慢性心力衰竭用药选择-acei还是arb-课件

慢性心力衰竭用药选择

ACEIsvsARBs上海交通大学附属瑞金医院心脏科施仲伟上海瑞金医院施仲伟ACE抑制剂治疗心力衰竭疗效确凿Consensustrial：总死亡率比较死亡率–31%〔p=0.001〕Placebo(N=126)Enalapril(N=127)01102111278983638845982553796Months47737426483459930481024421118311217260.10.20.30.40.50.60.70.8安慰剂（66/126）依那普利（46/127）CumulativeProbabilityofDeath死亡率–40%（p=0.002）CONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–1435上海瑞金医院施仲伟SOLVDTreatmentTrial：MortalityNEnglJMed1991,325:293-30216%RiskReductionp=0.0036010203040500612182430364248MonthsMortality(%)PlaceboEnalapril2568symptomaticclassII~IIIpatientsAll-CauseMortalityYearsProbabilityofEvent00.050.10.150.20.250.301230.350.44 ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138FlatherMD,etal.Lancet2000;355(9215):1575–1581OR:0.74(0.66~0.83,p<0.0001)Toavoid1death,15ptswouldhavetobetreatedfor30months ACE-I:702/2995(23.4%) Placebo:866/2971(29.1%)TRACE

Echocardiographic

EF£35%AIRE

Clinicaland/orradiographicsignsofHFSAVE

Radionuclide

EF£40%上海瑞金医院施仲伟ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常

前瞻性五大临床试验死亡率资料总结ACEI组(n=6391)对照组(n=6372)RR(95%CI)P值6周212(3.3%)281(4.4%)0.73(0.61-0.88)0.00091年724(11.3%)828(13.0%)0.85(0.76-0.94)0.00282年1038(16.2%)1248(19.6%)0.79(0.72-0.86)<0.00014年1419(22.2%)1659(26.0%)0.80(0.74-0.87)<0.0001总计1467(23.0%)1710(26.8%)0.80(0.74-0.87)<0.0001上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟治疗心力衰竭：ARB直接挑战ACEI心力衰竭领域三项直接比较的随机试验ELITE：假设氯沙坦肾脏平安性优于卡托普利ELITE-2：假设氯沙坦降低死亡率优于卡托普利OPTIMAAL：假定氯沙坦降低死亡率优于卡托普利上海瑞金医院施仲伟氯沙坦老年患者评价研究〔ELITE〕多中心前瞻性随机双盲平行临床试验〔观察48周〕722例65岁有病症心力衰竭〔NYHAII~IV，EF40%〕氯沙坦组〔n=352〕：12.5mg→25mg→50mgqd卡托普利组〔n=370〕：6.25mg→→→50mgtid主要终点：持续肾功能异常发生率*氯沙坦组和卡托普利组均为10.5%〔p=0.63〕上海瑞金医院施仲伟PittB,etal.Lancet1997,349:747-752*治疗期间血清肌酐较基线值增高0.3mg/dl，5~14天后复查证实ELITE试验：结果氯沙坦组卡托普利组P值肾功能异常发生率37（10.5%）39（10.5%）0.63死亡/心力衰竭住院率33（9.4%）49（13.2%）0.075总死亡率（降低46%）17（4.8%）32（8.7%）0.035心力衰竭住院率20（5.7%）21（5.7%）0.89心脏猝死率5(1.4%)14(3.8%)<0.01副作用停药率43（12.2%）77（20.8%）0.002咳嗽停药率014(3.8%)0.002上海瑞金医院施仲伟PittB,etal.Lancet1997,349:747-752ELITE-II：氯沙坦心力衰竭研究>60岁，NYHAII~IV，LVEF40%标准治疗〔利尿剂/地高辛〕，-阻滞剂25%卡托普利50mgtid〔n=1574〕氯沙坦50mgqd〔n=1578〕主要终点：总死亡率二级终点：心脏猝死其他终点：总死亡率/住院率，平安性耐受性累计观察死亡510例上海瑞金医院施仲伟ELITE-II试验：研究终点小结PittB,etal.Lancet2000;355:1582-7上海瑞金医院施仲伟总死亡率心脏猝死总死亡/住院15.9%17.7%

7.3%9.0%

44.9%47.7%卡托普利组（n=1574）氯沙坦组（n=1578）P=0.16P=0.08P=0.21心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最正确试验〔OPTIMAAL〕第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者卡托普利组〔n=2733，50mgtid〕氯沙坦组〔n=2744，50mgqd〕平均随访2.7年DicksteinK,etal.Lancet2002,360(9335):752-760上海瑞金医院施仲伟2520151050061218243036LosartanCaptoprilRelativerisk1.13(95%CI0.99~1.28),p=0.069NumberatriskLosartan2744250424322390234423011285Captopril2733253424632423237423291309monthsAll-causemortality(%)OPTIMAAL:总死亡率比较〔Kaplan-Meier曲线〕既生瑜，何生亮：ACEI三气ARB试验比较主要假设结果ELITE氯沙坦:卡托普利肾功能异常更少10.5%:10.5%ELITE-II氯沙坦:卡托普利死亡率更低17.7%:15.9%OPTIMAAL氯沙坦:卡托普利死亡率更低18.2%:16.4%上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟治疗心力衰竭：ARB间接比较ACEICHARM-AlternativeTrialMedianfollow-upof33.7monthsCandesartann=1013Placebon=1015CompletedStudyn=1011CompletedStudyn=1014Lostto

follow-upn=2Lostto

follow-upn=12028patientsrandomisedNYHAII~IV,LVEF40%

ACEinhibitorintolerant上海瑞金医院施仲伟CHARM-Alternative:PrimaryoutcomeCVdeathorCHFhospitalisationNumberatriskCandesartan 1013 929 831 434122Placebo 1015 887 798 427 1260123years01020304050PlaceboCandesartan%HR0.77(95%CI0.67~0.89),p=0.0004

AdjustedHR0.70,p<0.00013.5406(40.0%)334(33.0%)上海瑞金医院施仲伟ACEI与ARB治疗心力衰竭：间接比较试验治疗药物*死亡/心衰住院总死亡率CHARM(n=2028)坎地沙坦-23%,p=0.0004-13%,p=0.11SOLVD-P(n=2568)依那普利-26%,p<0.0001-16%,p=0.0036汇总分析(n=7105)ACE抑制剂-35%,p<0.001-23%,p<0.001上海瑞金医院施仲伟*与抚慰剂比较上海瑞金医院施仲伟治疗心力衰竭：ARB+ACEI难增效益心力衰竭患者〔n=5010〕

>18岁;EF<40%;NYHAII~IV906例死亡〔记录事件〕缬沙坦

40mgbid，上调至

160mgbid抚慰剂随机分组接受常规治疗包括ACEI、利尿剂、地高辛、-阻滞剂〔分层随机〕Val-HeFT试验设计上海瑞金医院施仲伟Val-HeFT：主要终点分析终点事件数危险比（95%CI）P值缬沙坦组（n=2511）安慰剂组（n=2499）所有原因死亡495(19.7%)484(19.4%)1.02(0.90~1.15)0.800死亡/病残率723(28.8%)801(32.1%)0.87(0.79~0.96)0.009上海瑞金医院施仲伟CHARM-AddedTrialMedianfollow-upof41monthsCandesartann=1276Placebon=1272CompletedStudyn=1273CompletedStudyn=1271Lostto

follow-upn=3Lostto

follow-upn=12548patientsrandomisedNYHAII~IV,LVEF40%

ACEinhibitortreated上海瑞金医院施仲伟CHARM-Added:

Primaryoutcome

CVdeathorCHFhospitalisationNumberatriskCandesartan 1276 1176 1063 948457Placebo 1272 1136 1013 9064220123years01020304050PlaceboCandesartan3.5HR0.85(95%CI0.75~0.96),p=0.011

AdjustedHR0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%上海瑞金医院施仲伟Captopril00.050.10.150.20.250.3061218243036ProbabilityofEventVALIANT:MortalitybyTreatmentNEnglJMed2003;349:1893-1905 Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357MonthsValsartanvs.Captopril:HR=1.00;P=0.982Valsartan+Captoprilvs.Captopril:HR=0.98;P=0.726 Captopril 4909 4428 4241 401