内分泌和代谢疾病-痛风的临床诊疗

内分泌系统三、痛风概述痛风是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸持续增高,并造成组织或器官损伤的一组代谢性疾病。其临床特点为：高尿酸血症,急性关节炎反复发作,痛风石沉积,痛风石性慢性关节炎和关节畸形,痛风性肾病和尿酸性尿路结石等。原发性痛风多见于中、老年人,大多在40岁以上发病,男性占95%以上,女性多见于更年期后发病,常有家族遗传史。近年来,痛风的发病率有逐年递增的趋势,所有年龄段痛风的患病率为0.84%。临床分期及表现1.无症状期仅有血尿酸持续性或波动性增高,即男性和绝经后女性的血尿酸大于420μmol/L(7.0mg/dl)绝经前女性的血尿酸大于350μmol/L(5.8mg/dl)称为高尿酸血症。从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年,有些可终身不出现症状。但随年龄增长出现痛风的比率增加,5%-12%出现症状。2.急性痛风性关节炎是原发性痛风最常见的首发症状。常因手术、外伤、饮酒、食物过敏、过度疲劳等诱发。典型发作起病急骤,疼痛剧烈,多数在半夜突感关节剧痛而惊醒,数小时内症状发展至高峰,关节及周围软组织出现明显红、肿、热、痛和活动受限,可有关节腔渗液。常有发热,有时伴畏寒或寒战,白细胞数增高,血沉快。当关节疼痛缓解,肿胀消退时,局部皮肤可出出脱屑和瘙痒。3.痛风石及慢性关节炎

进入慢性关节炎期,尿酸盐在关节内沉积增多,炎症反复发作,波及关节增多,最终使关节僵硬、畸形、活动受限。少数可累及肩髋大关节及脊柱。4.肾结石与痛风性肾病

肾尿酸结石的发病率约为25%,可有肾绞痛、血尿。尿酸结晶在肾小管沉积所致急性肾功能衰竭称为尿酸性肾病,而尿酸盐在肾间质组织沉淀所致者称为痛风性肾病。后者呈慢性经过,逐渐发展为慢性肾功能不全。5.痛风与代谢综合征

以肥胖、原发性高血压、高脂血症、2型糖尿病、高血凝症、高胰岛素血症为特征的胰岛素抵抗综合征(代谢综合征),其发生率愈来愈在中老年人中占重要位置,常与痛风伴发。临床分期及表现实验室检查1.血尿酸测定正常值男性178～416μmol/L,女性148～356μmol/L。一般男性>420μmol/L,女性>360μmol/L可确定高尿酸血症。2.尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后,每日尿酸排出量仍超3.57mmol(600mg),可认为尿酸生成增多。3.滑囊液检查急性关节炎期行关节腔穿刺抽取滑囊检查,在偏光显微镜下关节液的白细胞内可检出针形尿酸盐结晶。4.痛风结节内容物检查证实为尿酸盐结晶。5.X线检查关节、软骨面、骨内、腔内可见痛风石沉积,受累关节软骨缘邻近关节的骨质,可有圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损,系由尿酸盐侵蚀骨质所致,为痛风的X线特征。诊断标准目前，国内外采用的痛风诊断标准为具备以下三项中的任何一项，即可诊断。

1.关节液中有特异的尿酸盐结晶体。2.有痛风石，用化学方法或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者。1）1次以上的急性关节炎发作；2）炎症反应在1天内达到高峰；3）急性单关节炎发作；4）患病关节可见皮肤呈暗红色；5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；6）单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节；7）单侧关节炎发作，累及跗骨关节；8）有可疑的痛风结石；9）高尿酸血症；10）关节内非对称性肿胀（X线照片）。11）骨皮质下囊肿不伴有骨质浸蚀（X线照片）。12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性。治疗一般治疗1.低嘌呤饮食:以碳水化合物为主，占总热量的50％～60％，少吃糖果等，限制高嘌呤食物（如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等），避免动物内脏、沙丁鱼、鱼卵等，可食用牛奶、奶酪、鸡鸭蛋、卷心菜、胡萝卜、西红柿、西葫芦、花生、杏仁、核桃，也可食用弃汤汁的瘦肉类食品，有时也可食用一些含中等量嘌呤的食物，如鱼类、干豆类、菠菜、笋、蘑菇等。2.多饮水:每日在2000ml以上，增加尿酸的排泄。3.避免促进尿酸盐形成结晶的诱因：如着凉、过劳、穿紧鞋等，勿使关节受累。积极治疗相关疾病等。严禁饮酒。4.避免使用抑制尿酸排泄的药物：如噻嗪类利尿药等。5.服用碱性药物：如乙酰唑胺250mg口服，每晚１次，或碳酸氢钠每次0.5g口服，每日３次，以保持尿液碱性（pH保持在6.0-6.5），防止结石形成。6.适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖。

治疗急性期治疗：秋水仙碱是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，其作用机制可能是抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放白三烯Ｂ、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素－１等炎症因子，抑制炎症细胞的变形和趋化，缓解炎症反应。常用口服法：初始口服剂量为1mg，随后每1小时0.5mg，直到症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等胃肠道不良反应。第一日最大剂量6mg，若用到最大剂量症状无明显改善时，应及时停药。如果开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应，可考虑静脉用药。目前以口服法使用最广泛，90%的患者口服秋水仙碱后48h内疼痛缓解。症状缓解后可继续给予每次0.5mg，每日2-3次，维持数天后停药。慢性期及间歇期