胃镜检查知情同意书_第1页
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文档简介

1.这是一份有关经胃镜检查的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您/家属进行经胃镜检查的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次经胃镜检查相关效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行经胃镜检查。在经胃镜检查实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次检查。5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。镜的柔软细管通过口腔插入胃内进行检查。胃镜上有一个小的摄(1)普通经胃镜检查可能出现下列情况，包括但不限于：(a)诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等。(c)诱发消化道穿孔、消化道大出血等。(e)拔镜困难、下颌关节脱臼或腮腺肿胀等其他并发症或镇痛方式：□静脉PCA□硬膜外PCA□静注镇痛药□肌注镇痛药8.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观您的签名表示：①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。③您已经得到了经胃镜检查的相关信息。④您授权并同意医生为您/家属施行上述检查。

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