动态心电图临床应用规范

动态心电图是将患者昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用３通道或多导联记录器连续２４ｈ，有的可４８ｈ或更长时间记录，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，并打印出图文分析报告和各类明细数据。动态心电图则可对日常活动中心脏增加负荷时的心肌供血状况、心肌细胞缺氧后的状况以及夜间深睡时自主神经调节失衡状态的心律状况进行检测。它不仅是心律失常、无症状心肌缺血首选的无创性检查方法，而且也可用于药物疗效的评价和起搏器功能的评定。尤其是它可捕捉复杂疑难心电图，是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段。２动态心电图的临床应用范围①对间歇性或阵发性的症状进行检测，并对患者有症状时相关的心律失常进行诊断以及对运动时胸痛患者加以评估。②对不明原因的晕厥、先兆晕厥头晕、黑蒙现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析，并对心律失常患者给予危险性评估。③协助鉴别冠心病心绞痛的类型，如：变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位性心绞痛，尤其是无症状性心绞痛。④对已确诊的冠心病患者进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析。⑤对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定。⑥评定窦房结功能，并可对心脏的变时性功能作初步评估。⑦评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效。⑧评定ＩＣＤ和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特殊功能对该患者适宜与否。⑨检测长ＱＴ综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常。瑏瑠可进行心率变异性、心室晚电位、ＴｐＴｅ间期、Ｔ波电交替、窦性心率震荡、ＤＣ（心率减速力）、ＤＲ以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析，并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估，以便给予有效的干预性治疗。３基本技术指标动态心电图系统是由记录系统、回放分析系统和打印机３部分组成。专业人员应该对记录器影响心电图波形质量的关键指标大概了解，即频率响应、采样率和分辨率。３．１频率响应频率响应是电子学领域中用来衡量线形电子学系统性能的主要指标。目前多数记录器的频响范围是０．５～６０Ｈｚ，低频下限频率过高时，可使动态心电图波形的ＳＴ段产生失真；如高频的上限不够高时，动态心电图的影响表现为Ｑ波、Ｒ波和Ｓ波的波幅变低，形状变得圆滑，Ｒ波的切迹和δ波可能消失。３．２采样频率采样频率是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数。采样频率越高，心电图波形的失真就越小，所采集的数据就会更加精确地描述连续的心电图波形。当采样频率过低时，Ｑ波、Ｒ波、Ｓ波的波幅都会减小，波形呈阶梯状，心电图将会丢失部分有意义的信息。因此应用适当的采样频率是必要的。目前多数记录器的采样率为１２８、２５６、５１２Ｈｚ，但对频响上限达１００Ｈｚ的系统来说，合适的采样频率应达到，而对于有起搏信号通道的记录器，其采样频率的要求更高。３．３分辨率分辨率是指运算采样数据并进行模－数转换采集信号的能力，用数码的二进制位数表示，最小分辨率为８ｂｉｔ。分辨率３２ｂｉｔ时方可达到计算机运算水平。分辨率可决定ＱＲＳ复合波振幅测量的准确性。记录器的频率响应、采样频率和分辨率应该是一个和谐的统一，如果采用较低的分辨率，则会使ＱＲＳ复合波振幅精确性减低；如果追求太高的采样频率，则会使记录的数据成倍增加，为数据的下载和存储带来较大的负担，并影响分析效率。４动态心电图的导联系统动态心电图的导联从２通道、３通道已发展到１２导联（１８导联系统）。１２导联可有助于确定室性期前收缩、室速和旁路的定位，以及明确心肌缺血部位但根据美国心脏协会和麻省理工学院的数据库并经这些年的临床实践证明，１２导联系统Ｈｏｌｔｅｒ并没能取代３通道的系统（尤其在国外），只是两种记录方式和系统各有侧重的选择，在临床应用上可互补。目前动态心电图记录器采用的导联系统分以下几类。４．１３通道双极导联４．１．１７条电极组成①Ｆｒａｎｋ导联系统采用７条电极构成心电向量图的正交导联Ｘ、Ｙ和Ｚ导联。Ｘ导联：正极（Ａ）左腋中线第５肋间负极（Ｉ）右腋中线第５肋间Ｙ导联：正极（Ｆ）左下肢负极（Ｈ）后颈近躯干处Ｚ导联：正极（Ｅ）前正中线第５肋间负极（Ｍ）后脊柱第５肋间Ｃ点：左前胸Ａ和Ｅ之间的中点②目前临床最常用的７条电极构成的ＭＸ导联（胸骨柄垂直导联）：其选择的３个导联是ＣＭ５导联（ＱＲＳ波群振幅最大，对ＳＴ段抬高及压低最敏感）；ＣＭ１导联（能较清楚地显示Ｐ波）；ＣＭａＶＦ导联（能显示右冠或左回旋支血管病变引起的ＳＴ段抬高、压低），因此，左室面＋右室面＋下壁模拟导联已成为目前动态心电图最常用３通道双极导联的最佳组合。４．１．２５条电极（或４条）组成ＥＡＳＩ导联系统由５个电极构成，是沿用了Ｆｒａｎｋ导联的Ｅ、Ａ和Ｉ电极，另加了Ｓ点电极。Ｓ点的位置是胸骨体中央上端，无关电极的位置是右肋弓处或其他任何位置（图１）。图１ＥＡＳＩ导联示意图４．１．３２通道双极导联＋起搏通道在３通道双极导联基础上，将其中１个通道用于起搏脉冲专用通道。４．２动态心电图１２导联系统（改良１２导联）动态心电图应用的１２导联系统为衍生导联，它是运用数学推导方法，可以从少数几个导联所记录的心电数据合成１２导联，由此形成了衍生的１２导联心电图。衍生的心电图可以近似于但不完全等同于标准常规１２导联心电图。ＥＡＳＩ正交导联系统是最常用于衍生１２导联心电图的导联系统，是在Ｆｒａｎｋ导联基础上改良的（１９６６年ＲＥＭａｓｏｎ和ＩＬｉｋａｒ提出了改良１２导联）。改良１２导联和常规１避免到强磁场处。６动态心电图的回放分析完成一份高质量的动态心电图报告，回放分析是关键，一定要细心、耐心地分析，认真确认、鉴别、修改和编辑。报告摘要和分页报告必须与其他各项表格（直方图、趋势图）内容、数据保持一致。心电图的采集留图要确保图形质量，采集的条图尽可能避开干扰伪差，这直接关系到动态心电图的最后诊断与评估。６．１记录器采集数据后应做的工作首先要把记录的数据传输到计算机中，主机需用性能良好的计算机或工作站，其硬件设施必须能支持动态心电图分析软件的运行，通常以１６～１９英寸高分辨率的彩色显示器，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，采用鼠标／键盘输入参数和指令，对心电数据的图形分析、各类明细数据、图表（直方图、趋势图等）进行分析、删改和编辑，并打印出图文分析报告和各类明细数据。在回放分析时，首先要通过模板和对应的条图对ＱＲＳ波群进行分析、定性（目前由于干扰伪差所致，对Ｐ波、ＰＲ间期还不能客观反映），其内容还包括各类心律失常以及ＳＴＴ的评估、起搏心电图的分析评估以及心率变异性等预测指标的评估。由于当前动态心电图的硬件／软件系统还达不到满意的准确度，在分析过程中人工的干预质量非常重要，所以只有规范操作才能给临床提供可靠的资料和诊断线索，从而更好地诊断治疗。６．２留图时须注意的问题①分析编辑时，对Ｐ波形态发生的改变要留下变化过程，以鉴别是起搏点的改变还是自律性不稳定所致，注意排除呼吸与体位的影响。②ＰＲ间期的变化，要尽可能捕捉到缩短和延长变化的过程，给临床提供诊断的信息，例如，旁路、房室结双径路或是迷走张力所致。③监测中如有长间歇，可将“Ｐａｕｓｅｓ”的默认值调至长间期中的最短值（通常默认值为２ｓ），这样就可以将监测中的长间歇数目完整的计数，并要留出最长ＲＲ间期的心电图。④监测中如有房性或室性快速心律失常，要完整描记发作前和终止时的心电图。例如，阵发房扑或房颤发作前心率的快慢、期前收缩是否增多、终止时的窦房结恢复时间。⑤阵发性或短阵的心动过速（包括房扑和房颤），要将其发生最长一阵起始和终止的心电图提供给临床。⑥监测中ＳＴ段发生压低或抬高时，尽可能捕捉到改变的过程和程度最严重的图形。⑦在出报告时要下的各类心律失常或不正常的诊断，在留图中必须要有证据。⑧监测中无论ＳＴＴ有无异常改变，均应留一份ＳＴ段趋势图。如监测中有期前收缩，应留一份直方图，以便直观地观察期前收缩的分布。⑨患者监测日记所述有症状时的心电图无论正常与否，应提供实时条图。⑩监测中的最快、最慢心率要留图。７关于报告的书写根据编辑后打印的“报告摘要”和“小时列表”所提供的每小时数据，给临床提供一份完整的动态心电图报告，报告的书写分３部分：第１部分：简述监测全程的总时间和一昼夜的总心跳数，以及最快、最慢心率和平均心率和发生的具体时间。概括监测中检测到的各类心律失常的数据及发生时间。第２部分：动态心电图诊断及评估结果。动态心电图诊断需简明扼要，必须使用心电图诊断名词术语并按以下顺序规范书写：①基本心律类别，如：窦性心律或异位心律、起搏心律或自身心律等。②与窦房结和房室相关的阻滞及各类停搏，如：窦房阻滞、房室阻滞、窦性停搏。③期前收缩类，从心脏高位往下排列，如：房性期前收缩、交界性期前收缩、室性期前收缩。④逸搏类，同期前收缩，由高位向下排列。⑤其他，如：心室预激、束支阻滞、室内阻滞。⑥ＳＴＴ改变。第３部分：报告的补充说明。报告的补充说明是动态心电图报告书写的重要组成部分，凡不属于心电图诊断名词术语而又需要对临床进行提示及详细说明的内容均可在补充说明中书写。尤其是在诊断较为难的情况可在此描述，通常需要补充的具体内容如下：①患者有症状时的心电图表现需要详细描述。②监测中的心率最快低于９０次／ｍｉｎ，最慢低于４０次／ｍｉｎ，总平均心率低于５５次／ｍｉｎ或快于９０次／ｍｉｎ（有基础心脏病时为８０～８５次／ｍｉｎ），２４ｈ总心搏小于８万，均应向临床提示。③ＳＴ段压低、抬高的形态描述，以及与心率增快和症状有无相关性。尤其是一过性的ＳＴＴ改变需详细描述形态、程度和持续时间。④报告摘要中“Ｐａｕｓｅｓ”的性质类别和最长ＲＲ间期及发生的具体时间，例如“Ｐａｕｓｅｓ”指大于１．８ｓ的长ＲＲ间期，最长２．８ｓ，发生在０２：２６，系阵发心房扑动终止时的窦房结恢复时间。⑤报告摘要中“心动过缓”的性质和最缓心率及发生的具体时间，例如：心动过缓系二度房室阻滞心室脱漏呈２∶１下传所致，最缓心室率３５次／ｍｉｎ，发生在次日凌晨０３：２３。⑥起搏器心电图报告在补充说明中可写明起搏器的工作方式。⑦尤其是有些图形诊断不宜定夺，而又不能忽视时，可在补充说明中对图形现象给予描述。报告书写的诊断名词和补充说明中，动态心电图检测比常规心电图容易捕捉到心律失常的演变过程，而且在一昼夜中常会出现多类心律失常，所以在结论评定时对一些诊断名词和补充说明的用语需加以规范化：①逸搏心律（指异位自主心律）可根据其自主心律的特征、频率范围写出交界性（或室性）逸搏心律；如超出各自主心律的频率范围，可写为“加速性交界性或室性心律”。②在期前收缩性的心动过速时，以持续３０ｓ为界，可分为“短阵”与“阵发性”，如是阵发性的，在报告结论的补充说明中需将最长一阵的起始与终止时间及持续时间进行描述。③与频率无相关性的诊断，如传导阻滞和心室预激等不是持续性地，而是不规律地出现，可写为“间歇性”。如间歇性束支阻滞、间歇性心室预激、间歇性一度房室阻滞、心房感知不良等。８．１关于窦缓与窦速在常规心电图中，窦性频率小于６０次／ｍｉｎ是窦缓的定义，但在动态心电图中却并不适宜。正常成年人在夜间睡眠中或凌晨０４：００～０６：００的窦性频率常见于４０～６０次／ｍｉｎ，甚至小于４０次／ｍｉｎ；而窦速在常规心电图中的定义是１００次／ｍｉｎ，可是在Ｈｏｌｔｅｒ监测中，随着情绪的激动和体能活动量，正常成年人窦性心率常可达１１０～１５０次／ｍｉｎ，所以此时评定结论中一般不诊断窦缓和窦速。但是，如果最快心率小于８０次／ｍｉｎ，总平均心率小于５０～５５次／ｍｉｎ，诊断窦缓不会有大争议；也有学者提出２４ｈ总心搏大于１４万方可诊断窦速。另外有一种情况，当患者在静息状态或轻微活动时，窦率则大于１００次／ｍｉｎ，活动时可显著加快，同时，心率变异性也减低，临床用药后效果不佳；在排除右房房速和窦房折返性心动过速的情况下，方可诊断不适当窦速。８．２关于游走心律游走心律在Ｈｏｌｔｅｒ检测中多较易检出，但Ｈｏｌｔｅｒ监测中又常易受体位和呼吸的影响，致使Ｐ波和ＱＲＳ波群图形产生不同程度的变化，所以，当Ｐ波的形态或振幅出现无规律的改变时，不要轻易诊断游走心律，变化无常的Ｐ波形态往往是过度换气造成的。另外，窦律过缓不齐伴有房性或交界性逸搏心律时要与游走心律注意鉴别，窦缓不齐出现逸搏时，房、室会出现心律竞争的现象；而游走心律时起源点始终只有一个。８．３关于期前收缩性的心律失常在动态心电图中，期前收缩是常见的心律失常，尤其是房性与室性期前收缩，交界性少见。按２４ｈ发生的期前收缩数量，可将≥３０次／ｈ的期前收缩称为频发；房性期前收缩、室性期前收缩在人群中发生率高，可见于器质性心脏病患者，也可见于健康人群。孤立的无症状的期前收缩多见于健康人，但期前收缩数量在２４ｈ中通常少于１００次，其发生率可随着年龄增长而升高。因室性期前收缩可诱发室速、室颤等致命心律失常，故对其更加重视。室性期前收缩的危险性不单纯的取决于数量，更重要的是取决于发生的病因、基础心脏病的严重程度、心功能状况、对血流动力学的影响，其中对血流动力学的影响又取决于室性期前收缩的频率、期前度和室性期前收缩发生的部位。如果是器质性心脏病，即便数量不多也要予以重视。鉴别室性期前收缩是病理性还是功能性很重要，常规１２导联心电图有助于鉴别室性期前收缩的性质。功能性室性期前收缩临床较常见，分为两种：一种是起源于右心室流出道的室性期前收缩，心电图表现为胸导联呈左束支阻滞图形，肢体导联呈电轴右偏，室性期前收缩呈阵发出现；另一种起源于左心室心尖部，在胸导联呈右束支阻滞图形，肢体导联电轴呈左偏。上述两种图形的室性期前收缩如无器质性心脏病，多为功能性。室性心律失常药物疗效的评价可采用ＥＳＶＥＮ标准，即患者治疗前后自身对照，达到以下标准才能判定治疗有效：①室性期前收缩减少≥７０％；②成对室性期前收缩减少≥８０％；③短阵室速消失≥９０％，１５次以上的室速及运动时≥５次的室速完全消失。经动态心电图复查，若室性期前收缩增加数倍以上、出现新的快速心律失常或非持续性室速转为持续性室速，并出现明显的房室阻滞及ＱＴ间期延长等，均应注意药物的致心律失常作用。８．４病态窦房结综合征的诊断标准动态心电图是评价窦房结功能较可靠的检查方法，它能证实窦缓、窦房阻滞、窦性停搏以及快速心律失常（慢－快综合征）的存在，并能证实心律失常与症状之间的相关性，其参考指标如下：①持续缓慢的窦性心律，２４ｈ总心搏数小于８万次，２４ｈ平均心率小于５５次／ｍｉｎ，最快心率小于９０次／ｍｉｎ，最慢心率小于３５次／ｍｉｎ。②窦性停搏甚至短暂的全心停搏。③二度Ⅱ型窦房阻滞伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。④窦缓伴有短阵或阵发的心房扑动、心房颤动或室上速，终止时的窦房结恢复时间大于２ｓ以上。⑤常伴有过缓的交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示双结病变）。８．５关于心肌缺血的评价标准８．５．１评价标准动态心电图能连续监测２４～４８ｈ，有作者报道，其对心肌缺血的敏感性和特异性已超过７０％，对已确诊的不稳定性心绞痛、变异性心绞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明确诊断，尤其是无痛性心绞痛。评价标４准通常选用美国国家心肺血液研究所提出的“三个一”诊断标准，即ＳＴ段呈水平型或下斜型压低≥１ｍｍ，持续≥１．０ｍｉｎ，两次间隔≥１．０ｍｉｎ。８．５．３心肌缺血负荷测算可根据心肌缺血及缺血负荷检测对冠心病的心肌缺血做定量分析，评价其疗效。根据ＳＴ段异常改变的幅度×发作阵数×持续时间＝总负荷，在描记ＳＴ段趋势曲线的基础上，计算ＳＴ段压低的面积（－ｍｍ×ｍｉｎ）。Ｎａｄｅｍａｎｅｅ等研究发现心肌总缺血负荷负值＜－６０ｍｍ·ｍｉｎ／２４ｈ者，７０％预后佳；而≥－６０ｍｍ·ｍｉｎ／２４ｈ者仅有６％预后佳。动态心电图检测中的ＳＴ段和Ｔ波的改变，可以出现在冠心病患者，也可出现在没有冠心病的健康人，因为体位的改变、过度换气、屏气、排便、心率变化均可引起ＳＴＴ的改变；另外，低血钾、二尖瓣脱垂患者以及药物作用等诸多因素也会引起ＳＴＴ的改变。因此对其改变的解释和对其反映心肌缺血的可靠性存在着分歧，一定要密切结合临床，慎重和客观地给予评价。８．6动态心电图监测中长间歇的诊断在长程的动态心电图检测中，常易捕捉到２ｓ以上的ＲＲ间期，戚文航教授曾经指出显著窦缓不齐的长ＲＲ间期也可达２ｓ。窦性过缓不齐的心电图特征是：