杨根危重病人的液体管理培训课件

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白输液的种类20杨根危重病人的液体管理7/23/2023晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短21杨根危重病人的液体管理7/23/2023等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起免疫反应能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险22杨根危重病人的液体管理7/23/2023生理盐水Na150mmol/LCl150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%23杨根危重病人的液体管理7/23/2023葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒24杨根危重病人的液体管理7/23/2023高张晶体液3-10%，常用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压增加心肌收缩力、改善微循环缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者25杨根危重病人的液体管理7/23/2023胶体液（分子量＞10000道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高安全性？26杨根危重病人的液体管理7/23/20231980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam

明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史27杨根危重病人的液体管理7/23/2023常用胶体液组成成分溶液

成分

分子量

取代级

NaCl半衰期

血浆增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7万

1541546-12小时

20-50%羟乙基淀粉

淀粉

10-30万

0.3-0.71541543-4小时

80-100%明胶

多肽

3-5万

1541544-6小时

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7万

18天18ml/g28杨根危重病人的液体管理7/23/2023右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子（MV＜10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应：肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏29杨根危重病人的液体管理7/23/2023羟乙基淀粉依据分子量分类：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依据取代级划分为：低取代级SD0.3-0.5中取代级SD0.5-0.6高取代级大于0.7代谢：经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关

影响代谢的因素：取代级C2/C630杨根危重病人的液体管理7/23/2023不良反应：31杨根危重病人的液体管理7/23/202332杨根危重病人的液体管理7/23/2023羟乙基淀粉分子结构示意图33杨根危重病人的液体管理7/23/202334杨根危重病人的液体管理7/23/2023明胶制剂（Gelatins）是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点：对凝血机制无影响其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似过敏反应发生率较高35杨根危重病人的液体管理7/23/2023人血白蛋白成分：人血类制品代谢：经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量消除组织水肿营养？缺点：过敏反应价格高来源困难36杨根危重病人的液体管理7/23/2023液体种类的选择不同类型液体的功效等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；胶体液对维持血管内容量具有重要意义葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态37杨根危重病人的液体管理7/23/2023高渗液与等渗液高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次38杨根危重病人的液体管理7/23/2023平衡液与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低大量补液时，应选择平衡液39杨根危重病人的液体管理7/23/2023液体选择复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如果血流动力学不稳定的患者，胶体液的扩容效果更好液体复苏时，不同种类液体的剂量、顺序没有特别推荐，需根据具体情况应用胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常2倍时（非肾前性），不建议使用白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症的情况40杨根危重病人的液体管理7/23/202341杨根危重病人的液体管理7/23/202342杨根危重病人的液体管理7/23/202343杨根危重病人的液体管理7/23/2023（四）如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整44杨根危重病人的液体管理7/23/2023系统评估评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估45杨根危重病人的液体管理7/23/2023评估和监测指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论46杨根危重病人的液体管理7/23/2023失血性休克评估指标失血量(ml)脉搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000

收缩压(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000

红细胞比积>0.3<1000<0.3>1000

中心静脉压(CMH2O)<5>100047杨根危重病人的液体管理7/23/2023以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估48杨根危重病人的液体管理7/23/2023毛细血管渗漏综合症评估突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足49杨根危重病人的液体管理7/23/2023方案制定原则：依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案50杨根危重病人的液体管理7/23/2023方案制定液体复苏快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标51杨根危重病人的液体管理7/23/2023方案制定创伤性休克液体复苏上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达到8倍52杨根危重病人的液体管理7/23/2023方案制定充分复苏与限制性复苏

1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念53杨根危重病人的液体管理7/23/2023方案制定限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg，MAP50-60mmHg），直至彻底止血54杨根危重病人的液体管理7/23/2023方案制定限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”55杨根危重病人的液体管理7/23/2023方案制定何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制的失血性休克非颅脑的创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压的患者需谨慎关键是迅速止血和消除病因！56杨根危重病人的液体管理7/23/2023时机——延迟还是及时？创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持贯通伤延迟液体复苏的预后较好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足

57杨根危重病人的液体管理7/23/2023低血容量休克液体复苏58杨根危重病人的液体管理7/23/2023感染性休克早期液体复苏1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要达到以下目标：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min59杨根危重病人的液体管理7/23/2023液体复苏方案制定目标导向治疗（GDTTherapy）目的：优化输液量确保组织灌注偏振光谱成像—微循环像60杨根危重病人的液体管理7/23/2023器官灌注监测心、脑、肾、肝、微循环……

传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标氧供、氧输送，组织氧，碱缺失（BE），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论61杨根危重病人的液体管理7/23/2023感染性休克液体复苏GDTTherapy1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要达到以下目标：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min62杨根危重病人的液体管理7/23/2023目标导向治疗的方法（GDTTherapy）监测相关的容量指标（CVP、PAWP、GEDV、PPV、SVV）确立个体化的目标值通过液体治疗快速达到目标持续的治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果63杨根危重病人的液体管理7/23/2023Tabelle8PostoperativeKomplikationenassoziiertmiteinerübermäßigenperioperativenFlüssigkeitsgabe.Ischemie↑,Arrhythmia↑Myocardialinsufficiency↑[24,120]PLung-function↓[121,134]PEdema↑[3]RFunction↓[11]UInterstitialfluid↑[22,129,135]T,PBowelmovement↑[24,134]PAnastomoticleakage?

[24,89]P,RIleus?

[91]PBodyweight↑[5,24]P(10-20%oder3-6lgofpre-op.KG)Woundhealing↓[24]PICU-stay↑[23]RHospitalstay↑[83,134}PMortality↑[5]PP:Prospektive,teilweiseverblindete,klinischeStudie.R:RetrospektiveklinischeStudie.T:tierexperimentelleStudie.U:Uebersichtsarbeit.GIT:Gastro-Intestinal-Trakt.KG:Körpergewicht.↑:erhöht.↓:vermindert.?:

keinegesichertenDaten.液体补充并非越多越好64杨根危重病人的液体管理7/23/2023毛细血管渗漏65杨根危重病人的液体管理7/23/202366杨根危重病人的液体管理7/23/2023如何保持液体平衡？

当持续存在的或复发的低血容量或心动过速或少尿，关于输注液体是否有益的问题就会再现。ICU医师应该评估输注液体危害性的可能性。对于大多数患者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切相关的。而对于另外一些病人，危害是显而易见的，肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少尿都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。

DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–26367杨根危重病人的液体管理7/23/2023液体平衡目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，总体上保持平衡方法：普通情况下35mL/kg/day非显性失水=700mL/day体温每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量

精确管理需要准确容量监测68杨根危重病人的液体管理7/23/2023容量监测的现状心脏前负荷：VEDV(心室舒张末容积

)容量监测：TEE(经食管超声心动图)

，CT，核素扫描，PICCO临床表现:血压、心率、尿量、皮肤粘膜等压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP)69杨根危重病人的液体管理7/23/2023压力指标APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV容量指标ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA……流量指标COCISVSVV……容量监测的现状压力

≠容量，前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。70杨根危重病人的液体管理7/23/2023判断容量常用的临床容量指标全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血管容量(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量变异率(SVV)71杨根危重病人的液体管理7/23/2023关于CVP影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性72杨根危重病人的液体管理7/23/2023根据CVP判断容量状态低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?73杨根危重病人的液体管理7/23/2023CVP不能预测扩容反应

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-14774杨根危重病人的液体管理7/23/2023容量负荷试验为一较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断方法之一，也是临床最常用的评价容量反应性方法。应用有必要改善灌注指标怀疑存在低血容量时短时间内快速输液观察预定指标的反应如果容量负荷试验证明存在低血容量，增加输液的速度!!!75杨根危重病人的液体管理7/23/2023容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-87376杨根危重病人的液体管理7/23/2023容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–13277杨根危重病人的液体管理7/23/2023容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule78杨根危重病人的液体管理7/23/2023被动抬腿实验PLR）

被动抬腿实验由于没有过多的副作用而在很多研究中被广泛应用，最大的一个研究是包括74个接受机械通气的患者，一些患者有自主呼吸，另一些没有，如果PLR使主动脉血流速增加大于10%，表明具有扩容潜力，在没有自主呼吸的患者，如果心律是规则的，则PPV大于12%表明有扩容潜力，但如果有自主呼吸，PPV的特异性只有46%。但是由于PLR需要测量心输出量，需要应用到多普勒技术而不能被广泛应用。

Monnet,X,Rienzo,M,Osman,D,etalCritCareMed,2006;34;1402-1407Maizel,J,Airapetian,N,Lorne,E,etalIntensiveCareMed2007;Lamia,B,Ochagavia,A,Monnet,X,etalIntensiveCareMed2007

Lafanechere,A,Pene,F,Goulenok,C,etal.CritCare2006;10,R13279杨根危重病人的液体管理7/23/20233次热稀释校准

经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功能指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价＋两部分参数PiCCO80杨根危重病人的液体管理7/23/2023PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实ITBV(胸腔内血容积)和GEDV(全心舒张末期容积)不但优于CVP及PAWP,也优于RVEDV(右室舒张末期容积

)

ITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF),在一定程度上反映了心肌收缩功能GEF=4xSV/GEDV81杨根危重病人的液体管理7/23/