骨与关节结核申才良

骨与关节结核申才良第1页，课件共37页，创作于2023年2月

第一节概述

好发于儿童与青少年继发性结核病。原发病灶为肺结核好发部位是脊柱，其次是膝关节、髓关节与肘关节。是负重大，活动多，易于发生创伤的部位耐药性细菌增加，发病率有所提高第2页，课件共37页，创作于2023年2月病理及分类结核杆菌由原发病灶到达骨与关节病原菌绝大多数被机体的防御机制所消灭，少数未被消灭的结核杆菌在有利的条件下繁殖形成小病灶当机体抵抗力降低时，个别小病灶扩大，形成一个既有局部症状，又有全身反应的病灶第3页，课件共37页，创作于2023年2月骨与关节结核的组织病理渗出期增殖期干酪样变性期病理变化可向三个方向发展：病灶纤维化、钙化或骨化而愈；病灶被纤维组织包围，长期呈静止状态；病灶发展扩大第4页，课件共37页，创作于2023年2月骨关节结核临床病理发展示意图（原）原发病灶；（一）单纯骨结核（二）由骨结核引起的全关节结核（三）单纯骨结核穿破皮肤形成窦道（1）单纯滑膜结核（2）由滑膜结核引起的全关节结核（3）全关节结核穿破皮肤形成窦道第5页，课件共37页，创作于2023年2月

骨与关节结核的类型单纯性骨结核单纯性滑膜结核全关节结核第6页，课件共37页，创作于2023年2月临床表现起病缓慢低热，乏力，盗汗，消瘦疼痛、活动障碍、关节积液征阳性、寒性脓肿，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛脊髓损伤晚期可见病理性骨折、脱位后遗症功能障碍、畸形、肢体发育障碍第7页，课件共37页，创作于2023年2月实验室检查

脓液结核杆菌培养阳性率约70％混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低第8页，课件共37页，创作于2023年2月影像学检查

X线片不能作出早期诊断CT检查可以发现死骨与病骨MRI在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核MRI片可以观察脊髓有无受压与变性关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核有价值第9页，课件共37页，创作于2023年2月鉴别诊断类风湿性关节炎骨肿瘤慢性化脓性骨髓炎第10页，课件共37页，创作于2023年2月支持疗法注意休息营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血混合感染的急性期可给以抗生素治疗第11页，课件共37页，创作于2023年2月药物治疗用药原则早期用药；联合用药；足量常用抗结核药物异烟肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），链霉素（S）常用的化疗方案为2HRZ/6HR或2HRZS/6HR（强化期疗程２个月，巩固期疗程６个月）第12页，课件共37页，创作于2023年2月局部治疗石膏固定，固定时间一般小关节结核固定为1个月，大关节结核要延长到3个月局部注射抗结核药物。适用于早期单纯性滑膜结核不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会诱发混合性感染和穿刺针孔处形成窦道第13页，课件共37页，创作于2023年2月手术治疗切开排脓病灶清除术其他手术治疗①关节融合术：用于关节不稳定者；②截骨术：用以矫正畸形；③关节成形术：用以改善关节功能关节置换术可改善肢体运动功能，但应严格把握适应证第14页，课件共37页，创作于2023年2月病灶清除术的指征有明显死骨及大脓肿形成瘘道流脓经久不愈者单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳即将发展为全关节结核者脊柱结核有脊髓受压表现者第15页，课件共37页，创作于2023年2月禁忌证其他脏器结核性病变尚处于活动期有混合性感染，体温高，中毒症状明显合并有其他重要疾病难以耐受手术者第16页，课件共37页，创作于2023年2月治愈标准全身情况良好，体温正常，食欲良好局部症状消失，无疼痛，窦道闭合X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰3次血沉都正常起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查第17页，课件共37页，创作于2023年2月第二节脊柱结核全身骨关节结核的最好发部位椎体结核多见，附件结核少见好发节段腰椎、胸椎、颈椎第18页，课件共37页，创作于2023年2月病理1.椎体中心型结核儿童多见好发于胸椎椎体常呈楔形变单椎体发病多见第19页，课件共37页，创作于2023年2月2.椎体边缘性结核多见于成人腰椎多见椎间隙变窄

第20页，课件共37页，创作于2023年2月寒性脓肿的表现形式1.椎旁脓肿2.流注性脓肿

第21页，课件共37页，创作于2023年2月临床表现有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血姿势异常

拾物试验阳性发生在腰椎结核，腰肌痉挛脊柱后凸畸形胸椎结核寒性脓肿脊髓受压表现第22页，课件共37页，创作于2023年2月辅助检查血沉加快X线片骨质破坏、椎间隙狭窄寒性脓肿的阴影CT显示早期病变，有无死骨和空洞形成，寒性脓肿MRI对脊髓损伤有早期诊断价值第23页，课件共37页，创作于2023年2月骨质破坏、椎间隙狭窄寒性脓肿阴影MRI重建X线片第24页，课件共37页，创作于2023年2月骨质破坏、椎间隙狭窄、寒性脓肿阴影第25页，课件共37页，创作于2023年2月治疗手术疗法彻底清除病灶和脊柱功能重建采用植骨融合和使用内固定来完成多采用前路病灶清除植骨融合后路行内固定术，病灶内一期植骨内固定应慎重晚期结核合并后凸畸形，可行截骨矫正术第26页，课件共37页，创作于2023年2月脊柱结核手术治疗第27页，课件共37页，创作于2023年2月第三节髋关节结核第28页，课件共37页，创作于2023年2月髋关节结核儿童多见，单侧性的居多以单纯性滑膜结核多见，后期会产生寒性脓肿与病理性脱位寒性脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以流向后方，成为臀部寒性脓肿第29页，课件共37页，创作于2023年2月病理早期：单纯性滑膜结核、单纯性骨结核后期：全关节结核第30页，课件共37页，创作于2023年2月临床表现结核中毒症状髋部疼痛，跛行，在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛寒性脓肿、窦道髋关节病理性半脱位，通常为后脱位后遗症畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见第31页，课件共37页，创作于2023年2月特殊检查1.“4”字试验双侧对比2.髋关节过伸试验3.Thomas征阳性检查髋关节屈曲畸形第32页，课件共37页，创作于2023年2月影像学检查X线片：骨质疏松，关节囊阴影增大；进行性关节间隙狭窄，边缘性骨质破坏。死骨，空洞，病理性脱位CT、MRI：对诊断和拟定治疗方案均有很大帮助第33页，课件共37页，创作于2023年2月治疗单纯性滑膜结核全身抗结核治疗、支持疗法或滑膜切除术单纯性骨结核病灶清除加植骨术全关节结核病灶清除术，关节融合术，人工全髋置换术，转子下截骨矫正术或肢体延长术