心功能不全1 课件

心功能不全诊断治疗进展Tiredness—疲乏

Tachycardia(resting)—心动过速

Tachypnea—呼吸加快Thirdheartsound—〔S3〕Oliguria少尿

Reducedconsciouslevel意识水平下降

Hypotension

Hepatomegaly肝肿大

Coolperipherieswithperipheralcyanosis末稍水肿

Cough咳嗽诊断早期心功能不全的重要线索慢性心力衰竭近代药物治疗的根本原那么1．慢性心力衰竭治疗的一般原那么(1)对心力衰竭合并无病症性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或有害无益。(2)对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。(3)应防止并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。(4)应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。2．利尿剂使用原那么(1)有充血病症者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与(或)ß—阻滞剂合用。(2)利尿剂使用既要到达缓解淤血病症又要消除体征，应注意勿导致低血压、氮质血症与电解质紊乱。(3)测量体重是调整利尿剂用量的主要依据(每日体重应减轻0.5～1.0kg)。(4)体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加ß—阻滞剂治疗的风险性(利尿剂缺乏)；而血容量缺乏(利尿剂过量)那么可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反响。(5)利尿剂抵抗的对策有：①静脉用药；②联合用药；⑧短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；④应停用非甾体类抗炎药。3．ACEI使用原那么(1)左室收缩功能不全病人不管有无病症，ACEI治疗均能获益。(2)应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。(3)局部病人病症缓解不明显，但仍可延缓病情开展，从而延长寿命。(4)ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。(5)为到达延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量(卡托普利50mg，1日3次；依那普利20mg／日)，对收缩压<80mmHg、肌肝>3mg／dl、血钾≥5.5mmol／L者使用ACEl应十分谨慎。(6)使用方法：开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1—2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol／L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反响，应予注意。(7)少数病人出现首剂低血压反响者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。(8)疗效一般在用药1—2个月后才显现。4．洋地黄应用的近代观点(1)目前尚无证据说明适用于无充血病症的心力衰竭病人，病症性心功能不全者用药后可延缓病情开展。(2)应与利尿剂，ACEI或／和ß-阻滞剂合用。(3)特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次／分左右。(4)对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者亦有效。(5)一般开始量为0.25mg／d，维持量为0.125mg～0.375mg／d。高龄(>70岁)或肾功能不全者剂量要减少。但少数房颤病人可能每日需0.375～0.50mg才能满意控制心室率。5．肼肽嗪—硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位(1)适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。(2)两药应联合使用，单一用药无效。6．血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与醛固醇拮抗剂的应用(1)目前尚无确实证据说明ARB优于ACEI，故使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARB。(2)ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经水肿者应换用ARB。(3)螺内酯(安体舒通)可降低Ⅳ级心功能患者死亡率，且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好(每日25mg)，故推荐使用。7．β—阻滞剂治疗心力衰竭(1)所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予ß—阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI合用。(2)应使病人了解①开始服用时可有副作用，但大局部病人(约90％)可耐受长期用药；②要治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使病症改善不明显，仍可延缓病情开展。(3)切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。(4)应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。(5)注意三种副反响，即①低血压；②体液滞留心力衰竭恶化；⑧心动过缓和心脏阻滞。无病症性低血压一般不需停药，有时将ACEI、ß—阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反响。适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反响。心动过缓<50次／分或出现Ⅱ度以上房室阻滞那么应减量或停用ß—阻滞剂。(6)宜选用亲脂性ß—阻滞剂(Bisoprolol，Metoprolol，Carvedil01)，因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol那么无此作用。意大利专家组“5个W〞的意见意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用ß—阻滞剂提出〞5个W〞的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助(MaggioniAP，Heart81：453，1999)(1)哪种(WHICH)病人适宜使用?任何原因引起的扩张性心肌病，LVEF<40％，心功能Ⅱ～Ⅲ级、使用利尿剂，地高辛和ACEI后病情稳定者。(2)哪种(WHICH)病人受益可能性大?a.心功能Ⅱ／＼Ⅲ级；b.有高血压病史者；c.心率>90次／分；d.心力衰竭病症<24个月。(3)哪种(WHICH)病人不大可能受益?a.PCWP(pcwp个，低血压，CI<2．5)；b.心力衰竭病症>24个月；c.严重全心衰竭者SBP~100mmHg，HR~70次／分。(4)哪种(WHICH)病人目前尚不清楚能否获益?a.老年病人(>75岁)；b.心功能Ⅳ级；c.有合并病(症)—糖尿病、肾功能衰竭等；d.无病症性左室功能不全；e.瓣膜病或舒张功能不全性心衰。(5)什么(WHAT)是禁忌证?a.严重慢性肺心病、I度房室传导阻滞(PR>0．28〞)或≥Ⅱ度房室传导阻滞；b.HR<50次／分；c.SBP~90mmHg；d.正在静脉注射正性肌力药(多巴酚丁胺、氨力农等)的病人。总之，90年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样(利尿剂、洋地黄、ACEl)开展为新五样，即前三种加上ß阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿〞机制。

慢性心衰使用β-阻滞剂的最新实施方案候选人：Ⅱ或Ⅲ级心衰〔BF<40-45%〕无体液潴留的IV级心衰EF↓的无病症性心衰ACEI与利尿剂用量已固定者HR>60次/分，无高度房室传导阻滞者无β-阻滞剂其他禁忌症者开始剂量：Carvedilol3.125mg,q12hMetoprolol5mg,q12h或12.5mg,q24h比索洛尔1.25mg,q24h监测：用药后观察1-2小时血压〔用药前<100mmHg者〕注意体重、浮肿、呼吸困难改变随时联系剂量滴定：每2周调整一次目标剂量Carvedilol25mgq12hMetoprolol50mgq12h(200mgq24hforSR)Bisoprolol10mgq24h副作用处理：头昏、低血压〔卡维地洛常见〕轻度不处理暂停其他致低血压者必要时减少硝酸盐及ACEI剂量体液潴留、呼吸困难加重轻度增加利尿剂，β-阻滞剂不变中度减少β-阻滞剂，增加利尿剂病情稳定后，缓渐地增加β-阻滞剂剂量心动过缓做心电图，排除房室传导阻滞如无病症，且HR>

50次/分，可继续用β-阻滞剂必要时考虑安置起搏器后用β-阻滞剂失代偿者的处理

首选利尿剂〔速尿10-40mg/小时〕持续静滴尽可能不突然停用β-阻滞剂并用多巴胺或米利农〔后者对使用β-阻滞剂的病人更为有益〕心衰病症体征加重的处理1、充血病症加重增加利尿剂和〔或〕减少β-B剂量2、心率减慢<50次/min+病症加重→β-B剂量减半或停用分析是否合用胺碘酮、地高辛查心电图排除房室传导阻体3、无病症性低血压一般不需减量4、病症性低血压〔1〕如无充血病症体征那么减少利尿剂用量〔2〕出现头晕、乏力、精神不振应再次审查用药情况注意：除非绝对需要，否那么不应突然停用β-B如何合理平安地使用β阻滞剂适应证：所有稳定的轻→中度CHF病人所有稳定的Ⅰ-ⅣCHF病人，尽早使用禁忌证：1、支气管哮喘，COPD2、PR≥0.163、心率<60次/分4、BP<90/60mmHg选用保种β-B？比索洛尔1.25mg→10mg/d卡维地洛3.12mg,Bid→25-50mg2/日倍他乐克6.25mg→50mg2/日如何使用？1、Startlow2、Doubledoseatnotlessthan2weeklyintervals(goslow)3、努力到达目标剂量，如不能做到，那么用最大耐受量4、Someβ-Bisbetterthannoβ-B!5、监测BP,HR.临床情况6、每1-2周测血生化指标教育病人：1、详细说明治疗的可能效益〔改善病症，提高生存率〕2、需治疗3-6个月方能显效3、增加剂量过程中可能会出现短暂性病症恶化4、要复查体重〔固定时间测定〕美多心安治疗DCM1、治疗后1天

EF↓2、治疗30天

EF恢复3、治疗3个月

EF↑4、EF↑，心脏缩小，重量↓外形恢复正常临床使用指南1、心功能Ⅱ—Ⅲ

级2、常见治疗+极不剂量β-阻滞剂3、严密观察4、急性心梗5、慢性冠心疾病<EF≤40%>startlowgoslow90%耐受

适应证：Ⅰ-Ⅳ级心功能不全病人禁忌证：有血管神经性水肿史者相对禁忌证：肾功能不会ACEI治疗心衰指南病症性或严重无病症性低血压

〔收缩压<90mmHg〕

药物相互作用：保钾利尿剂代盐酱油、非甾体抗炎药如何应用：①小剂量开始②每2周递增一次剂量③尽量达目标剂量卡托普利50-100mg一日2次依那普利10-20mg一日2次教育病人：同β阻滞剂副作用处理：①病症性低血压a.先停用硝酸酯、钙拮抗剂b.适当减少利尿剂用量②咳嗽排除支气管炎、左心衰竭。ACEI诱发的咳嗽一般可耐受而不需停药仅在剧咳影响睡眠时才需停药。更换血管紧张素受体拮抗剂〔ARB〕③肾功能恶化a:肌酐增加≤50%或达3mg/dl〔266μmol/L〕是可以接受的b：血钾增高但≤6.0mmol/L是可以接受的c：停用非甾体抗炎药，保钾利尿剂或减少利尿用量d：血钾>6.0mmol/L或肌酐比用药前增加一倍或≥4mg/dl〔354μmol/L〕应暂停ACEI，并应追踪肾功能，血钾。螺内酯治疗心衰的使用原那么根据：RALES研究证实低剂量螺内酯治疗可明显降低Ⅲ—Ⅳ级心功能病人的死亡率。适应证：所有病症性心功能不全病人禁忌证：1、明显肾功能不全〔肌酐≥2.5mg/dl或220μmol/L〕2、高血钾症〔K+>5.0μmol/L〕本卷须知：药物相互作用：ACEI、ARB，保钾利尿剂非甾体抗炎药食