阑尾疾病专题知识讲座培训课件

阑尾疾病专题知识讲座解剖与生理位于右髂窝，蚯蚓状，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点，手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。

大小:5-10×0.5-0.7cm。体表投影:McBureny点阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠下位、盲肠外位、盲肠后位、回肠后位等

(图)。少见的如腹膜后位。a:盲肠后位b:盲肠前位c:回肠后位d:回肠前位e:回肠下位f:盲肠内位g:盲肠下位h:盲肠外位2阑尾疾病专题知识讲座3阑尾疾病专题知识讲座解剖与生理动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。阑尾有丰富的B淋巴组织，12-20岁达高蜂期，参与免疫功能，有嗜银细胞是类癌的组织学基础。显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。4阑尾疾病专题知识讲座5阑尾疾病专题知识讲座6阑尾疾病专题知识讲座7阑尾疾病专题知识讲座急性阑尾炎acuteappendicitis【概述】急腹症首位，诊断和手术处理常遇麻烦不可勿视（切口感染、纱布异物）。青少年多见

。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。

死亡率已降至0.1％左右。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。8阑尾疾病专题知识讲座【病因学】阑尾管腔阻塞阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。淋巴滤泡增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。

细菌入侵多为G－和厌氧菌。

9阑尾疾病专题知识讲座【临床病理分型】

急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血失去光泽，附有少量纤维蛋白渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，粘膜和粘膜下层最显著。症状体征轻。急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎，症状体征较重。急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁全部或一部分全层坏死，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性，血运障碍浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。重型阑尾炎。阑尾周围脓肿:阑尾坏疽穿孔大网膜包裹,未穿孔形成病理转归:炎症消退-慢性阑尾炎易复发、炎症局限化-炎性包块或脓肿、炎症扩散-弥漫性腹膜炎10阑尾疾病专题知识讲座正常阑尾急性阑尾炎

慢性阑尾炎阑尾周围脓肿吸收急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥蔓性腹膜炎死亡11阑尾疾病专题知识讲座【临床表现】

腹痛:开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。70％～80％转移性，也有一开始就表现右下腹痛。不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，表现隐痛、阵发胀痛、持续剧痛，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

12阑尾疾病专题知识讲座胃肠道症状：恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。全身症状：乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎:黄疸，寒战高热。13阑尾疾病专题知识讲座体征：

右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。腹部包块:阑尾炎性包块或周围脓肿→边界不清、有触痛。14阑尾疾病专题知识讲座15阑尾疾病专题知识讲座辅诊断其他体征结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，→右下腹痛→说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90°，向内旋转→右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。16阑尾疾病专题知识讲座罗氏征(Rovsing试验)

腰大肌征的示意图

17阑尾疾病专题知识讲座闭孔内肌试验皮肤感觉过敏区

皮肤感觉过敏:第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。18阑尾疾病专题知识讲座【诊断】

转移性右下腹痛:注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查:WBC、N↑核左移。青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。

影像学检查：腹部平片，Ｂ超，ＣＴ，腹腔镜。19阑尾疾病专题知识讲座【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。急性肠系膜淋巴结炎:多见儿童上感后，临床可表现为右下腹痛及压痛，但偏内側，压痛较为广泛，伴有高烧，有时尚可触到肿大的淋巴结。局限性回肠炎:为非特异性炎症，20-30岁青年人较多见。急性期时，病变处肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。另有急性胃肠炎，肠套等。20阑尾疾病专题知识讲座与妇产科急腹症的鉴别右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂出血刺激右下腹而腹痛，但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血，病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇检可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征，早孕试验（+）。卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。急性附件炎盆腔炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮前，下腹痛伴腰酸。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物，盆腔炎压痛点较低，指诊对称压痛。21阑尾疾病专题知识讲座与外科急腹症的鉴别溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。22阑尾疾病专题知识讲座胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎l例

病历报告:患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性右下腹痛8h来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人院前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史5年。体检:T38℃，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音2～3/min。化验:WBC12.4×109/L，N86%，L14%，诊断为急性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊显露，胆囊底见一0.2cm×0.3cm破口，行胆囊切除术，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。23阑尾疾病专题知识讲座讨论胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。从本例误诊中，以下几点应引以为戒:①对急腹症患者在未确诊之前应慎用止痛剂，以免延误诊断；②应常规行X线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；③对急腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺；④B型超声检查有助于急腹症的诊断。24阑尾疾病专题知识讲座【治疗】

治疗原则：绝大多数一旦确诊应尽早手术急性单纯性阑尾炎:因保守治疗后，阑尾腔易狭窄，复发机会大一般不采取非手术治疗，可用腔镜手术确。化脓性、坏疽性、穿孔性阑尾炎:立即手术，注意切口保护，摖洗或清洗脓液，必要时置管引流，术后应积极抗感染，预防并发症。阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。阑尾炎性包块按化脓性阑尾炎处理。25阑尾疾病专题知识讲座非手术治疗适应症:少数单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠中期阑尾炎及高龄并主要脏器病变的阑尾炎。基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌治疗:广谱抗生素(如头孢三代)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜＋芒硝。针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。26阑尾疾病专题知识讲座手术治疗

适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。

术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。

术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。

27阑尾疾病专题知识讲座阑尾切除图解28阑尾疾病专题知识讲座29阑尾疾病专题知识讲座30阑尾疾病专题知识讲座31阑尾疾病专题知识讲座逆行切除阑尾32阑尾疾病专题知识讲座33阑尾疾病专题知识讲座34阑尾疾病专题知识讲座特殊情况下的阑尾切除术

阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。

35阑尾疾病专题知识讲座36阑尾疾病专题知识讲座急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。37阑尾疾病专题知识讲座阑尾切除术的并发症切口感染:最常见。未穿孔＜1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。腹腔内出血粪瘘阑尾残株炎粘连性肠梗阻38阑尾疾病专题知识讲座小儿急性阑尾炎临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。常不能提供病史查体常不合作，体征不明显。发展快，病情重。1岁内婴儿穿孔率高达80%。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。死亡率高达2-3%。应尽早手术切除阑尾。

39阑尾疾病专题知识讲座妊娠期急性阑尾炎

随子宫增大，盲肠和阑尾被推挤上移，压痛点上移。腹壁被抬高腹膜刺激征不明显。网膜上移炎症不易局限而扩散。盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。以早期阑尾切除术为主，妊娠后期更应早期手术。围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。图

妊娠期阑尾的位置最低点为妊娠二个月最高点为妊娠八个月41阑尾疾病专题知识讲座异位急性阑尾炎

低位(盆腔位):腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。高位(肝下位):先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。如B超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。左侧急性阑尾炎:转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。42阑尾疾病专题知识讲座慢性阑尾炎chronicappendicitis

多由急性演变而来。多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。急性发作、反复发作史。常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。钡灌阑尾不充盈或充盈不全，72小时仍有钡剂残留。手术是唯一有效的治疗。病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。

43阑尾疾病专题知识讲座阑尾肿瘤一，阑尾类癌二，阑尾腺癌三，阑尾囊性肿瘤44阑尾疾病专题知识讲座病案1患儿，男，10岁,主诉:腹痛2天,加重3小时。病史:2天前患儿不明原因出现上腹疼痛，呈隐痛，无腹泻、发烧，12小时后，疼痛转为右下腹，当地医院经输液，静滴氨苄、庆大，服中药等，未见好转，3小时前腹痛加剧，并逐渐扩散全腹，转来我院。患儿纳差，大小便正常。检查:T39.9℃,P108次/分，R27次/分，BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸减弱，未见肠型及蠕动波，全腹有压痈，反跳痛和肌紧张，以右下腹为甚,肝脾未扪及，肝浊音界存在，移浊为阳性，肠鸣音减弱。血常规:RBC4.8×1012/L，WBC29×109/L，N90%，L10%。尿常规:色黄、清亮、酸性、RBC(+)，WBC(-)尿蛋白(-)X线检查:胸、腹透未见异常。1.诊断，写出依据

2.治疗原则，

拟定术前准备45阑尾疾病专题知识讲座病案2男，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。12小时后腹痛转移到右下腹，伴发热。PE:T38℃,P120次/分,Bp150/80mmHg。腹稍胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧张，满腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音1~2次/分。辅助检查:WBC15×109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。

46阑尾疾病专题知识讲座提问:㈠一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？

1.年龄的两极发病率较低2.腹痛以前先有恶心呕吐3.先在上腹或脐周疼痛，范围模糊4.腹痛的同时有低热5.腹痛开始麦氏点即有压痛6.典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛7.体温多在38.5℃以上8.WBC计数多在10~15×109/L范围9.急性阑尾炎穿孔可在起病24小时内发生10.不典型阑尾炎表现约占总发病率20%检查提示:病员有典型临床表现，WBC计数为12.5×109/L，麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。

1.3.6.8.1047阑尾疾病专题知识讲座提问:㈡急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？

1.除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法2.非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发3.除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗4.手术疗法现在的手术死亡率为05.手术应尽早进行6.手术切口仍以麦氏切口为首选7.在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低8.术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染9.阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连10.麦氏切口术毕均需放置卷烟引流检查提示:病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术后5天拆线出院

3.5.6.7.8.948阑尾疾病专题知识讲座提问:㈢若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么？

1.立即安排急症阑尾脓肿切开引流术2.观察病人1~2天，监护生命体征，全身和局部临床表现3.观察期每日检验血象变化4.右下腹用中药敷包