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文档简介

±精神科病史采集和病历书写郭中孟精神科病史采集目的了解患者的主要异常表现,本次病情与既往病情的异同之处,治疗经过患者的生活经历,人格特征,家庭和社会关系。病史资料的可靠性。处理家庭的疑问和顾虑,建立良好的医患关系。病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家属其它知情人等我国《执业医师法》规定:“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权,最大限度地维护患者的利益尊重患者的知情同意等基本伦理原则。精神科病史采集必经遵循的几条原则除非患者病情严重到不能正确讲述病史,否则应尽可能让患者自己提供病史对自己提供病史者,如需要向其他人了解病史,应先征得患者同意。对本人不能提供病史者,应首先向法定监护人或近亲属了解病史如他们不了解病史(如家在外地的学生,在校发病),则可以先向有关知情人了解病史但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。法定监护人■按照《民法》规定的顺序依次为:配偶,父母,成年子女。当监护人对病情了解不够深入,需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况在接待患者家属时应注意一下几点(1)面对几位家属,可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶,再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人,应先向法定监护人说明理由,征得同意。(2)当家属因看法和立场不同而发生争执时,医师应保持中立。(3)与知情人交谈时只谈和病情有关的内容,不可以将患者的私人情况随便播散4)患者儿的家长报告病史时,应注意观察家长的情绪变化,必要时请幼儿园或学校老师予以补充,但应先向法定监护人说明理由,征得同意三、主要步骤病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行,才能得到满意的结果。主要过程如病史的获取:通过倾听患者家属和知情人的述说,从中获取有诊断意义的材料。分析和整理:以专业知识为基础,对取得的材料进行分析、判断和综合,摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”),最终形成有条理的病更材料病史的记录:病史记录是在前两个环节后进行,是实在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路四、基本内容(一)一般资料患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化职业、民族、出生,宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况(姓名、与患者关系、联系电话等)病史的可靠性评价(二)(代)主诉对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括,充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字(三)现病史1、起病时间与发病形式:在初步获知起病日期后,应反问一下:“在此之前是否一切正常?”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生,以及本次发病与这些因素存在联系等。■2、早期症状:应注意了

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