，33岁。突发上腹部疼痛3小时。患者3小时前饮酒后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐。腹痛很快波及右下腹。伴心悸及全身出冷汗。发病以来未进食、未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗。无药物过敏史及手术、外伤史。有烟酒嗜好。查体：T37.5℃，P120次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，屈曲体位。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染、口唇无发绀。心肺检查未见异常。腹平坦、腹式呼吸消失，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，上腹部肌紧张呈“板样”，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（-），肠鸣音消失。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC12.0x109/L，N0.9，Plt280x109/L，尿常规未见异常。要求：（同上）时间：15分钟总分22分急性十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得3分）3分弥漫性腹膜炎1分（二）主要诊断依据1、急性十二指肠溃疡穿孔（1）饮酒后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐。腹痛很快波及右下腹1分（2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗1分2、弥漫性腹膜炎（1）腹式呼吸消失上腹及右下腹均压痛反跳痛上腹部肌紧张肝浊音界消失肠鸣音消失。2分（2）T37.5℃，WBC计数及中性粒细胞比例增高1分二、鉴别诊断4分1、急性阑尾炎1分2、急性胆囊炎1分3、急性胰腺炎1分4、急性肠梗阻1分三、进一步检查5分1、立位腹部X线片或透视（不答“立位”得1分）2分2、腹部CT或B超1分3、血、尿淀粉酶测定1分4、诊断性腹腔穿刺1分四、治疗原则4分1、禁饮食、胃肠减压1分2、补液，维持水电平衡，应用H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂治疗1分3、应用抗生素治疗1分4、急症手术治疗1分知识点扩展周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡鉴别：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。辅助检查：胃镜及胃粘膜活检、X线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。治疗：一般（休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS药物）。药物（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI加两种抗生素根除Hp）周期性、规律性上腹痛（空腹痛，夜间痛为主，进食可缓解）＋黑便=十二直肠溃疡3.胃炎快速记忆：饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎试题编号：50（2015年以前版本）病历摘要男性，22岁，上腹痛伴呕吐2天。患者2天前大量饮酒后出现间断性上腹疼痛，以隐痛为主，疼痛无放射，偶有呕吐，呕吐物为少量当日胃内容物，呕吐后腹痛可缓解、发病以来大小便正常。既往体健。查体：T36.3·C，P80次/分，R16次/分，BP110/60mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软、上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块、肝脾肋下未触及、肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb122g/L，RBC3.7x1012/L，WBC5.5x109/L，N0.67，L0.25，Plt150x109/L，腹部B超示：肝胆胰脾未及异常。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断急性胃炎（仅答“胃炎”得1分）3分（二）主要诊断依据1、青壮年，急性病程、既往体健1分2、主要临床表现：大量饮酒后出现上腹隐痛、呕吐、呕吐后无肿大，肠鸣音正常2分3、查体：上腹轻度压痛、无反跳痛，未触及包块，肝脾无肿大，肠鸣音正常2分4、血常规及腹部B超检查未见异常1分二、鉴别诊断3分1、急性胰腺炎1分2、消化性溃疡1分3、胆石病、急性胆囊炎1分三、进一步检查5分1、粪常规+隐血，尿常规，肝肾功能，心电图1分2、血、尿淀粉酶1.5分3、必要时行胃镜检查2.5分四、治疗原则5分1、去除病因，尽量避免刺激性食物或药物。1分2、抗酸剂或抑酸剂。1.5分3、胃粘膜保护剂。2分4、对症治疗。0.5分知识点扩展饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎鉴别：急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。查：急性胃镜。腹部B超。治疗：去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。慢性胃炎（查：胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。治：常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动，保护粘膜）4.溃疡性结肠炎快速记忆：脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示全结肠溃疡，多发息肉=溃疡性结肠炎编号：49（2015年以前版本）病历摘要：女性，21岁，间断脓血便9个月，加重2周。患者9个月来间断脓血便，1-2次/天，为成形便，伴少量脓血。轻度里急后重，无腹痛。无恶心、呕吐、发热，发病时粪常规检查：红细胞、白细胞成堆。曾予广谱抗生素治疗10天无效。2周来因学习压力大症状加重，脓血便2-3次/天，血量较前多，伴里急后重，大便成形，无发热，体重无下降。既往体健，否认疫水接触史，无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。无贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb126g/L，WBC7.5x109/L，粪常规：脓血便、WBC10-15/HP，RBC成堆/HP，未见病原体，培养无致病菌，结肠镜检查：直肠粘膜充血、水肿、粗糙、血管网不清、质脆、接触出血，可见弥漫分布的小溃疡或点状糜烂，其余肠段粘膜光滑，血管网清晰。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断：溃疡性结肠炎3分（二）主要诊断依据1、青年患者，脓血便，里急后重，抗感染治疗无效。学习紧张症状加重2分2、粪常规：脓血便，可见多量的红白细胞，未见病原体，培养无致病菌2分3、结肠镜检查：直肠粘膜弥漫性炎症伴溃疡、糜烂，质脆、易出血2分二、鉴别诊断4分1、慢性细菌性痢疾1.5分2、克罗恩病1.5分3、直肠癌1分三、进一步检查3分1、追踪肠粘膜活检病理检查2分2、血沉、C-反应蛋白，肝肾功能、电解质1分四、治疗原则6分1、一般治疗：适当休息，禁酒，避免刺激性食物2分2、诱导缓解治疗：氨基水杨酸制剂，如柳氨磺吡啶或美沙拉嗪（最好用栓剂）2分3、维持缓解治疗，氨基水杨酸制剂2分试题编号：24（2015年）病历摘要女性，20岁。间断腹泻、腹痛2年，伴发热、血便1周。患者2年前开始，无明显诱因反复腹泻，排便3~5次/日，为黄稀便，时有下腹痛及排便不尽感，未系统诊治。近1周上述症状复发，大便为黄稀便中混有献血或鲜血便，每日排便6~10次，伴发热（体温最高达39℃）、左下腹痛，口服“左氧氟沙星及黄连素”无效。发病以来，食欲减退，尿量及尿色正常，体重减轻约5kg。既往有关节炎史。查体：T38.5℃，P106次/分，R18次/分，BP100/60mmHg。贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常，心率106次/分，律齐。腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb86g/L，RBC2.9x1012/L，WBC12.9x109/L,N0.87，Plt380×109/L。粪常规：镜检WBC5~15/高倍视野，RBC满视野/高倍视野，隐血阳性。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分溃疡性结肠炎（重型）（答出“溃疡性结肠炎”得2分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年女性，慢性病程。既往有关节炎史。1分2.间断腹泻（此次发病每日大便超过6次）、便血、左下腹痛、发热，抗菌药物治疗无效。1.5分3.脉率增快，左下腹压痛（+）。0.5分4,血常规：中度贫血，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，Plt380×109/L。粪常规：镜检WBC5~15/高倍视野，RBC满视野/高倍视野，隐血阳性。2分三、鉴别诊断3分1.慢性细菌性痢疾1分2.克罗恩病1分3.肠阿米巴病1分四、进一步检查5分1.结肠镜及活组织病理检查。1.5分2.粪便病原学检查。1.5分3.肝肾功能，血白蛋白，电解质及动脉血气分析。1分4.血沉、C反应蛋白，自身抗体。1分五、治疗原则6分1.限制饮食，休息，维持水、电解质、酸碱平衡1分2.营养支持。1分3.静脉应用糖皮质激素。2分4.应用氨基水杨酸制剂。1分5.酌情应用免疫抑制剂。0.5分6.保守治疗无效可酌情手术治疗。0.5分知识点扩展脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结分型：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。严重程度：轻中重病变范围：全结肠/直肠/直肠乙状结肠病情分期：活动期/缓解期。诊断举例：溃疡性结肠炎，慢性复发型广泛结肠类型中间型活动期。辅助检查：血液、粪便、结肠镜、X线钡剂灌肠。治疗：一般（休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染）。药物（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂）。手术。5.肠结核快速记忆：腹痛腹泻+结核中毒症状（午后低热、抗生素效果不佳等）=肠结核试题编号：47（2015年以前版本）病历摘要女性，37岁，右下腹痛、腹泻4个月，伴低热20天。患者4个月前开始，自觉劳累后出现右下腹隐痛，常伴腹泻，大便3-5次/日，呈糊状，未见脓血便。曾于公社卫生院检查粪常规：镜检（-），隐血（-），未治疗。近20天出现发热，于午后多见。体温在37.5-38℃之间，口服头孢类抗生素效果不佳，为进一步诊治收入院，发病以来，食欲减退，小便正常，体重下降约5Kg，既往无慢性胃肠疾病，妇科疾病，近半年月经不规律，无肿瘤家族史。查体：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BP105/60mmHg，贫血貌，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb110g/L，RBC3.7x1012/L，WBC9.0x109/L，L0.55，Plt280x109/L。粪常规：镜检（-），隐血（+），尿常规正常，血沉52mm/h。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。要求：（同上）时间：15分钟总分22分（一）初步诊断肠结核3分（二）主要诊断依据1、中年女性，慢性病程0.5分2、右下腹痛、腹泻伴午后低热，口服头孢类抗生素效果不佳2分3、查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。1.5分4、实验室检查：血淋巴细胞增高，粪隐血阳性。血沉增快。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。2分二、鉴别诊断4分1、炎症性肠病1.5分2、慢性阑尾炎1分3、肠道肿瘤1分4、肠寄生虫病0.5分三、进一步检查5分1、PPD试验1分2、结肠镜及病理学检查2分3、粪便病原学检查1分4、结核菌相关性检查0.5分5、血CRP、肿瘤相关抗原0.5分四、治疗原则4分1、营养和休息1分2、合理应用抗结核药物2.5分3、对症处理0.5分6.胰腺炎快速记忆：暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水肿型/急性坏死型）试题编号：53（2015年以前版本）病历摘要：女性，46岁。持续性上腹痛3小时。患者3小时前出现上腹部疼痛，疼痛剧烈，无放射，呕吐一次为胃内容物，因症状持续不缓解来急诊就诊。此前，患者曾进食油炸食物。发病以来，无发热、腹泻，无发酸、烧心，既往体健。查体：T37.0℃，P84次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软、上腹部压痛阳性，脐上偏左侧为著，无反跳痛，未触及包膜、肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。实验室检查：血WBC11.8×109/L，N0.82，Plt233×109/L，尿淀粉酶380U/L（索氏法）。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据7分（一）初步诊断急性胰腺炎2分（二）主要诊断依据1、进食油炸食物后发病，既往体健。1分2、临床表现：持续性剧烈腹痛，伴呕吐。呕吐后症状无缓解2分3、体格检查：上腹部压痛，以左侧为著。Murphy征阴性1分4、实验室检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高1分二、鉴别诊断4分1、急性胃炎1分2、消化性溃疡1分3、冠心病1分4、急性胆囊炎1分三、进一步检查5分1、血清电解质，C反应蛋白，监测血尿淀粉酶及血常规变化2分2、腹部B超，必要时行腹部CT检查1.5分3、立位腹部X线片检查0.5分4、ECG检查，血心肌坏死标记物测定1分四、治疗原则6分1、禁食水、卧床休息，必要时行胃肠减压1分2、营养支持，维持水电及酸碱平衡1分3、抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等1.5分4、合理应用抗菌药物1分5、必要时行手术治疗1分6、中医中药治疗及对症治疗0.5分试题编号：22（2015年）病历摘要女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。患者2天前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄”无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。查体：T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP85/60mmHg。神志恍惚。四肢皮温低。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率108次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规：Hb122g/L，RBC4.0×1012/L,WBC19.5x109/L,N0.90，Plt250×109/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml（正常值<0.05ng/ml）。血淀粉酶365U/L。腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分1.重症急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分）2.5分2.胆石症0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分1.重症急性胰腺炎：（1）老年患者，急性病程。既往有胆石病史。0.5分（2）进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热或少尿。1分（3)体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低。全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。1.5分（4）血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常。1.5分（5）腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。1分2.胆石病：既往病史及腹部B超检查可见。0.5分三、鉴别诊断3分1.消化性溃疡穿孔1分2.急性肠梗阻1分3.急性心肌梗死1分四、进一步检查4分1.血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。1分2.肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。1分3.腹部CT。1分4.立位腹部X线平片。0.5分5.心电图。0.5分五、治疗原则6分1.重症监护，禁饮食、胃肠减压。1分2.扩容、补液，营养支持疗法，维持水电酸碱平衡。1分3.合理应用抗菌药物。1分4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。1分5.酌情考虑内镜治疗。1分6.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。0.5分7.可酌情考虑外科治疗。0.5分试题编号：23（2015年）病历摘要男性，46岁。持续性上腹痛10小时。患者10小时前无明显诱因突发上腹痛，为持续性，向背部放射，口服“速效救心丸”症状无缓解。无发热、呕吐。发病后排成型便1次。半年前查体发现血脂异常，未治疗。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，脐上偏左压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。实验室检查：血常规：Hb140g/L，WBC10.2x109/L,N0.84，Plt200×109/L。血淀粉酶308U/L。腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分急性胰腺炎（或轻症急性胰腺炎）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.中年患者，急性病程。既往血脂异常。1分2.持续性上腹痛，向背部放射。1.5分3.查体：腹软，左上腹压痛，无反跳痛，莫菲征阴性，肠鸣音正常。1分4,血淀粉酶升高。1.5分三、鉴别诊断4分1.消化性溃疡穿孔1分2.胆石病、胆囊炎1分3.急性肠梗阻1分4.冠心病1分四、进一步检查5分1.血电解质（尤其血钙），肝肾功能，动脉血气分析。1分2.监测血、尿淀粉酶，血脂肪酶。1分3.腹部B超、腹部CT检查。1分4.立位腹部X线平片。1分5.心电图，心肌坏死标志物。1分五、治疗原则5分1.禁食水，卧床休息，胃肠减压。1.5分2.营养支持，维持水电解质及酸碱平衡。1分3.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。1.5分4.合理应用抗菌药物。0.5分5.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。0.5分7.肝炎、肝硬化快速记忆：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化试题编号：1（2015年以前版本）病历摘要男性，45岁，乏力，腹胀3个月，加重伴发热1周。患者3个月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降，无恶心，呕吐，未就诊。1周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达38.5℃，遂来门诊就诊。发病以来尿量少，尿色深，大便正常，体重增加5Kg。20年前体检时发现HBsAg（+），抗HBc(+)，无高血压，心脏病及慢性肾脏病史、无长期服药史，无烟酒嗜好，母亲死于“慢性乙肝，肝硬化”，无遗传家族史。查体：T38.2℃，P95次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作。面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm,移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规，Hb105g/L，WBC6.5x109/L,N0.85,L0.15,Plt33x109/L,肝功能，ALT62U/L,AST85U/L,A30g/L,G38g/L,TBil45.3umol/L,DBil35.5umol/L,HBV-DNA6.25x108coples/ml。腹水检查：外观为黄色、稍混浊、比重1.016，WBC660x106/L，中性粒细胞0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（+），未见肿瘤细胞。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）1分脾功能亢进0.5分2、自发性腹膜炎0.5分（二）主要诊断依据1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进（1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹胀。0.5分（2）20年前体检发现：HBsAg(+)，抗HBC（+），HBeAg（+）1分（3）查体：慢性病容，皮肤和巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。1.5分（4）辅助检查：肝功能：ALT、AST升高，胆红素升高、A/G倒置。HBV-DNA阳性。血红蛋白及血小板降低。1.5分2、自发性腹膜炎：（1）肝硬化患者继发腹水加重，出现发热伴腹痛。0.5分（2）查体：体温升高，移动性浊音（+）腹部有压痛反跳痛1分（3）实验室检查：血常规：中性粒细胞比例增高，腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。1分二、鉴别诊断3分1、其他类型肝硬化；丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害等。1.5分2、引起腹水的其他疾病；肿瘤性疾病、结核性腹膜炎等。1.5分三、进一步检查5分1、尿常规粪常规粪隐血、肾功能、电解质、血气分析、血氨。1.5分2、甲胎蛋白（AFP）。1分3、丙肝病毒标志物。1分4、腹部B超或CT。1.5分四、治疗原则5分1、一般治疗：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。1分2、应用抗菌药物。1分3、腹水治疗：限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。1分4、抗病毒治疗。1分5.保肝治疗及对症处理。1分试题编号：54（2015年以前版本）病历摘要男性，56岁。乏力4年，腹胀、少尿1周。患者4年前开始感到疲乏无力，食欲减退，劳累后加重，未予诊治。近1周来感到腹胀、尿少，尿量约300ml/d，无发热、盗汗、清瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏疾病，无肝炎，结核病等传染病史，饮白酒10年余，每日半斤左右。查体：T35.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌（+），浅表淋巴结未触及，巩膜黄染，睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，剑下4cm质地硬，脾肋下4cm，移动性浊音阳性。双下肢水肿。实验室检查：血常规：Hb88g/L，WBC3.0×109/L，N0.68，L0.32，Plt40×109/L，AST72U/L，ALT48U/L，血白蛋白22g/L，HBsAg阴性，AFP25ug/L。肾功能正常。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断酒精性肝硬化失代偿期（仅答出“肝硬化”得1.5分）2分腹水0.5分脾功能亢进1分（二）主要诊断依据1、酒精性肝硬化失代偿期（1）长期大量饮酒史0.5分（2）临床表现：慢性病程，乏力、腹胀、尿少1分（3）查体：肝大、腹壁静脉曲张、脾大、移动性浊音阳性。双下肢水肿1分（4）肝功能异常，AST>ALT，低白蛋白血症1分2、腹水：腹部膨隆，移动性浊音阳性1分3、脾功能亢进：脾大，全腹膨隆1分二、鉴别诊断4分1、病毒性肝炎肝硬化1.5分2、原发性肝癌1.5分3、其他原因引起的腹水（如结核性腹膜炎等）1分三、进一步检查5分1、肝炎病毒学检查，血沉，胆红素检测1.5分2、腹部B超或腹部CT，心电图1.5分3、腹水常规，病原学及细胞学检查2分四、治疗原则4分1、戒酒，休息，饮食疗法，补充白蛋白的1.5分2、保肝，合理应用利尿期2分3、酌情放腹水0.5分试题编号：52（2015年以前版本）快速记忆：中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血病历摘要男性，45岁。乏力、腹胀半年，呕血，黑便1天。患者半年前开始出现乏力、腹胀，未就诊。1天前呕鲜血一次，量约200ml，排黑色不成形便3次，总量约800g，感头晕、心悸。发病以来，食欲欠佳，尿量减少，睡眠尚可。10年前体健时发现HBsAg阳性，1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。无药物过敏、手术及外伤史。查体：T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清楚。贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及肿块，脾肋下3cm，质地硬，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb69g/L，WBC3.5×109/L，N0.60，Plt55×109/L。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断1、食管胃底静脉曲张破裂出血2分失血性贫血0.5分2、乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（仅答出“肝硬化”得1分）1.5分脾功能亢进0.5分腹水0.5分（二）主要诊断依据1、食管胃底静脉曲张破裂出血1分（1）呕大量鲜血、排黑便0.5分（2）有门脉高压的特征性影像学改变；钡餐检查发现食管胃底静脉曲张1分（3）呕血，黑便后Hb69g/L0.5分2、乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹水（1）长期HBsAg阳性，以乏力、腹胀、尿少为表现0.5分（2）查体：肝掌及蜘蛛痣，脾大，腹部移动性浊音阳性，双下肢水肿1分（3）实验室检查：全血细胞减少0.5分二、鉴别诊断3分1、消化性溃疡合并出血1.5分2、急性糜烂出血性胃炎1分3、胃癌合并出血0.5分三、进一步检查5分1、监测血常规、粪隐血、血型1分2、胃镜检查1.5分3、腹部B超或CT检查1分4、肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能1分5、肾功能、电解质、肿瘤标志物0.5分四、治疗原则5分1、禁食水、卧床休息0.5分2、配血、补充血容量、维持水电平衡0.5分3、静脉应用生长抑素、抑酸剂1.5分4、可行内镜止血治疗1.5分5、酌情用三腔二囊管压迫止血0.5分6、必要时手术治疗0.5分试题编号：37（2015年）病历摘要男性，18岁。发热、乏力、厌油腻食物2周，皮肤、巩膜黄染1周。患者2周前无明显诱因出现乏力、厌油腻食物、食欲减退、恶心、发热，体温最高38.3°C，服用退热药2天后体温恢复正常。有时感右上腹不适，无畏寒、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、咳痰。1周前家人发现其皮肤和巩膜发黄，尿色加深，呈浓茶水样。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。1个月前曾在“大排档”生食海鲜。无输血史，无疫区居住、旅行史，无慢性肝病家族史。查体：T36.7°C，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHG。皮肤和巩膜黄染，未见皮疹和出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见异常。腹平软，肝肋下3cm，质软，压痛（+），脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查：肝功能：ALT425U/L，AST160U/L，TBil129µmol/L，DBil92µmol/L，AIb45g/L。血常规：Hb126g/L，WBC5.2×109/L，N0.65，L0.30，Plt200×109/L。尿胆红素（+），尿胆原（+）。抗HAV-IgG和抗HAV-I