抗高血压药的合理应用

抗高血压药的合理应用（2009年基层版）

中国高血压防治指南要点我国高血压流行趋势我国高血压防治现状我国高血压的危害和负担全国高血压社区管理的经验我国2亿高血压的分布基层指南编撰的背景高血压患病率持续增长高血压“三率”水平全球高血压治疗人群中的达标情况美国53.1加拿大41.0墨西哥21.8土耳其19.8德国33.6西班牙15.5希腊49.5英国29.2南非*47.6日本*55.7中国28.8台湾*18.0埃及33.5*dataisformenonlyKearneyetal.JHypertens2004;22:11-19我国高血压现状：三高三低三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低2004年《中国居民营养与健康状况调查报告》

我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高高血压严重危害人类健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致导致30%62%49%卒中心梗高血压造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO) SBP>115mmHg 45%胆固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%体重指数>21kg/m2 15%烟草 12%不活动 11%收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects归因危险度中国35-64岁人群（1992-2002）基线血压与10年总心血管事件发病的相对危险RR

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人数比例(%)21202111135423

全国2亿高血压患者全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位我国高血压的负担我国2亿高血压患者应就诊区域分布2000万人6000万人1.2亿人第一节、高血压的检出第二节、高血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗

第四节、高血压预防和教育第五节、高血压的管理第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估基层指南目录高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压概念高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。高血压防治的基本理念提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。我国高血压防治的主要任务高血压常见症状。“无声杀手”；建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群:BP130-139/85-89;肥胖目标：提高人群高血压知晓率第一节高血压检出测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。血压测量标准方法自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断—排除继发性高血压高血压检查评估危险分层第二节高血压的诊断评估（一）病史采集①病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用②个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药③既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史④家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄⑤社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度初诊高血压的检查评估（1）（二）体格检查①年龄、性别②测血压，老年人坐立位③测身高体重，腰围④心率、心律、大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（2）（三）实验室检查1基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白2常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图3必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV初诊高血压的检查评估（3）（四）靶器官损害表现●心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿●脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常●肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块●周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉初诊高血压的检查评估（4）常见继发性高血压(占高血压总数的5-10%)肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压排除继发性高血压发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能血压水平的定义和分级收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压<120<80正常高值120-13988-89高血压≥140≥90I级高血压（轻度）140–15990-99II级高血压（中度）160–179100-109III级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90按患者的心血管危险绝对水平分层

（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害高危高危高危简化危险分层分层

低危中危高危（1）高血压1级

RF=0分层项目要点（1）

高血压2级或

（2）

高血压1级伴RF1-2个（1）

高血压3级或

（2）

高血压1级或2级

伴RF≥3个或

（3）靶器官损害或

（4）临床疾患

简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟

项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史

3级：180/·

肥胖110

·缺乏体力活动

·左室肥厚

·脑血管病

·颈动脉增厚

·心脏病

·肾功能受损

·肾脏病

·周围血管病

·视网膜病变

·

糖尿病高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检 基本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性别，年龄 ＋ ＋ 正在吸烟 ＋ ＋ 已知血脂异常 ＋ ＋ 缺乏体力活动 ＋ ＋ 早发心血管病家族史 ＋ ＋ 脑血管病病史 ＋ ＋ 心脏病病史 ＋ ＋ 周围血管病 ＋ ＋肾脏病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查 基本要求常规要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心电图（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X线胸片 － ＋超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚) － ＋动脉僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要检查 － ＋－：选择性检查项目；＋：应当检查项目；基本要求：最低要求完成的检查高血压的治疗血压控制目标值：1.一般<140/90mmHg2.糖尿病或慢性肾病合并高血压患者<130/80mmHg正确认识“高血压标准”是指导用药的基础高血压诊断标准的变化（人为划分）目标血压各不相同高血压治疗的基本要点收缩压比舒张压与心血管事件关系更密切历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危险主要与舒张压升高相关。SBP≥140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素，血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管疾病危险就增加一倍。目前认为：舒张压不再是血压状况的主要决定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为血压状况的主要决定因素。高血压治疗的基本要点非药物治疗不仅能预防高血压的发生，还能加强降压药的疗效高血压治疗的基本要点1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡（一）高血压非药物治疗非药物疗法内容和目标

内容 目标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动 每周3~5次中量运动；控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调节情绪，缓解压力。何时开始治疗？治疗目标是什么？选择什么治疗药物？（二）高血压药物治疗中国高血压防治指南建议以血压水平结合评估危险因素、靶器官损害、伴随疾病估计的总危险进行分层，决定是否治疗。高血压的治疗指征降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考C+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB血压<160/100mmHg低危，中危患者对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步确诊高血压血压≥160/100mmHg

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）C+AA+DC+DC+BFC+BC+DC+AD+AF注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；高血压治疗目标建议将收缩压及舒张压降至140/90mmHg以下老年患者的血压降至150/90mmHg以下有糖尿病或肾病的患者，降压目标是130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注高血压的治疗目标在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗目标高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗降压药物选择直接PTCA的优点

利尿剂β受体阻滞剂钙拮抗剂（CCB）ACEIARB

α受体阻滞剂一线降压药物选择降压药物时考虑的主要因素降压疗效与降压外的心血管保护作用降压药物的耐受性和效价比或患者的经济承受能力降压与降压外的心血管保护作用是评价药物疗效的两个主要方面。大量循证医学证明降压治疗的收益主要来自降压本身。

各类降压药之间疗效上的差异是相对的。不同类别降压药除降压外，具有不同的其他作用。

降压与降压外作用降压与降压外的血管保护作用的关系：降压是前提、是根本，超越前提与根本就无从谈心血管的保护作用。但在血压控制的前提下，要选择具有特定血管保护作用的降压药，以使患者能够最大限度的获益。

降压与降压外作用药物耐受性与性价比患者对药物的耐受性和药物的性价比或患者的经济承受能力直接影响患者的依从性。耐受性主要反映药物的安全性及对患者生活质量的影响。在选择降压药时要兼顾血压达标及价格两个因素。

利尿剂利尿剂HCT最初的降压作用是：排钠利尿导致体内钠、水负平衡，血容量减少，心排血量减少和血压下降。长期用药主要由于外周血管阻力降低所致。利尿剂致小动脉平滑肌细胞内低钠，通过钠－钙交换使细胞内钙含量减少，血管平滑肌细胞膜受体对去甲肾上腺素等收缩性物质的反应性降低。利尿剂作用机制讨论利尿剂作用机制HCT早期外周血管阻力因交感神经系统反射性活动而增加，但不能抵消心排血量的减少，因而血压下降。HCT可激活RAAS系统（可能由血容量减少所继发），使肾素、醛固酮增加，可拮抗HCT的部分降压作用。因而与ACEI或ARB合用是合理的。

20世纪50年代开始使用，25mgbid，副作用较多。90年代使用减少，现在又增加。小剂量HCT（12.5-25mg/d）具有良好的抗高血压作用，副作用少。大于50mg/d降压作用不增加。以小剂量利尿剂为基础的抗高血压治疗可降低老年高血压患者心血管事件。可单用或与其它药合用用于对各级高血压的治疗。利尿剂的应用适应证：合并充血性心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压禁忌证强制性：痛风可能性：妊娠利尿剂的适应证和禁忌证电解质紊乱:Na+,K+,Ca++,Mg++

代谢性碱中毒代谢改变:高血糖,尿毒症,痛风LDL-CandTG神经内分泌激活低血压和氮质血症利尿剂的副作用吲达帕胺作用部位与HCT相似，利尿作用比HCT强。对血管平滑肌有直接松弛作用。2.5mg/d在降低血压的同时，对心指数、肾血流量、肾小球滤过率等无明显影响。对脂、糖代谢无明显影响。逆转左室肥厚。其它利尿剂袢利尿剂（速尿）对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于HCT。主要原因可能是作用时间短。主要应用于高血压危象及有氮质血症的高血压患者。适应症：肾功能不全充血性心力衰竭其它利尿剂螺内酯适应症：充血性心力衰竭心肌梗死后禁忌症强制性：肾功能衰竭、高钾血症其它利尿剂院前处理醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂心排出量持续减少（20％）和周围血管阻力晚期下降(最初上升之后12－36小时)可能是重要的原因。拉贝洛尔有α阻滞作用，动脉血管扩张，可迅速降低血压。

降低心输出量；阻滞神经元末梢的β受体可减少去甲肾上腺素的释放；作用于中枢神经使肾上腺素能分泌减少；减弱RAAS系统的活性(因为β受体可介导肾素释放)。所有的β受体阻滞剂均可降低血循环中的肾素水平，但抗高血压作用并不直接与此相关。不能排除β阻滞剂对血管组织局部RAAS的作用。

β受体阻滞剂作用机制适应症：心绞痛心肌梗死后充血性心力衰竭（剂量增加）妊娠快速性心律失常禁忌症强制性：哮喘、COPD、AVB（2－3度）可能性：外周血管病、糖耐量异常、运动员和体力活动多的人β受体阻滞剂平滑肌痉挛：支气管痉挛、肢体发凉心脏抑制：心动过缓、负性肌力作用穿过血脑屏障：失眠、抑郁

β受体阻滞剂的副作用ACEI血管紧张素转换酶抑制剂适应症：充血性心力衰竭左室功能不全心肌梗死后非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿禁忌症强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制周围和组织ACE，使血管紧张素II减少，同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。起效缓慢，3－4周达到最大降压作用，限制钠盐摄入及联合利尿剂可使起效迅速和增加降压效果。改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对较好疗效。血管紧张素转换酶抑制剂干咳见于5－10％的病人，与肺淤血或伴同疾病如呼吸系统疾病不易鉴别。可能与肺内缓激肽和/或P物质升高有关。咳嗽不是剂量依赖的，更常见于女性和亚洲人，在治疗的一周到数月出现，有时需停药。ACEI的副作用ACEI的副作用由于醛固酮减少可致高钾血症，较少见于肾功能正常者，在充血性心力衰竭及老年人相对较常见。高钾最常见于肾功能受损、糖尿病、同时补钾或使用保钾利尿剂、肝素或非甾体抗炎药（NSAIDs）的病人。蛋白尿。血管性水肿是少见但严重的副作用。ACEI的副作用急性肾功能衰竭。ACEI可增加血尿素氮和肌酐水平。在继续治疗后多数病人肌酐维持稳定或降到治疗前水平。急性肾衰竭更常见于大量利尿致血容量不足、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、优势侧（或单肾）肾动脉狭窄及肾移植受体。在这些情况下，肾素释放增加，血管紧张素Ⅱ水平升高，出球动脉收缩以维持GFR。ACEI降低血管紧张素Ⅱ水平，使出球动脉扩张，GFR降低，导致肌酐水平升高。ACEI的禁忌症血管神经性水肿，过敏及双侧肾动脉狭窄为绝对禁忌症。尽管育龄妇女不是ACEI的禁忌症，但一旦怀疑或诊断妊娠即应停药。如血钾6.0mmol/L或在ACEI治疗后肌酐升高50％，或超过3mg/dL（256mmol/L以上）应停用ACEI。ARB作用机理血管紧张素原非ACE途径

(例如:糜蛋白酶)收缩血管细胞生长钠/水储留交感神经激活肾素血管紧张素I血管紧张素IIACE咳嗽血管性水肿益处缓激肽非活性片段扩张血管抗增殖(激肽)醛固酮AT2AT1ACEIARB通过阻断组织血管紧张素II受体亚型AT1，更充分有效血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩和组织重构。激活血管紧张素II受体亚型AT2，进一步拮抗受体亚型AT1的生物学效应。起效缓慢，6－8周达到最大降压作用，作用持续24小时以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加疗效。副作用少。ARB适应症：2型糖尿病肾病糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACEI咳嗽禁忌症强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ARB降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋－收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素II和α肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般降低血压10%-15%，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。钙拮抗剂除心力衰竭外,钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂适应症：前列腺增生高脂血症禁忌症强制性：体位性低血压可能性：充血性心力衰竭受体阻滞剂交感神经抑制剂：利血平直接血管扩张剂：肼屈嗪副作用多，不单独使用，可联合药。其它降压药六大类降压药的相同与不同相同之处降压幅度相同不同之处强适应症不同对靶器官保护不同循证医学证据不同根据病人的具体情况，六大类抗高血压药均可以作为首选、单用或联合应用治疗高血压。α受体阻滞剂一般只有在嗜铬细胞瘤、老年高血压伴前列腺增生或联合用药时作为首选。

降压药物选择总原则ARB在预防脑卒中方面优于β-阻滞剂，尤其对老人和左室肥厚的病人HCT更能预防心力衰竭的发生ACEI和ARB能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全ARB改善左室肥厚的效果优于β-阻滞剂在延缓颈动脉粥样硬化方面，钙拮抗剂优于利尿剂降压药物的选择利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI及ARB是主要的降压药物。α阻滞剂仍可考虑使用，尤其合用。降压药物的选择联合用药1234AASK(<92mmHgMAP)HOT(<80mmHg-舒张压)MDRD(<92mmHgMAP)ABCD(<75mmHg-舒张压)UKPDS(<85mmHg-舒张压)降压药物数量在不同血压控制水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量控制血压要用多少种药物?重要的高血压理论10的法则（RuleofTENS）高血压的两种类型（TwoBasicTypes）A20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg10的法则（RuleofTENS）1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninBP六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面夸大某一类降压药物的降压作用10的法则（RuleofTENS）高血压的两种类型

TwoBasicTypes肾素过多（RAAS激活）--65%盐敏感--35%Treatmentforonetypeofhypertensionwillbeineffectivefortheother拮抗RAAS的药物ACEI,ARB,BBSalt-reducingdrugsDiuretics,CCB拮抗RAAS的药物对65%的病人有效。高血压的两种类型联合用药的重要性是控制高血压的关键HOT：单一用药由63％到33％联合用药由42％－50％到93％JNC7：血压比目标血压高20/10mmHg，初始用药可联合用药。联合用药的基本要求联合用药的一般要求为：①两种药物作用机制不同，最好可以互补；②两种药物联用后的降压效果应优于任一独立组合；③联用后不良反应减少，或至少不增加；④为提高依从性，最好每天一次给药，疗效维持24小时以上；⑤联用后有更好的靶器官保护作用。采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片联合用药方式并发症处理降压联合治疗方案利尿剂＋β-阻滞剂利尿剂＋ACE抑制剂/ARB二氢吡啶类钙拮抗剂＋β-阻滞剂钙拮抗剂＋ACE抑制抑制剂/ARB-阻滞剂＋β-阻滞剂钙拮抗剂＋利尿剂其它1、噻嗪类利尿剂＋保钾利尿剂利尿剂引起的低钾增加心脏骤停。氨苯喋啶和阿米洛利的利尿和降压作用相对较小，与噻嗪类合用的目的主要是保钾。螺内酯，有降低血压及一定程度的利尿作用。耐受性好，不良反应少。在与大剂量ACEI，ARB合用时，在某些病人要警惕高钾血症，如糖尿病、慢性肾功能不全病人。对减轻靶器官损害如左室肥厚及微量蛋白尿尤其有效。袢利尿剂，如速尿，也可与保钾利尿剂合用。在治疗顽固水肿时，有时袢利尿剂与噻嗪类合用，容量不足和低钾是常见的副作用。2、β受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂

支持该组合的证据有STOP、MRC及ALLHAT等研究。噻嗪类利尿剂的剂量HCT12.5mg，甚至6.25mg可降低血压。利尿剂和β受体阻滞剂均可降低血压。但无试验证明，β受体阻滞剂可降低高血压患者的心血管发病率和死亡率。β受体阻滞剂加利尿剂组合对心血管发病率和死亡率的有益作用来自利尿剂治疗，对无并发症的高血压患者，应避免这种在联合用药。对老年病人更是如此，他们常为单纯收缩期高血压。心肌梗死后病人及CHF病人。3、抗肾上腺素能药＋利尿剂现在少用。抗肾上腺素能药，如甲基多巴、可乐定、利血平等对高血压的病理生理有许多有益的作用。这些药物减轻心脏/血管肥厚，减少蛋白尿，维持心输出量，降低血管阻力及保持肾灌注。即使在代谢综合征的患者，抗肾上腺素能药对异常的内分泌代谢也有有益的作用，小剂量耐受好。在达到其它类别抗高血压药物相似疗效时，其副作用大。无对心血管发病率和死亡率的循证医学证据。4、钙拮抗剂＋利尿剂大规模临床试验证明钙拮抗剂＋利尿剂有相加的降压作用，非二氢吡啶类更强。因此，从血压的角度看，两者合用是合理的。但利尿剂低钾，而钙拮抗剂尽管不致低钾，有一些利钠作用。因此，两者合用理论上使过多容量缺失。4、钙拮抗剂＋利尿剂钙拮抗剂引起的踝水肿不是钠水潴留引起，而是用于直立时，小动脉收缩减弱，使毛细血管高压所致。因此这种血管扩张性水肿对利尿剂反应不好，而对阻断RAAS（ACEI或ARB）反应很好。5、钙拮抗剂＋β受体阻滞剂短效钙拮抗剂增加心率和心输出量，激活交感神经系统，对心血管不利。长效钙拮抗剂上述作用较小，但部分二氢吡啶类单剂治疗者，数周后仍有这些作用。非二氢吡啶类钙拮抗剂降低交感神经张力。二氢吡啶类增加交感神经活性的作用可为β受体阻滞剂所抵消。因而这种组合在高血压和冠心病是有用的，也有循证医学证据。非二氢吡啶类不要与β受体阻滞剂合用，对窦房结和房室传导有相加的。6、β受体阻滞剂+ACEI/ARB有证据表明这种组合的降压作用小于相加作用，ALLHAT研究支持这种观点。β受体阻滞剂降压作用在某种程度上，与减少球旁细胞肾素释放有关。肾素减少意味着可用于转化为血管紧张素Ⅱ的血管紧张素Ⅰ减少。结果ACEI作用的基质减少，疗效降低。对ARB也是如此。使用ACEI或ARB后，由于负反馈机制，球旁细胞被刺激，分泌更多的肾素。这种“代偿”性的肾素分泌可为β受体阻滞剂削弱。因此，通过降低使用ACEI/ARB患者血肾素水平，β受体阻滞剂应有相加的降压作用。7、钙拮抗剂＋ARB较之于ACEI，ARB无咳嗽及血管性水肿的副作用。因而其疗效非常类似于钙拮抗剂＋ACEI，但副作用更小。ARB对2型糖尿病的肾保护作用明确，对高血压合并糖尿病的患者钙拮抗剂＋ARB是很好的选择。8、ACEI＋ARB

血压和靶器官保护有相加作用，对血压的相加作用小，对微量蛋白尿及CHF病人的血流动力学的相加作用更明显（CALM研究）。目前认为这个组合应作为严重高血压、心力衰竭或蛋白尿患者治疗的最后选择，特别适合于高血压伴糖尿病肾病，蛋白尿减少胜于单药。9、钙拮抗剂＋ACEI所有钙拮抗剂都可与ACEI合用，合用可能具有协同降压作用。二氢吡啶类钙拮抗剂增加交感神经活性及RAAS活性，这些作用可为ACEI所抵消。这个组合在药理上是有益的。支持的证据有ELSA、PREVENT、INSIGHT及SECURE等试验。10、ACEI+利尿剂就降压而言，这个组合有明显的相加作用。ACEI+利尿剂延长降压疗效。卡托普利单剂治疗时，每天至少给药2次，最好3次，以达到24小时降压。但与HCT合用后，每天1次即可24小时降压。利尿剂刺激RAAS，及交感神经系统。减弱利尿剂的降压作用。阻断RAAS将拮抗这种代偿作用，进一步增加降压疗效。10、ACEI+利尿剂利尿剂可致低钾及引起某种程度的胰岛素抵抗及糖耐量异常。ACEI可拮抗这些作用。高尿酸血症是利尿剂治疗常见副作用，ACEI在一定程度上增加肾血流，而肾血流量决定尿酸的排泄。ACEI有较小的降低尿酸作用。11、ARB+利尿剂前景好。无ACEI副作用。科素亚降尿酸作用。固定复方制剂①为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压。②优点是使用方便，改善治疗依从性③缺点是不易调整剂量④注意相应组成成份的禁忌症及不良反应高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4--12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长低剂量单药治疗两种药物低剂量联用将正在使用的药物加至足量换用另一种药物（低剂量）2－3种药物联用足量单药治疗将正在使用的药物加至足量增加第三种药物（低剂量）

三种药物联用（有效治疗剂量）未达标未达标治疗前的血压水平有无TOD和危险因素

以下两种方案选择其一降压治疗方案THEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEEND.第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写，并说说它们的作用。《沈从文：逆境也是生活的恩赐》答：______________________________________________【提示】(1)逃学的细节：①关于小孩子打架的细节；②关于爬山、翻筋斗的细节；③关于划船的细节；④关于下河洗澡的细节；⑤关于赶场集的细节。(2)这些细节描写，把传主逃学中所经历的人和事生动形象地展示出来，使读者在“饱览”了如此丰富多彩而又新鲜的生活的同时，可以深刻地领略大自然和社会生活对作者的人生观所产生的巨大影响，体会到“大书”的博大精深、奥妙无穷。4.作者为什么从杨振宁获诺贝尔奖及其在颁奖仪式上的演讲写起？《杨振宁：合璧中西科学文化的骄子》答：______________________________________________【提示】①一上来就抓住读者要急于了解杨振宁何以会获此大奖的心理；②通过演讲的内容透出杨振宁的自豪，点出了杨振宁获奖的原因；③紧紧扣住题目“杨振宁：合璧中西科学文化的骄子”。阅读下面的文字，完成1～2题。[训练提升]不朽的贝多芬罗曼·罗兰①在大风雨中，大风雪中，一声响雷中，1827年3月26日，贝多芬咽了最后一口气，一只陌生的手替他阖上了眼睛。②贝多芬！多少人颂赞他艺术上的伟大。但，贝多芬远不只是音乐家中的第一人。他是近代艺术的最英勇的力。对于一般受苦而奋斗的人，他是最大、最好的朋友。当我们对世界的劫难感到忧伤时，他会到我们身旁来，好似坐在一个穿着丧服的母亲旁边，一言不发，在琴上唱着他隐忍的悲歌，安慰那哭泣的人。当我们斗争到疲惫的辰光，到这意志与信仰的海洋中浸润一下，将获得无可言喻的裨益。③贝多芬分赠我们的是一股勇气、一种奋斗的欢乐。他在《致不朽的爱》一信中有言：“当我有所克服的时候，我总是快乐的。”《致韦格勒》一信中又说：“我愿把生命活上千百次……我非生来过恬静的日子的。”他还分赠我们一种感到与神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的沟通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒说：“贝多芬教了我大自然的学问，在这方面的研究，他给我的指导和在音乐方面没有分别。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里尔巴策对贝多芬钦佩之中含有惧意，在提及他时说：“他所到达的那种境界，艺术竟和犷野与古怪的元素混合为一。”舒曼提到《第五交响曲》时也说：“尽管你时常听到它，它对你始终有一股不变的威力，有如自然界的现象，虽然时时发生，总教人充满着恐惧与惊异。”贝多芬的密友申德勒赞叹：“他抓住了大自然的精神。”——这是不错的：贝多芬是自然界的一股力；一种原始的力和大自然其余的部分接战之下，便产生了荷马史诗般的壮观。④贝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一个明净如水的早晨，仅仅有几阵懒懒的微风，但在静止的空气中，已经有隐隐的威胁、沉重的预感。然后，突然之间巨大的阴影卷过，悲壮的雷吼，充满着声响的、可怖的静默，一阵复一阵的狂风，有如《英雄交响乐》与《第五交响乐》。然而白日的清纯之气尚未受到损害。欢乐依然是欢乐，悲哀永远保存着一缕希望。但自1810年后，心灵的均衡丧失了。目光变得异样。最清楚的思想，也看来似水气一般在升华：忽而四散，忽而凝聚，它们的又凄凉又古怪的骚动，罩住了心；往往乐思在薄雾之中浮沉了一两次以后，完全消失了，淹没了，直到曲终才在一阵狂飙中重新出现，即是快乐本身也蒙上苦涩与犷野的性质。所有的情操里都混合着一种热病、一种毒素。贝多芬1810年5月2日致韦格勒书中有言：“噢，人生多美，但我是永远受着毒害……”黄昏来临，雷雨也随着酝酿。尔后是沉重的云，饱蓄着闪电，把黑夜染成乌黑，夹带着大风雨，那是《第九交响乐》的开始。——突然，当风狂雨骤之际，黑暗裂了缝，夜在天空被赶走，由于意志之力，白日的清明重又还给了我们。⑤什么胜利可和这场胜利相比，波拿巴的哪一场战争，奥斯特利茨(系拿破仑1805年12月大获胜利之地)哪一天的