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文档简介

凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院

1ppt课件凝血功能解读:APTT(活化的部分凝血活酶时间)PT(血浆凝血酶原时间)INR(国际标准化比值)TT(凝血酶时间)Fib(纤维蛋白原)FDP(血浆纤维蛋白降解产物)D-dimer2ppt课件APTT(活化的部分凝血活酶时间)

血浆中加入XII因子活化剂、Ca2+、磷脂启动血浆内源性凝血途径,观察血浆凝固时间。

正常值为32-43秒,延长为大于正常对照10秒,缩短为小于正常对照5秒。

延长见于:①内源性途径的凝血因子缺陷(VIII、IX、XI):血友病A、B,XI因子缺乏症。②共同途径的凝血因子缺陷:X、V、凝血酶原(II)、纤维蛋白原(I)缺乏。③严重肝病、DIC。④循环中抗凝物质增多如SLE等。⑤普通肝素应用的首选检测指标——使APTT延长1.5-2.5倍。

缩短见于:高凝状态(脑血栓、心梗、DIC高凝状期)。3ppt课件PT(血浆凝血酶原时间)血浆中加入组织因子(TF)、Ca2+启动外源性凝血系统,观察血浆凝固时间。

正常值为11-13秒,延长为超过正常对照3秒。

延长见于:①遗传性VII缺乏。②共同途径的凝血因子缺乏:FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原。③VitK缺乏症、严重肝病。④纤溶亢进。⑤循环中抗凝物质增加。⑥口服抗凝剂华法林监测指标——使PT延长2-3倍。

缩短见于:高凝状态。PTA(PT活动度):75%-120%。〈40%有出血倾向。4ppt课件INR(国际标准化比值)患者PT与正常对照PT之比的ISI次方(ISI是国际的敏感指数,试剂出厂时由厂家表定的)。

同一份血浆在不同的实验室,用不同的ISI试剂检测,PT值结果差异很大,但测的INR值相同,这样使得结果具有可比性。

正常值:0.9-1.1。国际上首选INR监测口服抗凝剂的用量。5ppt课件TT(凝血酶时间)血浆中加入标准凝血酶,检测凝血过程的第三个阶段。

正常值为11-18秒。

延长为大于正常对照3秒。

延长见于:①纤维蛋白原的质与量的异常。②纤维蛋白原降解物(FDP)增加:纤溶亢进。③肝素、类肝素抗凝物质存在(SLE、肝素、肾病)及AT-III增多。④尿毒症。⑤异常球蛋白增多,例如多发性骨髓瘤。6ppt课件Fib(纤维蛋白原)正常值2-4g/L。

增高见于高凝状态如血栓性疾病、急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等,生理状态见于妊娠晚期。

减少见于DIC(消耗过多)、原发性纤溶亢进、先天性纤维蛋白缺乏症、严重肝病等。7ppt课件FDP(血浆纤维蛋白降解产物)正常值<5ug/ml。

增高见于纤溶亢进,但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。8ppt课件D-dimer正常值<0.5ug/ml。

是交联纤维蛋白降解特征性产物,是继发性纤溶的标志。增高是诊断DIC的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。

灵敏度较高,有较好的阴性预测价值。9ppt课件抗凝药物应用:香豆素类凝血因子间接抑制剂(肝素)凝血因子直接抑制剂(IIa、Xa抑制剂)10ppt课件1、香豆素类如华法林◆华法林用于治疗和预防血栓栓塞性疾病。◆起效慢

◆疗效受年龄、个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况等影响

◆INR2-3时,既能很好预防血栓,出血风险也小。11ppt课件2、肝素(UFH)◆分子量15000Da

◆半衰期较短◆药代动力学性质不稳定,需持续静脉给药

◆有效剂量个体差异大,需检测APTT调整剂量

◆过量鱼精蛋白解救

◆可诱发肝素诱导的血小板较少(HIT)12ppt课件3、低分子肝素(LMWH)◆由肝素解聚而来,分子量4000-6000Da

◆药代动力学性质稳定,qd或bid皮下注射◆无需检测APTT

◆鱼精蛋白只部分中和其抗凝作用

◆对PLT功能影响较小,发生HIT风险(1%)低于肝素。

◆用肝素后发生HIT,也不能再使用LMWH13ppt课件4、磺达肝葵钠(安卓)◆仅含肝素分子结构中发挥作用的核心结构——戊糖单位

◆不抑制凝血酶(IIa),适用于出血风险较高的患者◆半衰期较长,qd皮下注射

◆低体重、老年患者减量,CCr<30ml/min禁用

◆不影响PLT

◆发生HIT极罕见14ppt课件5、比伐卢定◆直接抑制凝血酶(IIa)

◆半衰期较短(25min),需静脉持续用药◆在有高出血风险的ACS中,与血小板GPIIb/IIIa联用,用于紧急或早期侵入性治疗

◆紧急PCI抗凝治疗15ppt课件6、达比加群◆直接抑制凝血酶(IIa)

◆口服,固定剂量qd◆疗效及安全性与依诺肝素相似

◆无需调整剂量,CCr<30ml/min禁用◆无需常规监测凝血功能,无食物和药物相互作用

◆不足:无特异性拮抗剂16ppt课件CRRT治疗中的抗凝技术17ppt课件CRRT抗凝要求与标准:尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率18ppt课件理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小,可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行,可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;19ppt课件危险度出血倾向极高危活动性出血者高危活动性出血停止时间<3天;或手术、创伤后时间<3天者中危活动性出血停止时间<3-7天;手术、创伤后时间<3-7天者低危活动性出血停止时间>7天;或手术、创伤后时间>7天者

出血倾向危险度分级20ppt课件抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;21ppt课件全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法:常规首剂负荷量为20U/kg,维持量5-15U/(kg.h),或500U/h,不必因血流量而改变,否则有可能出现出凝血并发症,大部分患者效果较好。22ppt课件肝素的抗凝标准:治疗初始:首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入:监测:每6小时监测一次PTT,维持PTT40-45秒;

如果PTT>45秒;每小时减少肝素用量100单位;如果PTT<45秒;增加肝素100u/h;23ppt课件肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块24ppt课件全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点:简单方便,过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点:易出血,易致血小板减少25ppt课件局部肝素化法:

于动脉端输注肝素,速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白,速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右,全身抗凝作用轻微。鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系,总体而言,0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。26ppt课件低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用强,具有较强的抗血栓作用;出血危险性小,使用方便,生物利用度较高;首次负荷量15-20U/kg,维持量1-10U(kg.h),抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml;鱼精蛋白中和剂量不易控制,监测复杂;27ppt课件无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者;血滤器以生物相容性高者为宜;治疗前用5000U/L的肝素生理盐水预充体外血路与滤器10-15分钟,然后应用无肝素生理盐水冲洗;28ppt课件无肝素抗凝法:血流量:200-300ml/min为宜;冲洗间期:30~60分钟;冲洗量:100-200ml;冲洗液:生理盐水;冲洗同时,关闭血路;

置换液:以前稀释法为宜;输血:CRRT治疗过程中,血路内尽管避免输血,以免凝血29ppt课件前列腺素抗凝法:药理:抑制血小板粘附与聚集功能;优点:半衰期短,抗凝血作维持仅2分钟左右,较肝素更安全;缺点:停药24小时后抗血小板活性仍然存在,无相应的拮抗剂;剂量调整依赖血小板聚集试验,复杂;易出现剂量依赖性低血压反应;此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。30ppt课件前列腺素抗凝法:方法:初始量为5ng/(kg.min);维持:每20分钟酌情追加1ng/(kg.min);最大剂量:10-20ng/(kg.min)31ppt课件局部枸椽酸盐抗凝法:要求:需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐,否则易出现代谢副作用;方法:动脉端输入(滤器内浓度约在2-5mmol/L),静脉端输入氯化钙进行中和;透析液要求:低钠(117mmol/L)、低硷基、无钙(含钙时不补钙);32ppt课件局部枸椽酸盐抗凝法:优点:尿素清除率较高;滤器的开放时间较长;缺点:代谢性硷中毒可高达26%,需要监测血清游离钙与血气;适应模式:CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF;33ppt课件直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用:重组水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)比伐卢定(bivalirudin)综合目前的研究结果:水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。34ppt课件

滤器的功能失常的早期判断:滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估;监测跨膜压力变化;35ppt课件血滤器凝血,同时伴有明显的血路凝血(13.6%);滤器有效率下降(23.5%);更换血管通路(20.8%);选择性更换(8.5%);死亡而停止治疗(18%);其它,如患者转出(15.4%);更换滤器的原因可能是:36ppt课件血滤器凝血(或管路凝血)的判定:血压正常,超滤率减少:

计算滤液尿素氮/血尿素氮比值,如果比值小于0.6,判定凝血;

体外循环部分的血液颜色变暗;

静脉回路的血液变冷;

体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。监测跨膜压力变化;37ppt课件决定理想抗凝模式的因素插管内径的大小在CAVH中重要,而插管的长度影响较小;

CVVH与CVVHD利用血泵进行驱动时,血流量大,抗凝方法基本与常规血透没有明显区别。通路:38ppt课件膜因素:Ronco等发现增加中空纤维内径(200至250m),血流量增加39%,超滤率相似,凝血现象减少;膜的生物相容性很可能与抗凝有关,因此开发结合肝素的生物膜应具有前途;Kaplan提出的前稀释法可以有效地延长滤器开放时间;39ppt课件患者因素:血流动力学不稳定;常需要进行外科治疗从而增加出血的风险,低平均动脉压又会增加凝血风险,抗凝时尽量降低出血风险。40ppt课件

如何选择抗凝药物:普通肝素:临床上没有出血性疾病的发生和风险。低分子肝素:凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。枸橼酸钠:明显出血性疾病或出血倾向。无肝素:高度危险或外科手术后24小时以内的患者。水蛭素:肝素诱发血小板减少症的患者。41ppt课件肝竭的患者的抗凝:肝衰竭患者体内存在AT-Ⅲ缺陷;肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT),无抗凝剂CRRT的方案,1肝素预冲;2提高血流量;3使用生物相

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