【移植】肾移植麻醉的围手术期管理

.【移植】肾移植麻醉的围手术期管理最早记载的肾移植麻醉是19，在蛛网膜下腔阻滞麻醉下完成的世界首例同卵双胞胎的活体肾移植手术。迄今为止，肾移植手术麻醉已有近6年的历史。随着肾移植手术的广泛开展，麻醉新技术、外科手术以及新药物等也得到了发展与应用，进而推动了肾移植麻醉的发展。但由于供肾管理等三方面进行讨论。麻醉前的正确评估与准备1终衰竭将引起全身脏器功能的改变。主要表现有：(血管系统疾病：由于高容量负荷、高压力负荷和高浓度的肾素-血管紧张素，患者最终出现高血压和心肌病，它是肾功能衰竭患者的重要死亡原因，约占5(液系统疾病：由于失，尿毒症引起骨髓造血功能抑制以及铁、叶酸、维生素B6和B乏等肾功能衰竭患者都会出现肾性贫血通常Hb..5～80，HCT～2血小板黏附功能下降，出血时间延长，但凝血酶原时间(P和部分凝血酶原时间(AP可T)以正常。(吸系统疾病：高容量负荷使患者出现肺充血，引起低氧血症和低碳酸血症。(和电解质紊乱：由于肾排出水、电解质和游离酸的能力下降，患者会出现代谢性酸中毒、低钠血症、高氯血症和髙钾血症。(排空时间延长，胃酸分泌量增加p下降。此外，肾功能衰竭患者还存在中枢神经病变、周围神经病变和骨质疏松等。2肾移植麻醉的术前准备：充分的术前准备对保障术中患者安全显得非常重要，主要的措施有：(解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正。是正常人的1～3倍[超过5透析患者死于心血管疾病[因此，术前对心功能的评估非常重要。对非糖尿病的年轻患者，术前检查心电图和常规的超声心动图即可；的成活率成负相关，因此，高血压患者术前应给予A制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物使血压控制在140/90mm以下。高危心脏病患者围手术期主张使用β受体阻断药；糖尿病患者手术当日必须停用口服降糖药，以免术中发生低血糖。(前24行血液透析，使血钾降到正..常范围(3～5.5m到60以下，血肌酐降到10m下，若血钾浓度>6mm手术。(3)纠正酸中毒。(并高血压、水钠潴留及心功能不全患者，术前进行饮食、药物控制。例如，采取强心利尿、减轻前、后负荷等手段改善心功能。(有严重贫血、低蛋白血症、出血倾向给予促红细胞生成素以纠正贫血，使H达到120必要时输血，应输注去白细胞的血制品。(并有不同程度感染者，应注意控制和预防感染。除非紧急情况，通常都要在充分准备后才能考虑手术和麻醉。麻醉方式的合理选择肾移植手术的麻醉既要满足手术操作肾复苏创造良好的生理环境。同种异位肾移植可选用连续硬膜外、腰硬联合麻醉或全身麻醉。国内早期大宗病例报道中[持续硬膜外麻醉比例占7腰硬联合麻醉(CS占A)24纯全麻占3.，持续硬膜外麻醉＋全麻占0.。%目前，国内肾移植术多采用椎管麻醉硬膜外麻醉、CSA)醉。一椎管麻醉1硬膜外麻醉：硬膜外麻醉具有经济、简便、可控性较强的特点，是以往国内最常用的麻醉方法。..可根据肾脏移植患者脊柱长度选用单管法(T～L或L～2或双管法(T～1、L～3，分次小剂量给药，控制麻醉阻滞范围在T至腰骶段。硬膜外麻醉对呼吸、代谢等生理功能影响较小。同时，还能阻断肾交感神经，减弱肾皮质反蒂的牵拉反应。尽管硬膜外阻滞可完成大部分肾移植手术，但仍存在以下几个明显不足：(醉效果不佳、肌松不完善。这主要是因为肾功能衰竭患者常伴有的代谢性酸中毒，使局麻药效能降低。(引起局麻药中毒反应。由于阻滞平面广且局麻药效能下降其用药量比一般患者高出2%3且酸性环境又增加局麻药的毒性，故单纯硬膜外麻醉，尤其是单管法易发生局麻药毒性反应。(中患者容易发生躁动。国内王长希等[道16硬膜外麻醉下实施肾移植手术，术中发生躁动的比例为1其原因与麻醉阻滞神经系统的改变等因素有关。(中低血压发生率高。肾移植术中低血压发生率可高达49中硬膜外麻醉较全麻更易出现低血压。(发生硬膜外血肿的风险。由于术前血液透析带来的肝素化问题，以及自身凝血功能障碍，肾移植患者具有出血倾向。在硬膜外腔穿刺、置管，易导致出..血，增加硬膜外血肿的风险。国内郭志荣等[道的1876例硬膜外麻醉肾移植患者中，有1例出现了硬膜外腔出血，发生率为0.发现出血应等待出血倾向矫正后再拔硬膜外导管。因此，应严格控制硬膜外麻醉的适应证，有凝血素应慎重，对肾功能衰竭患者应禁忌。2CS：AS腰麻的可靠性和硬膜外的灵活性完美结合。CS发挥了腰麻作用迅速肌松完善的特点又增加麻醉时间的可控性，且便于术后硬膜外镇痛的实施。此外，CSEA毒的发生率。麻醉阻滞平面与术中血压波动的幅度直接相关，将麻醉阻滞上平面控制在T～时，既能达到较好的麻醉效果，又能减少不良反应。阻滞平面过高时能引起血压下降，在低血容量时更不易维持血压平稳。患者精神紧张、牵拉反应阻滞平面太高静脉辅助药物等原因影响患者呼吸，不能保证充分的氧供CS目前国内肾移植手术常见的麻醉方法，逐渐取代硬膜外麻醉。3蛛网膜下腔阻滞：由于肾移植手术时间较长、术中血流动力变化较大二全身麻醉全身麻醉能提供满意、无痛的手术条件，良好的肌肉松弛，并能保证呼吸道通畅和充分供氧，易于维持稳定的血流动力学，同时避免了硬膜外血肿、术中躁动等并发..未经透析治疗或过度紧张而不合作患者宜选用全身麻醉。明显差异[但全身麻醉对全身生理影响较为复杂，插管反应易致血流动力学的波动，且肺部并发症增加。此外，全身麻醉药物大多数经肾脏排泄，容易引起苏醒延迟，因此在麻醉药物的选择和使用上都要慎重考虑。肾移植患者的麻醉管理一麻醉诱导期的管理肾移植患者在麻醉诱导时主要考虑两个问题，首先是保持血流动力学的稳定。尤其是伴高血压的患者，易在诱导插管期出现显著的血流动力学波动。可以通过增大芬太尼的用量来降低窥喉的刺激，输注瑞芬太尼增加对心率的控制；心功能好的患者，也可采用短效β受体阻滞剂艾司洛尔0mg/来控)血压。同时也给予抗酸制剂枸橼酸钠升高胃液p值、行环状软骨按压等措施来预防误吸的发生[二麻醉药物选择麻醉药物..的选择原则上应有利于移植肾的功能恢复且无肾毒性。原有肾功能严重受损，丧失了对麻醉药物的排除能力，且早期移的药物。此外，肾功能衰竭还可通过对肝脏血流、肝脏代谢酶活性以及药物与蛋白结合等的影响而改变药物的分布与代谢因此在使用通过肝脏代谢的药物时也应慎重1镇静药：丙泊酚和依托咪酯均是常用的诱导药物。46%移植患者丙泊酚的镇静诱导剂量(BIS明显高于正常患者，部分在于贫血所致的高动力循环、高血容量抵消了低蛋白结合率的作用。依托咪酯具有血流动力学稳定的特点，其肾上腺的抑制作用与肾移植患者接受氢化可的松类药物或功能衰竭患者无显著变化，但其具有升压的作用，对伴有高血压的肾功能衰竭患者不适合。2吸入麻醉药：地氟醚不被生物降解，对肾功能衰竭患者肾功能没有影响，可以作为首选的吸入麻醉药。七氟烷和安氟烷经生物降解为无机氟化物，当血浆氟化物峰浓度>50mmo致肾毒性但可以通过加大新鲜气流量的方法来降低血浆中的氟化物浓度。当新鲜气流量>L/未发和氟烷降解产生的氟化物浓度较低，其产生肾毒性的可能小，相对安全。..3阿片类镇痛药：首选短效阿片镇痛药瑞芬太尼，其清除不依赖于肝、肾功能，主要经血和组织中的酯酶所代谢。尽管9代谢产物经肾脏排出，但其代谢产物只有母体化合物效力的1/4瑞芬太尼用于肾移植患者明显优于芬太尼、舒芬太尼等其他阿片类镇痛药。但患者在苏醒期间的躁动发生率较高，在关腹前静脉注射小剂量的布托啡诺(0～0.4躁动的发生很有帮助[舒芬太尼的清除半衰期在肾功能不全的患者中没有显著不同，可安全使用。芬太尼主要经肝脏代谢，有7原形通过肾脏排出，长时间使用可能有蓄积。吗啡、哌替啶主要经肝脏代谢，活性代谢产物经肾脏排泄，在体内可以会有蓄积，可致神经系统、呼吸的抑制，对此类患者应避免使用。4肌肉松弛剂：首选阿曲库铵和顺式阿曲库铵，其依靠Hof血浆胆碱酯酶消除，不依赖肝、肾代谢，其曲库铵的倍，其用量小，无剂量相关的组胺释放效应，无..钾升高，如肾移植患者其血钾三术中监测对于所有患者均需要提供常规监测，如无创血压、心率、心电图、血氧饱和度(Sp、呼末二氧化碳分压(PET、体温等。若肾移植(C有研究表明这类患者术中低血压的发生率为496%高血压事件发生率为26.8状的冠心病和充血性心力衰竭患者，还应监测肺动脉压或经食管超声心动图(T外还可根据需要行血球压积检测和血气分析四)可发生心脏停搏；容量过多会发生左心衰，国内26病例报道中急性左心衰发生率为0.19注的液体中正确的液体选择和容量管理对患者围手术期的安全及移植肾的功能恢复都至关重要。1液体选择：常用的晶体液有生理盐水、乳酸林格液和醋酸林格液。生理盐水不含钾离子，在肾移植患者中常规使用。但由于其含有较高浓度的氯离子，因此大量使用后易引起代谢性酸中毒和高钾血症[10林格液和醋酸林格液中含有一定的钾离子，在血钾较高的患者大量输注时可以造成高钾血症，因此在髙..[1。这三种晶体液均可应用于肾移植患者术中的液体治疗，其中生理盐水应用最广泛，但仍应根据患者当时的血钾水平、酸碱代谢等具体情况来选择晶体液。胶体只用于患者出现了严重的血管内容量不足而需要大量容量恢复时才考虑使用。不恰当地使用高渗性胶体液如明自由基和抑制细胞凋亡，因此白蛋白是最为理想的胶体溶液。明胶和葡聚糖已被证明具有肾毒性，因此要慎用。羟乙基淀粉现已逐渐替代白蛋白应用肾移植患者的容量治疗，当其用量不超过15－·－时对内皮网状系统和肾功能并无明显的副作用。因此，在输入足够量晶体溶液的同活率的影响并没有定论，而且肾移植术中出血量少，通常1000或ml蛋白2容量管理：肾移植术中麻醉管理关键在于维持循环系统的稳定，防止各种原因造成的血压波动，确保移植肾的有效血流灌注。其中容量管理非常重要，过度限制容量补充或过度追求足量甚至超量都是很危险的。因此，对容量的管理应把握一个度，在积极处理低血容量、低血压和补充血容量的..同时，又要防止容量过度。麻醉前应根据目前患者体重与其干重(dryw进行比ht)较，判断患者是否有水钠潴留或存在透析后的低血容量，并估算一下大致的量。心功能正常的患者，麻醉前的C末量≥3k患者常伴不同程度的脱水。对于心功能不全的患能情况。通常情况下患者术中补液应控制输液量4～60ml时根据患者的CB及心功能情况来进行调整，维持CVP1～15m范围[1。]CVP1～15m范，同时还应维持血容量>70ml浆容量>45压>20如g有肾性高血压血压下降一般不应超过>2动脉开放时，..时辅以适量平衡液。3术中低血压的防治：肾移植术中低血压发生率高达49且会严重影响移植肾功能。因此一定要积极有效地防治术中低血压。低血压发生的原因主要有：(前血液透析的患者血容量不足如伴有严重贫血者更常见(2)椎管麻醉时，阻滞平面过广；(身麻醉时，尤其是麻醉诱导后麻醉药物对心血管功能产生的抑制作用；(植肾血管开放后，血液的重新分布，酸性代谢产物进入循环导致血管扩张；(放吻合血管时使用了利尿剂等。因此，在易于发生低血压的各个阶段采取相应的防治措施，如：适当加快输液速度，以平衡盐、林格液为主，必要时给予少量血浆代用品或人体白蛋白；CS、硬膜外腔给药时，应避开移植肾血流开放前后3m肾动脉开放后，注意及时纠正代α受体激动的血管收缩药。因为移植肾血管对血管收缩药的反应发生了改变，使用α受体激动药可引起移植肾血管收缩，减少肾脏灌注，影响移植肾功能[1。]4术中急性左心衰、肺水肿的防治：急性左心衰是肾移植麻醉中常见的并发症之一。国内26病例报道中，急性..左心衰发生率为0.19。[3]速输血、输液，以及超量血功能显著下降也是术中发生左心衰的重要原因。充血性心衰一旦发生处理起来非常棘手容易危及患者生命因此，急性左心衰重在预防。预防措施主要有：术前对有心肺疾病的患者尽量纠正，充分透析；术中监测C及时调整输液量及速度，防止过度输液；术中加强心脏功能的保护，在拔出气管导管过程中避免衰还要早发现、早诊断，及时给予镇静、强心、降压、正压通气、利尿等处理，可及时控制心衰。5关于几个特殊药物的应用：(中关于预防排异反应的免疫抑制剂，可能每个单位的用药有所不同。通常是分别在移植肾静脉和动脉吻合结束前，分别给予甲泼尼龙500，mg以防止排斥反应。(植肾血管吻合完毕开放循环时，还可以使用