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文档简介

陈小兵:医学博士,主任医师郑州大学硕士生导师河南省学术技术带头人河南省优秀青年科技专家河南“青年五四奖章”获得者河南省卫生科技突出贡献奖获得者河南省肿瘤医院内科副主任、消化内科二病区主任河南省青联委员,郑州市青联常委,金水区政协委员省“青年科技奖”获得者,省青少年科技创新奖获得者(青年组)省全民科学素质工作先进个人,省中青年卫生科技创新人才省卫生系统出国研修先进个人,省十大科技医疗学科带头人省十大科技领军人物(医疗学科),省十佳科技创新专业技术人才郑州市第五届“青年科技奖”获得者,郑州市“青年科技专家”市科协系统先进个人,金水区专业技术拔尖人才,金水区十优青年河南省肿瘤医院首批医学科技拔尖人才陈小兵河南省肿瘤医院内科国家级癌痛规范化治疗示范病房2014-05-16郑州癌痛的评估与滴定分享内容需要做什么?一疼痛的评估二阿片类药物的滴定评估不足!

剂量不足!《癌症疼痛治疗原理与实践》WinstonC.V.Parris《临床癌症疼痛治疗学》癌痛控制不理想的两大问题:对上海市76家医院医生的调查显示:科学评估是癌痛治疗规范化的关键全面癌痛评估的目的

判断疼痛的病因

判断疼痛的病理生理机制躯体性内脏性神经病理性癌痛的评估原则与步骤认真听取和相信患者的陈述充分采集病史和疼痛史了解精神状态仔细进行体检全面分析病因和疼痛类型准确评估患者的疼痛强度

癌痛程度-常用评估方法数字分级法

Numericalratingscale,NRS主诉分级法

Verbalratingscale,VRS目测模拟法

Visualanaloguescale,VAS脸谱法

Wong-Baker脸谱疼痛评估视频..\标准评估视频.mov疼痛评估关注点NumberofPains数量OriginofPain起源,病因PalliateandPotentiate加重或缓解因素Quality性质Radiation有无放射Severity/Suffering程度/疼痛带来的其它不适Timing发生、持续时间

癌痛评估的时机和频率在治疗前应作评估在剂量滴定的过程中,短时间内反复评估(60m)在治疗过程中应定期收集病人的疼痛报告出现以下情况应增加疼痛评估次数:出现新的疼痛原有疼痛发生性质和/或强度的变化实施一项主要的措施时实现癌痛的规范化治疗还需要做什么?快速强效镇痛积极处理不良反应注意滴定和剂量调整加强多学科合作。。。。。。。。阿片类药物的滴定

—重视滴定简化滴定滴定即调整

——什么滴定?为什么要滴定?

阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异,需要逐渐调整剂量,以获得最佳用药剂量,称为“剂量滴定”。由此可见,滴定即调整剂量。最好的疗效最小的剂量最快的速度最少的副作用最佳的效价比时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程!阿片类药物滴定的示意图阿片类药物滴定的适应症1.需要阿片类药物治疗的初治患者;2.对弱阿片类药物反应差,需要转换强阿片类药物治疗的患者;3.已经接受强阿片类药物治疗,但因疼痛加剧或出现新发疼痛需要增加剂量的患者;4.疼痛一直未得到有效处理,急需快速止痛干预的患者。S.Mercadante.Opioidtitrationincancerpain:Acriticalreview.European

JournalofPain11(2007)823–830.癌痛阿片类药物剂量滴定的理由

Opioidtitrationincancerpain阿片类药物的初始治疗是微妙且极具挑战性的,是获得最大利益和患者依从性的关键。这意味着必须谨慎权衡快速疼痛控制和治疗相关性副作用。S.Mercadante.Opioidtitrationincancerpain:Acriticalreview.EuropeanJournalofPain11(2007)823–830.每个人对疼痛的耐受程度不同,对麻醉药品敏感度的个体间差异也很大,同一个患者在癌症不同病程阶段其疼痛程度也在变化,所以阿片类药物常常需要进行剂量滴定。王剑,潘宏铭,王凯峰.阿片类药物滴定在癌症疼痛治疗中的研究.进展全科医学临床与教育2013年1月第11卷第1期

EAPC的专家意见EAPC指南支持即释型吗啡滴定,是考虑到其在剂量调整期可以尽可能快地易化评估,并通过迅速改变剂量以达到稳态。欧洲姑息治疗协会专家工作组,1996癌症患者的个体差异使在治疗前很难预测吗啡的有效镇痛剂量。患者在使用吗啡前,都应进行剂量滴定,以确保达到有效镇痛的同时不会过量。

HanksGW,DeConnoF,ChernyN,HannaM,KalsoE,McQuayHJ,MercadanteS,MeynadierJ,PoulainP,RipamontiC,RadbruchL,RocaI,CasasJ,SaweJ,TwycrossR,VentafriddaV.Morphineandalternativeopioidsincancerpain:theEAPCrecommendations.BrJCancer200l;84:587–593.EAPC关于阿片类药物滴定的推荐阿片剂量的个体化由低剂量起始,逐渐上调至能够满意镇痛的剂量。先用即释阿片类药物滴定,再转换为缓释剂型长期治疗。即释型阿片类药物起效快,较长效剂型更便于灵活应用,多用于滴定阶段和疼痛控制不佳时。随着缓释剂型应用经验的积累,在患者中采用口服缓释剂型,效果很好。

LancetOncol2012;13:e58–68可借鉴的即释阿片类药物滴定策略

(EAPC/ESMO

/SIGN,2004-2005年)起始剂量(第一日)给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注:

BT:BreakthroguPain爆发痛EAPC:欧洲姑息医学研究会

ESMO:欧洲肿瘤内科学会

SIGN:苏格兰校际指南网爆发痛(BreakthroughPain)定义首先提出肿瘤爆发痛的定义:在中度以下、基础性疼痛之上出现的短暂的中度以上的疼痛。

1989年PortenoyRK和

HagenNA

1990年又完善这一定义:

长期接受阿片治疗且基础性疼痛稳定控制下出现的一种短暂的疼痛加重。2010年,EPCRC公布肿瘤爆发痛的系统评价。剂量末期疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端未控制的持续疼痛(uncontrolledpersistentpain):疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制突发痛(incidentpain):也称诱发痛,疼痛由特殊活动或事件引发2013年NCCN:不同类型爆发痛治疗事先给予短效阿片类药物增加按时给药阿片剂量或频率调整按时阿片类药物剂量

患者持续需要阿片药物按需给药,或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末端时减轻患者疼痛,可增加缓释药片类药物剂量。缓释型与即释型吗啡滴定效果相同滴定完成时间(天)试验结束后疲乏症状:即释吗啡组更加显著副作用:两组未见显著差异生活质量:两组未见显著差异【结果】每日一次缓释吗啡滴定与每4小时一次即释型吗啡滴定疗效相同iii【结论】缓释吗啡滴定,可简化治疗程序,减少依从性差带来的风险,并因此提高疗效。iChernyNI,CoyleN,FoleyKM.Sufferingintheadvancedcancerpatient:adefinitionandtaxonomy.JPalliatCare1994;l0:57–70.iiFerrelBA.Painmanagementbyelderlypersons.In:PayneR,PallRB,StrattonHillC,editors.Assessmentandtreatmentofcancerpain,Seattle:IASPPress,1998.pp.53–66.iiiP.Klepstadetal.Pain101(2003)193–198平均时间95%CI即释型吗啡2.11.4–2.7缓释型吗啡1.71.1–2.3

口服缓释吗啡滴定

欧洲姑息治疗学会(EAPC)指南美国健康政策和研究协会指南滴定推荐i,ii:iJacoxA,CarrDA,PayneRetal.Managementofcancerpain:Adultsquickreferenceguide.No.9.AHCPRPublicationNo.9.AHCPRPublicationNo.94-0593.Rockville:AgencyforHealthCarePolicyandResearch,U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,PublicHealthService,1994.iiHanksGW,DeConnoF,ChernyN,HannaM,KalsoE,McQuayHJ,MercadanteS,MeynadierJ,PoulainP,RipamontiC,RadbruchL,RocaI,CasasJ,SaweJ,TwycrossR,VentafriddaV.Morphineandalternativeopioidsincancerpain:theEAPCrecommendations.BrJCancer200l;84:587–593.每4小时给予口服即释型吗啡进行滴定滴定目标:镇痛效果和副作用之间达到最佳平衡维持治疗:转换成缓释型阿片类药物逐渐增加剂量口服即释和缓释羟考酮在癌痛滴定中无差别-1Salzman和其同事进行了两项独立的临床试验ii:将口服缓释型羟考酮(每12小时一次)和即释型羟考酮(每天4次)进行比较,以确定两种剂型的药物对于慢性疼痛都具有稳定的镇痛作用。iRederRF,OshlackB,MiottoJB,BenzigerDD,KaikoRF.Steady-statebioavailabilityofcontrolledreleaseoxycodoneinnormalsubjects.ClinTher1996;18:95–105.iiSalzman,MichaelS.Roberts,JamesWild,etal.CanaControlled-ReleaseOralDoseFormofOxycodoneBeUsedasReadilyasanImmediate-ReleaseFormforthePurposeofTitratingtoStablePainControl?JournalofPainandSymptomManagement.Vol.18No.4October1999研究对象样本量研究分组观察时间研究1癌痛48例即释羟考酮组缓释羟考酮组(最大剂量400mg/d)21天研究2腰背痛57例即释羟考酮组缓释羟考酮组(最大剂量80mg/d)10天*两项试验中的大多数患者在使用羟考酮之前均曾用过其他阿片类受体激动剂。口服即释和缓释型羟考酮在癌痛滴定中无差别-2两项研究显示:即释和缓释型羟考酮在癌痛滴定中没有差别两项试验中恶心和呕吐是最常见的副作用,但羟考酮两种剂型的滴定在副作用方面没有显著差异。iiiRederRF,OshlackB,MiottoJB,BenzigerDD,KaikoRF.Steady-statebioavailabilityofcontrolledreleaseoxycodoneinnormalsubjects.ClinTher1996;18:95–105.iiSalzman,MichaelS.Roberts,JamesWild,etal.CanaControlled-ReleaseOralDoseFormofOxycodoneBeUsedasReadilyasanImmediate-ReleaseFormforthePurposeofTitratingtoStablePainControl?JournalofPainandSymptomManagement.Vol.18No.4October1999研究对象稳定镇痛患者比例按滴定分组的稳定镇痛患者比例研究1癌痛85%缓释组92%即释组79%研究2腰背痛91%缓释组87%即释组96%为什么提出“简化”滴定1.阿片类药物较好的安全性:无生命脏器近期及远期的不可恢复的毒副作用。2.副作用处理相对比较容易,多可迅速恢复。3.有相当数量的患者不需要滴定:初始轻度疼痛患者(NRS评分﹤4),疼痛剧烈的患者(NRS评分﹥8)

4.患者个体差异虽然较大,但仍然可控。5.过分强调滴定不利于癌痛治疗的普及推广。

过分强调滴定

不利于癌痛治疗的普及推广

由于缺少对照研究,吗啡初始治疗的指南推荐只是基于专家共识。i,ii缓释片用于滴定已成趋势,“简化滴定”有利于止痛临床操作及推广至家庭。

iJadadAR,BrowmanGP.TheWHOanalgesicladderforcancerpainmanagement.Steppingupthequalityofitsevaluation.JAmMedAssoc1995;274:1870–1873.iiHanksGW,DeConnoF,ChernyN,HannaM,KalsoE,McQuayHJ,MercadanteS,MeynadierJ,PoulainP,RipamontiC,RadbruchL,RocaI,CasasJ,SaweJ,TwycrossR,VentafriddaV.Morphineandalternativeopioid

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