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文档简介

欧阳与创编 2021.03.08时间:2021.03.08 创作:欧阳与一、事情经过:2014年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件,确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误的整改计划。二、制定计划1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料,查找原因,进行分析讨论。——完成时间:2014年07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训,并在实际工作加以落实。——完成时间2014年08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数,进行效果评价。——完成时间2014年09划1.收集资料,对实际工作流程进行调研,对存在的问题进行汇总分析。2.加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3.组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。4.严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。5.输液单尽量电脑打印,加药前必须双人核对。欧阳与创编 2021.03.08欧阳与创编 2021.03.086.加强护患沟通,用药宣教落实到位。四、检查阶段1.护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。2.统计第三季度给药错误共6例。五、处理阶段1.护士给药正确率提高。2.定期对护理人员进行给药流程和规范。3.继续做好给药错误不良事件的上报,汇总与分析。六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件,进一步确保了患者安全。2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度,规范了护理行为。护理不良事件持续改进记录表2014年度 护理部参者 护理会方法 运用PA质调进项称降低生率1、给率2、给≦2%3、(1)200护药率3%(2)200护药率28%问述204年4月发生给相关良事件4例,5月增加到5例。主要以(1)药物保存方式不当(2)延发口服药(3)漏用药物(4)输液错误5)错发口服药6)加药错误为主。原因分析通过现场观察调研,召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方法、环境等多角度进行分析:1未严格执行三查七对欧阳与创编 2021.03.08欧阳与创编 2021.03.082.身份识别制度、腕带制度落实不到位3.操作不带执行单,违反规范的操作流程4.输液单、治疗单手写,字迹潦草,未进行双人核对,转抄时出错5.新版电子医嘱,核对流程,班次不严谨,未严格执行医嘱核对与处理流程,用惯性思维审核医嘱6医嘱变动时,治疗班护士只与治疗本核对,未核对长期医嘱7年轻护士慎独意识不够8用药宣教不到位计 划一、计划内容:护士给药错误发生率2%(Pla)1整理2014年第二季度给药错误不良事件资料,查找原因,进行分析讨论。2.对护理人员进行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程的培训,并在实际工作加以落实。3护士给药错误发生率降低。4汇总统计第三季度给药错误不良事件数,进行效果评价。二、计划实施时间2014年07月-09月实施 1.收集资料,对实际工作流程进行调研,对存在的问题进行汇总分(D)析。2.加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3.组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。4规范护理书写、剂量书写5严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。6输液单电脑打印,加药前必须双人核对。7加强护患沟通,用药宣教落实到位。检 查1科室学习后进行考核(Chec)2.护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。3听取护士长及护理人员的反馈,必要时对流程进行修订4统计第三季度给药错误5例。欧阳与创编 2021.03.08四法 制度四法 制度对度落实别制度未险培训不足题定查计划(PLAN) 状握率处理(Action)

1.住院病人给药正确率提高。2.定期对护理人员进行给药相关知识的培训,实施用药流程和规范。3继续做好给药错误不良事件的上报,汇总与分析。4.2014.07.01-09.0士给药错误发生率2.08%.PDCA案例:降低护士给药错误发生率主题选定 策定一、改进前调查结果实施(DO) 培与落实4-6月住院病人给药错误发生率统计如下时间 输液错误延发口服药漏用药物药物保存给药错误确认(CHECK)4月-6月 2

监督检方式不当 发生率1 6 1 3.03%二、给药错误原因分析(特性要因图)处置(AC) 人意薄

结析环 作带行单药识精够三、改进方案

宣足输液疗手写

为什么发生给药风1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。2.加强各项相关制度、流程如:医嘱核对与处理实身份识程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。够善、改进措施 未实1.收集资料,对实际工作流程进行调研,对存在的身份识别制度不够完善问题进行汇总分析。2.加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行

给药错误欧阳与创编 2021.03.08欧阳与创编 2021.03.08给药风险管理知识的培训。3.组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。6.输液单电脑打印,加药前必须双人核对。7.加强护患沟通,用药宣教落实到位。五、改进后效果7-9月住院病人给药错误发生率统计如下:时间 错发口服药延发口服药加药错误加用药物给药错误发生率7月-9月 1 1 1 2 2.08%六、2014年4-9月用药差错在不良事

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