青光眼手术新进展

青光眼手术新进展第1页，课件共53页，创作于2023年2月理想的青光眼手术快捷、简单、成本低操作简单、降眼压疗效确切能达到理想的靶眼压10~15mmHg昼夜波动小不需要加用药物控制眼压保存术前视功能长期(10年)成功率高(>95%)并发症少第2页，课件共53页，创作于2023年2月青光眼手术机制小梁网分流和远端流出：小梁切除术青光眼引流装置(Ahmed;Ex-press等)小梁网分流：粘小管切开术深板层巩膜切除Schlemm管成形术TrabectomeiStentEyepassELT作用于小梁网：ALTSLT增强葡萄膜巩膜途径流出：SOLX微型金质分流器减少房水生成：睫状体光凝术（如ECP）(ModifiedfromPrimaryCareoftheGlaucomas,Fingeret,Lewis:2001.McGrawHill,NY）周边虹膜切除术第3页，课件共53页，创作于2023年2月青光眼手术分类内引流手术 周边虹膜切除术、房角切开术、ELT、睫状体分离术、脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切开术、小梁网分流装置植入等外引流手术传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植入手术等减少房水分泌手术冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术第4页，课件共53页，创作于2023年2月青光眼手术的进展1、传统滤过手术的改良术中术后联合应用抗代谢药可拆除缝线的应用2、新的眼内引流手术Schlemm管成形术内路小梁切开术小梁网分流装置植入3、新的眼外引流手术房水引流物植入：青光眼微型引流钉超微青光眼金质分流器4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP)5、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼手术中的应用第5页，课件共53页，创作于2023年2月Blebless滤过性手术:有功能的外滤过泡滤过泡渗漏滤过泡相关性眼内炎眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺损、角膜小凹等）……Blebless：无滤过泡的内引流滤过手术生理性房水流出通道

Schlemm管手术内路小梁切开术小梁网分流装置植入脉络膜上腔引流

第6页，课件共53页，创作于2023年2月新的眼内引流手术一、Schlemm管成形术(canaloplasty)1.以外路Schlemm管切开术为基础2.氦氖激光引导的导光纤维进入Schlemm管3.360度Schlemm管切开或扩张成形术第7页，课件共53页，创作于2023年2月Schlemm管成形术手术适应症先天性青光眼开角型青光眼第8页，课件共53页，创作于2023年2月Schlemm管成形术录像第9页，课件共53页，创作于2023年2月术后Schlemm管形态Sutureincanal第10页，课件共53页，创作于2023年2月Schlemm管成形术94例94眼83例(88%)完成了全周导管插入74例(89%)完成了最后的张力缝线植入

LewisRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.第11页，课件共53页，创作于2023年2月Schlemm管成形术眼压变化

MeanIOP±SD(mmHg)MeanIOP±SD(mmHg)Group1a(n)Group2b(n)

基线眼压

24.7+4.8(94) 23.9+4.3(74)术后3月

16.5+4.9(73) 16.1+4.7(57)术后6月

15.7+4.2(76) 15.6+4.0(59)术后12月

15.3+3.9(59) 15.3+3.8(48)a:整个研究组b：成功完成360度缝线植入者

LewisRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.第12页，课件共53页，创作于2023年2月Schlemm管扩张效果

MeanIOP±SD(mmHg)MeanIOP±SD(mmHg)

扩张<0.5级(n)扩张≥0.5级(n)基线眼压 24.2+3.5(23) 24.2+4.4(22) 术后3月 17.8+3.4(17) 16.6+6.4(17) 术后6月 17.8+2.2(18) 15.9+5.2(18) 术后12月 18.4+3.3(15) 14.5+3.0(14) 第13页，课件共53页，创作于2023年2月并发症(n=94)前房出血 3(3.2%) 眼压升高 3(3.2%) Descemet’s膜脱离 1(1.1%) 低眼压 1(1.1%)脉络膜渗出 1(1.1%) 缝线暴露 1(1.1%) 视力下降 4(4.3%) LewisRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.第14页，课件共53页，创作于2023年2月二、小梁网分流装置植入

(trabecularbypassdevices)适用于开角型青光眼iStent(GlaukosCorp.,US)小梁网分流微支架肝素处理后的钛金属制作的L型微型支架

Eyepass(GMPCo.,US)小梁网分流器“Y”字形微型硅胶管

第15页，课件共53页，创作于2023年2月iStent1mm第16页，课件共53页，创作于2023年2月iStent手术录像第17页，课件共53页，创作于2023年2月iStent初步研究结果6例患者眼压术前基线眼压20.2±6.3mmHg术后早期眼压12-13mmHg术后1年随访14-15mmHg术中术后无并发症出现术后1年支架无堵塞位置固定良好术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了20%SpiegelD,etal.AdvTher.2007,24(1):161-170.第18页，课件共53页，创作于2023年2月白内障摘除联合iStent微支架植入

多中心非随机对照研究结果先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直接通过颞侧手术切口进行支架植入47例患者术前基线眼压21.5±3.7mmHg平均用抗青光眼药物1.5±0.7种术后6个月平均眼压15.8±3.0mmHg平均用药0.50.8种，70%的患者不再需要使用抗青光眼药物并发症支架不能植入玻璃体灯芯未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等术后有8例出现支架移位，其中3例行二次手术调整

SpiegelD,etal.AdvTher.2008,25(5):453-464.第19页，课件共53页，创作于2023年2月Eyepass第20页，课件共53页，创作于2023年2月Eyepass手术方法正上方作穹窿为基底的结膜瓣然后作基底4mm长2/3厚度的三角形巩膜瓣打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔把Y形管的两臂轻轻完全插入Schlemm管前房穿刺，把1mm长的硅管联合端插入前房Eyepass植入后不需要缝线固定巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合，结膜瓣9-0可吸收缝线缝合于角巩缘第21页，课件共53页，创作于2023年2月Eyepass初步结果12例患者行Phaco联合Eyepass植入10眼成功植入Eyepass术前眼压30.4±7.5mmHg术后1天12.0±6.1mmHg术后4周17.2±4.1mmHg最终随访时(平均7.1月)18.3±4.5mmHg术前平均用药3.2±0.8种最终随访时(平均7.1月)0.9±0.7种DietleinTS,etal.JCataractRefractSurg.2008,34(2):247-52.第22页，课件共53页，创作于2023年2月小梁网分流装置植入手术结果令人鼓舞，但仍有争议青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还是无法得到改善可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低到目标水平上巩膜静脉压的限制第23页，课件共53页，创作于2023年2月三、Trabectome™(内路小梁切开术)适用于开角型青光眼(NeoMedix,TustinCA)第24页，课件共53页，创作于2023年2月Trabectome™小梁切开器800µm脚踏控制注吸改良Swan-Jacobs房角镜Trabectome800X230X110µm第25页，课件共53页，创作于2023年2月Trabectome术后第26页，课件共53页，创作于2023年2月角膜小梁网切开完好的集合管Trabectome切开小梁网和Schlemm管内壁1mm50μm残余睫状体带切开Schlemm管第27页，课件共53页，创作于2023年2月Trabectome手术录像第28页，课件共53页，创作于2023年2月Trabectome手术效果

平均眼压±SD(mmHg) 术前基线眼压25.2+7.4;N=204

术后12月眼压16.7+2.6;n=43(平均降低47%)术后36月眼压17.0+4.1;n=5(平均降低42%)MincklerDSetal.Paper#24presentedat:17thAnnualMeetingoftheAmericanGlaucomaSociety;March2,2007;SanFrancisco,CA.第29页，课件共53页，创作于2023年2月Trabectome并发症Schlemm管返流出血100%在数天内吸收完全无长期威胁视力的损伤发生，如长时间低眼压脉络膜渗出脉络膜出血204例患者中最终9例行小梁切除术，3例行引流管植入术MincklerDSetal.Paper#24presentedat:17thAnnualMeetingoftheAmericanGlaucomaSociety;March2,2007;SanFrancisco,CA.第30页，课件共53页，创作于2023年2月Trabectome的局限性不宜行Trabectome治疗色素缺乏房角结构不清角膜水肿未出现Schlemm管血液返流目标眼压较低(<15mmHg)上巩膜静脉压增高全身使用抗凝剂的患者第31页，课件共53页，创作于2023年2月新型的眼外引流手术一、Ex-PRESS引流钉手术Ex-PRESS微型引流钉结构和特性不锈钢制造无阀门长仅3mm外径400μm(27gauge)内径50μm/30μm分为引流管、短突、翼领生物相容性好患者可以安全进行MRI检查第32页，课件共53页，创作于2023年2月Ex-PRESS微型引流钉POAG色素性青光眼剥脱性青光眼慢性闭角型青光眼葡萄膜炎继发青光眼NTG新生血管性青光眼ICE综合征混合机制青光眼Sturge-Weber综合征适应症第33页，课件共53页，创作于2023年2月Ex-PRESS微型引流钉最初的手术设计是将引流钉直接植入结膜下手术操作简单，时间短（5min）术后低眼压，结膜糜烂暴露等发生率较高Dahan

和Carmichael

对手术改进将引流钉植入巩膜瓣无需虹膜周切和巩膜切除第34页，课件共53页，创作于2023年2月巩膜瓣下植入以角膜缘为基底的巩膜瓣50％巩膜厚度5mm×5mm植入引流钉无需虹膜周切和巩膜切除结膜下植入打开球结膜角巩膜缘穿刺插入引流钉缝合球结膜Ex-PRESS微型引流钉手术方式第35页，课件共53页，创作于2023年2月Ex-PRESS微型引流钉第36页，课件共53页，创作于2023年2月Ex-PRESS手术录像第37页，课件共53页，创作于2023年2月Ex-PRESS手术效果MarisP.J.GetalJournalofGlaucoma.16(1):14-19，2007第38页，课件共53页，创作于2023年2月Ex-PRESS微型引流钉Ex-PRESS巩膜瓣下植入标准小梁切除术Ex-PRESS结膜下植入术后6月IOP(mmHg)14.913.413.4比术前眼压下降31.3%26.5%37.6%术后用药减少90%90%80%手术完全成功率84%69%57%手术成功率88%75%67%DeJongetalIOVS46:68,2005手术效果第39页，课件共53页，创作于2023年2月Ex-PRESS治疗青光眼降眼压效果与标准小梁切除术无明显差异术后IOP长期稳定手术操作较简单对眼内扰动少术后并发症少第40页，课件共53页，创作于2023年2月二、超微青光眼金质分流器24K纯金制成，只有80微米直径，内含引流孔和引流管用以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒性GGS适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗，由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。初步应用证明GGS是有效并且安全的，长期效果和安全性尚需进一步研究GGS价格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本-效益分析第41页，课件共53页，创作于2023年2月SOLXGoldShunt(XGS)5.2mm长3.2mm宽XGS-5:40微米厚XGS-10:60微米厚2.4mm宽前房脉络膜上腔巩膜Bruch’s膜视网膜第42页，课件共53页，创作于2023年2月SOLXGoldShunt(XGS)第43页，课件共53页，创作于2023年2月SOLXGoldShunt手术录像第44页，课件共53页，创作于2023年2月青光眼激光手术进展传统手术（LPI、LPIP、ALT）新的激光手术选择性激光小梁切开术（SLT）房角镜直视下准分子激光小梁切除术（ELT）内窥镜下激光睫状体光凝术第45页，课件共53页，创作于2023年2月内路准分子激光小梁切除术

(ExcimerLaserTrabeculotomyabinterno，ELT)一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼内引流手术XeCl激光，波长308nm，脉冲式输出，能量8mj可在房角镜下或内窥镜引导下进行GLAUTEC公司的AIDA准分子激光机第46页，课件共53页，创作于2023年2月降压机制使用XeCl准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与Schlemm氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管直接与前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力第47页，课件共53页，创作于2023年2月ELT