第15章机械通气课件

第十五章

机械通气

目的与要求了解机械通气的基本原理掌握机械通气的目的及适应证了解人工气道的种类和建立方法熟悉各种通气模式的意义和选择原则熟悉呼吸机的调节和实施方法了解机械通气的并发症以及对生理的影响及其防治了解机械通气的护理了解机械通气中镇静、镇痛及肌松剂的使用教学内容一般介绍机械通气的基本原理。详细讲解机械通气的目的、适应证、禁忌证。重点讲解控制通气、辅助一控制通气、间歇指令通气、呼气末正压、双水平气道正压通气的概念与其意义(为本章难点)。一般介绍反比通气、分钟指令通气等特殊通气方式。详细讲解机械通气的适应证、禁忌证、呼吸机参数的调节、实施方法、撤机指征及方法。一般介绍机械通气的并发症以及对生理的影响及其防治。一般介绍机械通气的护理一般介绍机械通气中镇静、镇痛及肌松剂的使用机械通气（mechanicalventilation）是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少呼吸做功和改善氧合。机械通气的历史与现状人类在很早以前就认识到呼吸对于生命具有重要意义。Hippocrates（公元前400年）：吸入气中确实存在某些成分,经心脏而扩至全身。Galen（公元131～公元201年）认为机体仅仅是灵魂的工具。公元2世纪，《金匮要略》《华陀医方》已采用屈伸手臂，按压胸廓的人工呼吸法和胸外心脏按摩法来急救病人。公元4世纪左右的《中藏经》口对口人工呼吸的记录。公元15世纪，LeonardodaVinci认为：空气通过胸廓风箱式的作用而进入肺内。1543年,Vesalius首次对猪进行气管切开置入气管内插管成功。1667年Hooke在狗身上重复这一技术，并首次应用风箱技术成功进行了正压通气。1792年，Curry首次在人进行了气管内插管。用于人类疾病的抢救。1846年Morton己醚麻醉示范演示成功，现代麻醉学的开始。1869年，德国的Trendelenburg，上气道手术中将带气囊的气切插管麻醉用于人。1909年Janeway发明了一个小型硬质容器，称为“小型铁肺”。20世纪初，电力的广泛应用，为体外负压通气的研究提供了条件。1926年Drinker与Shaw制造一个金属制成的圆桶，随箱内压力变化而产生呼吸。1928年10月因脊灰呼衰昏迷8岁女孩，首次接受治疗。数分钟后神志恢复。Drinker铁肺研制成功并用于临床，是机械通气史中的一个里程碑。1946年Bennett间歇正压呼吸机已具备现代呼吸机的基本结构。1948年，美国脊灰大流行，铁肺缺点充分暴露。(疗效较低、气道管理困难）1949年，Bennett给铁肺增风箱，正压与体外负压结合使死亡率降至12％。哥本哈根,压缩气囊间歇正压通气脊灰呼衰。死亡率87％降至25％。Engstrom研制出世界上第一台容量转换型呼吸机。Ashbaugh于1967年以Barach在1938年所描述的呼气末正压（PEEP）技术用于ARDS患者的机械通气治疗获得满意疗效1971年，Gregory应用持续正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征取得成功。

1973年，Bowns在接受机械通气治疗患者的撤机过程中，首次采用间歇指令通气（IMV）模式，使患者顺利脱机。1981年Servo900C和

Engstrom呼吸机开发出压力支持通气（PSV）模式。美国伟康公司1989年研制成功双水平气道正压通气（BIPAP）模式，尤适宜于睡眠呼吸暂停患者应用。基本原理目前临床主要使用正压通气（positive-pressureventilation）支持肺泡功能。自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈下降，胸内负压增加，使肺泡内压低于气道口压，气体进入气管，支气管和肺泡内，而正压通气是指由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。由此可见，正压通气有别于自主呼吸，在通气过程中，气道压力势必升高。机械通气的目的（一）机械通气的生理目的1.支持或维护肺部的气体交换：①维持正常肺泡通气，使PaCO２和pH保持在正常范围。②维持正常动脉血氧合，使PaO２、SaO２保持在能接受的范围，SaO２>90%，PaO２>60mmHg。

2.增加肺容量：①吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。②增加功能残气量（FRC）：ARDS使用PEEP维持和达到FRC的增加。3.减少呼吸功：在气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。（二）机械通气的临床目的1.纠正低氧血症。2.治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，但不急于恢复PaCO２至正常。3.缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群疲劳。5.手术麻醉、ICU某些操作过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6.降低全身或心肌氧耗量：如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。7.降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。机械通气的适应证呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。肺部疾病ARDS：吸氧浓度>50％，PaO2<60mmHgCOPD：PaCO2>70-80mmHg；PaO2氧疗后<40mmHg；RR>35or<6-8次/分；肺性脑病Asthma：神经精神症状；II型呼衰中枢神经系统疾病：脑外伤、脑溢血、感染、镇静药中毒等。神经肌肉疾病：格林—巴利氏综合征,重症肌无力,肌炎,有机磷中毒等。围手术期：麻醉及术后管理的需要。禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；低血容量性休克补充血容量者；严重肺出血；缺血性心脏病及充血性心力衰竭。人工气道人工气道是将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，不仅用于机械通气，也用于气道分泌物的引流。鼻面罩喉罩气管插管气管切开人工气道建立的目的：保证呼吸道通畅便于清除分泌物鼻面罩神清合作者使用方便无创通气COPD、ARDS、哮喘、肺水肿等喉罩合作者短时间使用呼吸机从口腔放入，罩住喉头，将封闭套囊充气对喉有刺激作用气管插管经口气管插管适应证:

用于心肺复苏，严重呼吸衰竭，外科手术通气。也可作为气切或经鼻气管插管的过渡措施。经鼻气管插管适应证:用于需建立人工气道，且又允许一定时间操作的患者；或经口插管短期内不能拔管的患者。经口和经鼻气管插管的优缺点前者操作方便，急救常用；导管内径可较大，便于吸痰；但清醒后常难以忍受；刺激口腔粘膜，分泌物增多；口腔护理困难；导管易脱出口腔；保留时间一般不超过72小时。后者较易耐受，便于固定和口腔护理。保留时间可达数周或数月，原则上2周换管一次。气管导管内径的选择新生儿<1000g单位：mm2.5

1000－2000g

3.0

2000－3000g

3.5

>3000g

4.0儿童1－2岁

4.5

2－12岁4.5＋年龄/4成人女7.5－8.5男8.0－9.0气管插管指证严重低氧或高碳酸血症上气道病变影响通气诊断或治疗需要气管切开通过颈前正中入路，切开气管上段的前壁插入套管，以开放呼吸道的急救手术。适应证用于肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭，或鼻腔疾病不宜气管插管，又需长期保留人工气道的患者。气管切开导管易固定，患者能耐受，便于吸痰，患者能自己进食。人工气道的合并症近期：误入食道深入右主气管上呼吸道软组织损伤心律失常50-30%

心跳骤停1%

切开伤口出血，感染气胸导管脱出或非计划拔除人工气道的合并症远期：声带损伤气道损伤气道软化或气道狭窄气道肉芽形成人工气道阻塞气囊异常气管食管瘘湿化呼吸道必须保持湿润，才能保证维持呼吸道粘液——纤毛系统正常功能和防御功能。目前大部分呼吸机均有湿化装置。一般设置32℃左右，使吸入气体相对湿度达95％左右。机械通气的模式控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）容积控制通气(volumecontrolledventilation,VCV）辅助一控制通气（assist－controlventilation，A－CV）间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）/同步间隙指令通气(SIMV)压力控制通气(PCV)PEEP呼气末正压（PositiveEndExpiratoryPressure）双水平气道正压通气（biphasicpositiveairwaypressure，BiPAP）控制通气

（controlledmechanicalventilation,

CMV）呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。压力控制通气容积控制通气主要用于有严重的呼吸抑制或伴有呼吸暂停，如麻醉、CNS功能障碍、神经肌肉疾病、胸部外伤或药物过量等情况时。在与呼吸肌疲劳或衰竭有关的情况下应用CV，可最大限度地减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳。CV的另一常用适应证，是为心肺功能储备均差的患者提供最大的呼吸支持，以减少患者的呼吸用力和焦虑，缓解急性冠状动脉缺血。应用CV应确定治疗目标和治疗终点（therapeuticendPoint）。对于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者情况允许，就应尽可能采用“部分通气支持”的方式，而不是CV。压力控制通气

（pressurecontrolledventilation,PCV）①概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。②调节参数：FiO2,压力控制水平，RR，I/E。③特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。④应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。容积控制通气

（volumecontrolledventilation,VCV）①概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。②调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.③特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。适用于:a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。辅助一控制通气

（assist－controlventilation，A－CV）

（1）概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。（2）调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E。（3）特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。（4）应用：同CMV。呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量(TV)流速和流速波形呼吸频率可由机器启动或病人触发通气将AV和CV的特点结合应用。频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。触发时为AV，没有触发时为CV。但在气道阻力、肺顺应性、呼吸驱动变化或自主呼吸与通气机节律不同步时，潮气量可随之改变（可能显著减少）。COPD患者，可因应用A－CV模式而加重气体陷闭（airtrapping）。优势可提供完全的通气支持病人可控制呼吸频率缺点设置值有时不能满足病人的通气需求当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加可引起过度通气需设定高呼吸频率和分钟通气量报警间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）/同步间隙指令通气(SIMV)指通气机以预设的频率向患者传送常规正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由的呼吸。指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步（IMV）或同步进行（SIMV）。调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。主要优点降低平均气道压。呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于时机成熟时适时脱离通气机；改善V／Q比例；应用SIMV，自主呼吸易与通气机协调，减少对镇静剂的需要；增加患者的舒适感；较好地维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生。可根据患者的需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。压力控制通气(pressuresupportventilationPCV)定义按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根据病人的需求而变化潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变供气流速为递减流速调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。可用于

A/C和

SIMV模式在

A/C-所有呼吸

(不管是机器触发或病人触发)都是时间切换、压力限制型通气方式

在SIMV-只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限制型通气自主呼吸时可用压力支持通气特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。优势可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如

ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长,病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂PEEP呼气末正压（PositiveEndExpiratoryPressure）PEEP是指呼气结束时气道压力较大气压高,PEEP本身并不是一种通气模式，不同的吸气的状态与PEEP结合成为不同的呼吸模式。持续气道正压（CPAP），呼气气道正压（EPAP），持续正压呼吸（CPPB=PEEP+AV），持续正压通气（CPPV=PEEP+CV）。与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，

减少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排

血量下降。也可引起各种气压伤。PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.双水平气道正压通气

（biphasicpositiveairwaypressure，BiPAP）是指自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不同水平的气道正压。有4种工作模式：①持续性正压通气(CPAP)；②自主呼吸通气(S)；③自主呼吸及定时模式(S／T)；④定时模式(T)。BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：①无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩即可；②提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；③仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用于急慢性呼衰等方面评价不一。常用的通气参数潮气量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸气流量：自动调节性（PSV等）或递减型，峰值：40－60L/分吸气时间：0.8-1.2秒吸气压力：10－25cmH2O呼气压力：4－6cmH2O（依病人而定）其它模式反比通气（IRVInverseratioVentilation)；分钟指令通气（MMVMinuteMandatoryVentilation）；气道压力释放通气（APRVAirwayLungPressureReleaseVentilation）；分侧肺通气（ILVIndependentLungVentilation）；压力调节容量控制（PRVCPressureRegulatedVolumeControlled）；容量支持通气（VSVVolumeSupportVentilation）；俯卧位机械通气。手压简易呼吸囊

有学者指出机械通气是技术加艺术，称此囊为最佳呼吸器，是由人操作和控制。强调只有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。潮气量、频率、吸／呼比及同步性均随操作者一挤一松之际产生。是反映操作者技术与艺术之水平。

使用呼吸机的基本步骤确定有无使用呼吸机的指针判断有无禁忌症（相对禁忌症可先处理，再机械通气）建立人工气道确定通气模式：控制通气或辅助通气确定MV确定f、Vt、I:E等确定FiO2确定PEEP确定报警限及气道压安全阀调节温化、湿化器调节同步触发灵敏度连接呼吸机观察和调整呼吸机呼吸机参数设置和调节人工气道建立后所面临的第一个问题是参数的设置；其次，由于参数设置的合理程度不同与病情的变化，首次设置的参数不一定均能满足病人的需要，所以有必要不断地作些调整。VTVE呼吸频率吸气流速I：EFiO2吸气流速波型通气方式呼吸机工作压湿化器温度气道压力上界报警线VE报警限8～12ml／kg6～10L／min10～20次／min60L／min1：1．5～l：230％～60％减速波根据具体情况选定60cmH2O32～34℃病人气道压上界加上20％VE上下界的20％呼吸机参数的设置一、参数设置

（一）呼吸频率

呼吸频率是呼吸机最常用的参数，设置可从两方面入手：1、根据病人的自主呼吸频率

如病人的呼吸频率基本正常或明显减弱，甚至停止，呼吸频率的设置就较为简单，仅需按正常人的呼吸频率设置，即场16~20次/分。在不增加呼吸作功的前提下，为减少死腔通气、保障有效的肺泡通气，目前多主张采用低通气频率高潮气量的通气原则。尽可能在12~15次/分。如病人的自主呼吸频率增快，以接近或略低于病人的自主呼吸为原则。2、根据不同疾病的病理生理特点对气道阻力增加的慢阻肺病人，为进一步减低气道阻力，尤其适合选用慢而深的呼吸频率，即低呼吸频率高潮气量。对限制性肺部疾病的病人，因为他们的气道阻力正常、肺顺应性下降、有效的肺泡通气单位减少，宜使用稍快而浅的呼吸频率。18~24次/min.（二）

潮气量(TV)1、一般情况下的设置：正常人TV水平是8~15ml/kg.临床使用过程中为简便操作，并利于记忆，无论呼吸频率高低，一般均可将TV按比例10ml/kg水平设置，以后根据血气分析的结果进行相应调整。2、特殊情况下的设置：病人有避免高TV的因素存在，如肺大泡、气胸、血容量减少、血压下降等，可将TV水平设置在较低水平（<8~10/kg）并适当提高呼吸频率。3、兼顾呼吸频率的设置：如呼吸频率较高，则TV水平适当降低，反之，TV水平增加。（三）

每分钟通气量（MV）MV与TV的临床价值基本相同。MV等于TV与呼吸频率的剩积。成人约6~8L/min.（四）吸/呼时间比（I:E）指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例，是重要的机械通气参数，吸气时间有助于吸入气体的分布，但可能对循环带来不利影响，呼气时间主要影响二氧化碳的排出。I：E=（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间1、吸呼时间比设置值的选择：呼吸功能基本正常者，多选择1：1.5~2，有阻塞性通气功能障碍者可选用1：2~2.5，限制性通气功能障碍者，多选择1：1~1.5。其次，也可参照缺氧和二氧化碳潴留的程度，兼顾血流动力学改变情况，以缺氧为主的病人只要循环功能允许，可选择吸气时间长一些，以二氧化碳潴留为主的病人，选择呼气时间较长。一般不主张反比呼吸。2、设置方法：（1）直接设置将呼吸机相应开头调到合适参数，（2）以设置吸气时间设置计算方法：60（s）÷呼吸频率=呼吸周期时间，呼吸周期时间÷预计设置的吸/呼比之和=吸气时间。（3）调节流速的方法：先将呼吸频率和TV设置好，然后调节流速旋钮，显示屏上直接显示所需的吸/呼比。①较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔；②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。*COPD：I：E可为1：3或1；4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，并减少气体陷闭。（五）通气压力（吸气压力）以能达到满意TV的最低通气压（15~20cmH2O）多数呼吸机完成TV的设置，就等于有了合理的通气压力，影响通气压力的因素很多，如呼吸机的工作压力、TV、病人的气道阻力等。这些因素与通气压力成正比，即这些因素水平越高，通气压力的水平越高，一般主张<25cmH2O。通气压力与肺、胸顺应性成反比，如肺水肿、ARDS、广泛肺纤维化时，需适当提高吸气压力，才能达到满意的潮气量，吸气压力最高可达到60cmH2O。必须严密观察，防止气压伤。有时为了减轻心脏负担，可以缩短吸气时间来补偿。（六）呼气末正压（PEEP）调节：从低值开始，每次增加0.196~0.49kPa，（2.0～5.0cmH2O）每次调整要间隔1小时，直到获得最佳PEEP

。撤除：每次递减0.245～0.49kPa（2.5～5.0cmH2O），每次间隔1～6小时。PEEP应用指征和反指征*PEEP预防和恢复肺不张。*如PaO２≤60mmHg，SaO2<90%,而FiO2在0.5以上，应用PEEP后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。相对禁忌症：①单侧肺部疾病时应用PEEP，可使健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。②COPD功能残气量增加与气体陷闭，PEEP增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。绝对禁忌症：气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等。PEEP的应用和撒离最初PEEP为5cmH２O，后再增加3－5cmH２O，改变PEEP后20分钟，测定血气。最佳PEEP为：PEEP水平较低，SaO2>92％，PaO２>60mmHg，FiO２<0.6，且不影响氧释放到周围组织。如PEEP使心输出量下降过多，损害氧向组织释放，应降低PEEP。FiO２可适当增加，必要时FiO２增加到氧中毒的水平。高水平PEEP将过度扩张肺泡，造成肺毛细血管床的明显压迫，增加死腔，并加重高碳酸血症。当FiO２降为0.6以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离PEEP。突然撒离PEEP可发生低氧血症，与气道闭合有关。（七）触发灵敏度压力触发-0.5~-2cmH2O（PEEP以上）流量触发1~3L/min（八）FiO2设置初用呼吸机治疗时，为迅速纠正低氧血症，可以应用较高的FiO2,(>60%)，最高可达100%，但时间应控制在30min~1h。低氧血症未能完全纠正时，不能以一味提高FiO2的方式，应采用其它方式，如PEEP、提高TV、延长吸气时间等。（九）吸气流速及其波形40~100L/ml重视生理效应

气体肺内分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti与其他参数相匹配与肺部病变的力学特性的改变有关参数的调节

调节呼吸机各项参数的主要依据是动脉血气分析指标，其次是病人的心脏功能和血流动力学状况，最后尽可能避免肺组织的气压伤。（一）血气分析指标为最可靠指标，通常呼吸机治疗20～30分钟后，常规进行血气监测，指导呼吸机参数调节的主要为PaO2和PaCO2。1、PaO2<60mmHg是判断是否存在低氧血症的标准，也是呼吸机治疗后低氧血症是否纠正的指标。（1）低氧血症已被纠正：注意将FiO2调致安全水平和参照PaCO2水平调整其它参数。（2）低氧血症未被纠正：分析低氧血症的原因，肺内分流应首先考虑PEEP，是弥散障碍应适当提高FiO2，是通气功能障碍，最简单的是清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、适当增加TV。也可以采用几种可能纠正低氧的方法依次进行：适当增加TV、提高Fio2、延长吸气时间、增加吸气平台和吸气屏气时间、应用PEEP等，观察疗效，最后选择最佳方案。应用呼吸机纠正不同病理生理改变造成的低氧血症过程较为复杂，需要全面分析和灵活运用各种有效的方法，要通过大量临床运用和长期的经验积累，才能真正地掌握。2、PaCO2是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标，呼吸性酸中毒提示通气不足，即高碳酸血症，呼吸性碱中毒提示通气不足，即低碳酸血症。一般以PaCO2<35mmHg为通气过度的指标，以PaCO2>50mmHg为通气不足。(1)

过度通气一般可降低TV、缩短呼气时间调节，对某些脑部病变的病人，主张保持轻度呼吸性碱中毒状态，PaCO2维持在25～30mmHg水平，可减少脑血管扩张引起的脑水肿。不主张<25mmHg，以免引起脑血管收缩，造成脑缺血，另外，严重碱中毒使氧离曲线左移，造成组织缺氧加重。如上述方法无法纠正的低碳酸血症，应分析是否有其它病理因素，如严重缺氧、代酸、中枢性疾病致呼吸增快等。(2)

通气不足去除因导管扭曲和分泌物、痰痂阻塞、气道痉挛造成的呼吸道不通畅外，主要通过增加TV、MV、呼吸频率、延长呼气时间等加以纠正。（二）心功能和血流动力学状况如病人有心力衰竭和血压下降等，应慎用PEEP、吸气延长、吸气屏气、反比通气等。（三）

组织气压伤要了解气压伤的易发因素，如先天性或后天性肺大泡、肺损伤，也要了解容易造成气压伤的通气功能和模式，如PEEP、PSV、高TV等。报警参数设置和调节（一）容量报警（TV或MV）低容量报警提示呼吸回路漏气或脱机，高容量报警提示病人自主呼吸增强，出现人机拮抗或不协调。高限设置一般与所设置的TV、MV相同，低限报警以能维持病人生命的最低TV或MV为准。高容量报警不如低容量报警有价值。（二）压力（高压和低压）报警压力报警装置也是呼吸机重要的保护装置。压力报警水平分上限和下限，用于对病人气道压力的监测，低压报警多为呼吸回路漏气或脱机，高压报警多为病人咳嗽、痰阻、管道扭曲、自主呼吸与呼吸机对抗或不协调等。高低压水平设置要依据病人正常情况下的气道压力水平，高压上限一般在正常气道压上5～10cmH2O水平，低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。（三）PEEP或CPAP水平报警设置的参数以所应用的PEEP或CPAP的水平为准。（四）FiO2报警一般可高于或低于实际FiO2的10%～20%即可。使用呼吸器之基本原则

1.当病况不稳或危急时,勿强求病患自行呼吸或提早脱离呼吸器,而应给予足够之通气与氧气.2.设定之参数应尽量配合病患之需要,并由病患启动,减少病患之呼吸功.3.最佳之治疗目标是提高氧气之输送(O2delivery)而非单纯拉高PaO2.O2delivery=O2contentXC.O.4.任何治疗,应同时考虑对病患之好处与可能增加之危险性.撤机机械通气的撤离，是整个机械通气治疗技术的重要组成部分。随病情而异，机械通气治疗的时间可以数小时、数月或数年。通气时间越长，撤机越困难。指针一般情况好转和稳定呼吸功能明显改善血气分析稳定无酸碱失衡及电解质紊乱病人能够配合撤离机械通气前的准备1、有效治疗引起呼吸障碍的原发病；2、纠正机体的病理生理状态：水、电解质、酸碱平衡，循环功能和氧输送能力，营养；3、解除患者心理上的不安。撤离机械通气的呼吸生理参数PEEP<5cmH2O潮气量TV>5ml/kg；呼吸频率RR<25-30次/分；PaO2>60mmHg，FiO2<35-40%，Pao2/FiO2>200；PaCO2达到正常范围或COPD患者缓解期水平；VD/VT<0.6。撤离机械通气的技术方法1、试验性的自主呼吸方式；2、同步间歇强制通气（SIMV）或间歇强制通气（IMV）方式；3、压力支持通气（PSV）方式；4、SIMV与PSV方式并用；5、经T型管自主呼吸方式；6、CPAP、MMV、APPV等方式；7、“PICwindow”。脱离呼吸器是否成功之临床判断监测项目下列状况表脱离不成功动脉血液气体分析pH<7.30PaCO2>55(COPD除外)PaO2<60心跳增加20次或>120<60/分血压收缩压增加或减少20

舒张压增加或减少10呼吸次数>30～35次/分潮气容积<250～300ml(5ml/Kg)肺活量<1L或10ml/Kg心电图心律不整躁动/焦虑/流汗明显增加呼吸困难明显增加呼吸疲乏潮气容积↓呼吸次数↑↓胸腹不协调*脱离呼吸器失败之原因通气驱力不足-VT↓PaCO2↑PaO2↓呼吸肌肉无力-VT↓PaCO2↑PaO2↑呼吸肌肉疲乏–VT↓R.R↑↓Paradoxicalmovement呼吸作功增加-H.R.↑R.R.↑流汗↑VE↑过多之CO2产生-R.R.↑VE↑营养控制不当心脏衰竭-心律不整肺水肿使用呼吸器之导因并未控制发烧拔除气管内导管的指征及方法确认病人咳嗽、吞咽反射正常，无舌后坠或喉水肿的临床倾向。气管切开者逐渐堵管后观察24小时；拔管前充分吸引气管内分泌物；拔前30-60分钟可用地塞米松2-5；先将气囊放气，在病人采用深吸气动作时将导管慢慢拔除。拔管后注意

（1）继续吸氧；（2）翻身、拍背、雾化吸入以助患者排痰；（3）2小时内禁食，以防误吸；（4）密切观察呼吸、心率情况，1小时后复查血气；（5）对高危患者作好再插管准备。机械通气的并发症

机械通气应用正压通气，使胸腔内压和平均气道压力增加，导致了一些并发症的发生。一、肺部气压伤：1.机械通气时，肺部压力过高或肺部容量增加过多，可引起肺泡损伤或破裂，产生肺部气压伤：肺间质气肿、纵隔气肿、气胸和皮下气肿等2.张力型气胸对心脏肺血管立即产生压迫效应，造成静脉回心血量的急剧下降和心输出量的减少。3.吸气峰压（PIP）大于50cmH２O，易发生肺部气压伤，如肺内有气体分布不均气压伤的发生率则更高。肺气肿、哮喘、坏死性肺炎和ARDS时，平均气道压力也增高，更易发生肺部气压伤。4.摄胸相是机械通气期间重要的监护措施。肺间质气肿为气压伤的早期征象，及时识别可避免发展为气胸。肺间质气肿为一种其它逸出肺泡后沿血管周围鞘走行形成的X线征象。机械通气合并气压伤时可只表现为肺间质气肿、纵隔气肿或皮下气肿而无气胸。肺气压伤的预防措施：①预防肺泡过度扩张：降低VＴ、PIP和MAP、及PEEP水平、调整吸气峰流速率和I:R比例等措施，尽可能不用“叹气”功能和吸气末暂停，可防止肺泡过度扩张而造成的肺气压伤。②改善肺内气体分布：应用较慢的吸气流速率和减速流量波形，适当对气管痉挛的患者使用支气管扩张剂。③合理设置压力释放阀开放水平（压力上限），将压力上限调定在高于吸气峰压的15％水平上。④减轻咳嗽，选用适当的通气模式使呼吸机与患者相配合，使用镇静剂或肌松剂阻止患者与呼吸机相对抗。二、心输出量的减少和氧释放的下降正压通气可引起低血压和心输出量减少，如血容量不足、心脏功能差和应用PEEP时,血流动力学影响明显。机制如下：1.正压通气增加肺容量、肺泡压力和胸腔内压力,胸腔内压力超过大气压力，导致静脉回心血量的下降。2.肺容量增加，使肺毛细血管受压，导致肺血管阻力的增加。右心室后负荷因而也增加，右室输出量受影响，进而使右心室受累。3.右心室后负荷的增加，导致了右心室收缩末期容量的增加，引起室间隔的移位，这影响了左室的容量、顺应性和心输出量。机械通气初，如通气模式适当，参数正确，虽有暂时动脉血压下降，但通过神经反射调节，周围静脉收缩，收缩压的下降很少超过21mmHg。无需特殊处理。机械通气后如血压下降幅度较大，舒张压下降>30－40mmHg，且持续时间较长或有脏器灌注不良的表现，

①重新设定各项通气参数：I:E，VＴ，采用SIMV通气模式或降低PEEP，使气道平均压力降低。②补充血容量或/和加用多巴胺等正性药物，使收缩压尽可能保持在80mmHg以上。③采用某些通气模式，患者能用较多的自主呼吸或较低的吸气峰压。④对心功能不全的患者，慎用机械通气。三、肾功能的变化和体液的正向平衡1.正压通气时心输出量降低，肾血流量下降。且肾静脉压力增加使血流从肾皮质流向肾髓质，增加钠重吸收并降低肾小球滤过率，可使尿量减少。2．肾脏灌注减少使肾素－血管紧张素－醛固酮系统受到刺激，进一步引起水钠潴留。3．机械通气引起大血管腔内和心房内压力的变化，使抗利尿激素（ADH）的增加和心房肽的减少等，加重水钠潴留。机械通气时应注意体重、尿量、尿比重和肾功能变化。保证血容量前提下，适当使用利尿剂和/或血管扩张剂，改善肾皮质和肾髓质的血流分布。但机械通气患者出现少尿时，有时与脱水、心力衰竭、肾功能衰竭、缺氧和CO２潴留有关。四、肝功能受损和胃肠道的并发症：1.机械通气使隔肌下降，腹腔内压、肝静脉压和门静脉压升高，肝脏发生淤血，加上心输出量减少，肝脏易发生缺血性损害。2.部分患者有胆红素增加和肝功能异常。机械通气可造成胆总管和十二指肠汇合处的粘膜淤血性水肿，使胆汁排出阻力增加，引起轻度淤胆。一般不需特殊处理。3.胃扩张和胃肠道胀气，可能与气管插管或气管切开套管气囊处漏气有关。机械通气可使下腔静脉压增加，使胃肠灌注阻力增加，减少胃肠道的血流供应，此与胃肠道应激性溃疡有关，可导致消化道出血。可使用H２受体阻滞剂，如雷尼替丁，洛赛克；及去甲肾上腺素冰盐水胃肠灌洗等。胃肠道胀气明显时，可下胃管处理。五、中枢神经系统：1.正压通气使用PEEP，胸腔内压力升高，下腔静脉和颈静脉压力增加，使头部静脉血液受阻，颅内压增加和颅内血流灌注减少。头部创伤、颅内肿瘤或其它颅内血管病变时，这些合并症增加。2.心输出量下降和平均动脉血的下降也可造成颅内血流的减少。颅内压的升高会促进进ADH的分泌，因而加重水钠潴留，加重肾脏的合并症。3.有颅内水肿或颅内压的增加，应避免使用PEEP，也不要通过大量补体来稳定血流动力学。对于有脑血管病变的患者，应不用较高的平均胸腔内压来进行机械通气。六、院内获得性肺炎原因：*人工气道、如气管切开后易感染，失去正常状态下上呼吸道对病原体的滤过作用。呼吸机消毒不严；*严重疾病、体质差，加长期用抗菌素和激素；*呼吸道湿化不够，分泌物粘稠，纤毛运动减弱，分泌物在肺部沉积；*胃部、口咽部的病原体，主要为革兰氏阴性杆菌被误吸入支气管肺部。预防院内感染措施有：*抬高患者头部，防止胃液返流和吸入胃内溶液；*医护人员在接触患者之前认真洗手，严格无菌操作；*防止咽部滞留物误吸入下呼吸道；*保证呼吸道充分湿化；*雾化吸入抗菌素，胃肠道预防性应用抗菌素；*呼吸监护室内可设置空气净化装置。七、通气过度或通气不足1.通气过度：*潮气量和呼吸频率或吸气压力调节不当，每分钟通气量过大，CO２短期内大量排出，造成呼碱。*自主呼吸增强，自主呼吸次数增多，如未及时调正通气模式，以减少呼吸机辅助呼吸的量，也可使通气量增多。通气过度的纠正方法：1)根据血气对呼吸机各项参数进行调整，适当降低潮气量和减少呼吸频率，使每分钟通气量减少。2)自主呼吸较强者使用SIMV或PSV模式，使患者能主动参与通气量的调整，以控制自主呼吸触发呼吸的次数。3)酌情使用镇静剂来抑制患者的自主呼吸。对于COPD合并呼吸衰竭的患者，机械通气时尤其要避免过度通气，控制CO２的排出速度和PaCO２的下降程度，切勿在24小时内使PaCO２骤降到50mmHg以下水平。2.通气不足：1)通气模式选择不当，呼吸机参数调节不妥，（如吸气压力等）或患者自主呼吸较强时，使呼吸机与患者的自主呼吸产生非同步现象，可造成通气不足。2)呼吸道内分泌堵塞，管道漏气，过度使用镇静剂和肌松剂等抑制自主呼吸也可引起通气不足。3)如忽视呼吸机动态死腔的作用也可造成通气不足，即压力越高，动态死腔越大，则有效通气量越小。*机械通气时，应监测呼出气潮气量的变化，及血气分析，并病情变化，肺部病变性质及范围，及时调节VＴ，呼吸频率，吸气压力，I：E比例等参数。*检查自主呼吸与呼吸机是否发生拮抗，管道是否漏气，及气道内有无分泌物阻塞等，并采取相应的措施。机械通气的护理护理的主要任务病人情况的认真观察和详细记录多而繁重的一般护理和治疗的实施气管插管或气管切开的特殊护理通气效果的观察和紧急情况的判断处理病人的心理护理和教育护理病人临床情况的全面观察护理观察记录表：全面、简洁神经系统皮肤、体温呼吸系统循环系统肾功能护理一般护理翻身：q1~2h；拍胸压疮的处理眼睛的护理口腔护理尿路感染的预防静脉炎的预防胃管的放置和胃肠营养的供给其他护理护理气管插管的护理随时检查插管深度头部稍微后仰，每1～2小时变换头部位置导管要固定牢靠适当的牙垫注意口腔护理、吸痰每3~4小时放气囊3~5分钟护理气管切开的护理固定适度，容一手指防止呼吸机管道重力压于气管导管导管气囊充气适度，，每3~4小时放气囊3~5分钟切口纱布每日更换1~2次，注意有无感染、湿疹等护理分泌物的清除意义：保持呼吸道通畅，预防感染吸痰管的选择：粗细、长短、质量正确的吸痰方法：无菌操作，先吸高浓度氧1~2分钟，负压<-50mmHg，<15秒，吸纯氧1~2分钟后再吸痰，吸痰后再吸纯氧1~2分钟，先吸痰再放气囊，无菌操作护理通气效果观察通气良好神志稳定且逐渐好转末梢循环甲床红润血压、脉搏稳定胸廓起伏平稳起伏血气分析正常Vt、MV正常人机协调协调通气不足

逐渐恶化有紫绀，或面部过度潮红波动明显不明显或呼吸困难

PaCO2升高，PaO2、pH较低降低不协调或出现对抗护理心理护理和教育讲解目的、需配合的方法询问感受，交流方法增加安全感随时沟通，让患者了解治疗进程，随时为脱机作准备护理常见疾病机械通气的特点ARDS可选用容量控制通气+PEEP、PRVCV+PEEP、SIMV+PEEP可试用压力控制反比通气、APRV、俯卧位通气、LFPPV-ECCO2P维持SaO290%的情况下，选择最低的FiO2选择PEEP在5～15cmH2O之间，一般在8～12cmH2O保持平台压低于35cmH2O，此时Vt通常需小于5～6ml/kg，调节f在20～25次/分允许PaCO2缓慢升高，最好保持动脉血pH>7.25必要时可应用镇静剂、肌松剂等以改善氧合气道阻塞性疾病使用容量控制通气，维持I:E>1:2采用高吸气流速，保证充足的呼气时间，避免产生auto-PEEP为使auto-PEEP降至最低，可采取降低MV、允许高碳酸血症策略适当加用低于aut