直肠息肉诊疗常规

直肠息肉一、概述现代医学认为大肠息肉是大肠黏膜表面隆起性病变的总称，仅表示肉眼外观，并无说明病理性质。祖国医学对大肠息肉很早就有记载，比如疮疡经验全书》中樱桃痔”即单发息肉珊瑚痔”似多发息肉。临床上把息肉分为肿瘤性和炎性。肿瘤性又可分为恶性和良性。部分大肠息肉是属于肠黏膜的良性上皮性肿瘤，具有潜在的恶性，对肿瘤的防治具有重要的实际意义，应予重视。大肠息肉息肉的３生长在直肠和乙状结肠，发生在直肠的息肉占，乙状结肠的息肉占。大小可自直径ｍ至。息肉可单发或多发，数目超过个以上称为息肉病个以下的称为多发性息肉。二、病因中医认为此病的发生是由于湿热下迫大肠以致肠道气机不利，经络阻滞，淤血浊气凝聚而成。现代医学认为此病的发生与以下因素有关。１．炎症刺激肠黏膜的长期慢性炎症可引起肠黏膜的息肉状肉芽肿。如溃疡性大肠炎、晚期大肠血吸虫病、阿米巴痢疾、肠结核、非特异性直肠炎等，都可以引起息肉状肉芽肿。也有的是由于直肠黏膜的慢性炎症，致腺体阻塞，黏液潴留而形成息肉，如幼年性息肉。２．基因突变和遗传因素息肉形成与基因突变和遗传因素有密切关系，从目前研究情况表明、腺瘤状息肉的形成可能有两个相关的基因，即显性基因和隐性基因，显性基因和家族性息肉病有关，隐性基因与孤立性腺瘤性息肉有联系。如家族性息肉病，属常染色体，显性遗传，有明显的家族史、系基因突变引起的。３．饮食因素饮食因素与结直肠息肉的形成有一定的关系，尤其是细菌和胆酸的相互作用可能是腺瘤性息肉形成的基础。如脂肪摄入低于膳食热量的时，直肠息肉和癌的发生率均较低，高脂肪膳食能增加结肠中的胆酸。大便中总胆酸的成分可能与息肉的体积和上皮组织转化的严重程度有关。高纤维膳食，粪便容量较大，结直肠息肉的发生率较低。４．机械损伤和粪便刺激粪便中粗渣和异物以及其他有关因素造成大肠黏膜损伤或长期刺激大肠黏膜上皮，使处于稳定状态遭到破坏，或者是细胞产生增生，或者是脱落速度减慢，或二者兼有之，可形成息肉状突起。腺瘤样息肉多发生于直肠和乙状结肠，可能与这种因素有关。三、分类直肠息肉按其病理性质可分为以下两大类。１．肿瘤性息肉）管状腺瘤。占腺瘤的，多发生在直肠，乙状结肠次之。直径多在ｍ以下，常有蒂，呈梨形或球形见彩图。其癌变率为。）绒毛状腺瘤。占腺瘤，多发生在直肠。大多数为广基无蒂，呈地毯或菜花状，极易出血坏死，其直径多在ｍ以上，其癌变率在。）混合性腺瘤绒毛管状腺瘤。占腺瘤的，多发生在直肠和左结肠，呈球状，多有蒂，其表面有沟裂或分叶。其直径多在ｍ以上，其癌变率为前两者之间。２．错构瘤性息肉）幼年性息肉。又称先天性息肉，多发生在岁以下的儿童，平均发病年龄在５岁，男性多于女性。息肉多为单发，直径不超过，呈球形或卵圆形，一般均有细长的蒂，蒂为正常黏膜组织。病理学上认为此种息肉是一种正常组织的异常组合，称其为错构瘤，不发生癌变。）色斑息肉综合征。也是常染色体显性遗传性疾病。其消化道内广泛存在息肉，大小不一，同时伴有口唇、口周及指、趾等处色素沉着，病理为错构瘤。极少恶变。儿童及青春期色素斑浅，至成年逐渐加深，到老年又变淡，发病年龄在岁，有家族遗传性。）炎性息肉。又称假性息肉，与大肠黏膜炎性病变有关，多见于溃疡性肠炎、肠结核等疾病，息肉呈灰白色，多无蒂。）增生性息肉。又称化生性息肉，多发生在直肠岁以后发病，随年龄增长，发病率增高。主要为黏膜增生性改变。症状不明显，不需特殊治疗，临床观察。四、临床表现约半数以上直肠息肉并无临床症状，常在普查或者常规的结肠镜检查以及发生并发症时才被发现。除幼年性息肉多见于岁以下儿童，尤其是５岁以下小儿外，其余大肠息肉多见于岁以上的成人，男性稍多。大部分病例无引人注意的症状，部分病例可以有以下一个或几个症状：１．便血可为不同程度的便血，一般出血量不多，血色较红，常附着在粪便表面，有时粪便有沟槽。出血量较多者可直接便鲜血或血块，亦有大便滴血。尤以绒毛状息肉和幼年性息肉多见，儿童期无痛性便血，以直肠息肉引起者多见。２．粪便改变出现肠道刺激症状如腹泻或排便次数增多，如有感染可见黏液血便和里急后重。部分绒毛状息肉可有大量黏液排出分泌亢进，引起水泻，可造成电解质和蛋白质的丢失。３．息肉脱垂具有长蒂的息肉在排便时可脱出肛门外，此种症状小儿较多见。五、诊断要点）结合病史和临床表现。但多数直肠息肉并无特殊症状，因此诊断主要依靠临床检查。）直肠指检。是检查距肛门ｍ以内直肠息肉最简便可靠的方法，触及硬结是息肉恶变的可靠指标。）直肠、乙状结肠镜镜检。是检查直肠息肉最主要的方法见彩图。可观察息肉的数目、位置、大小、形态并可钳取组织活检。如疑有结肠息肉应行纤维肠镜检查或钡剂灌肠Ｘ线检查。）病理学检查。息肉活检或切除标本的病理诊断结果，对确定进一步治疗方案至关重要。同一息肉不同部位的病理诊断可能不一，故应取材于多处或多次取材，最好将息肉全部切除送检。标本应及时正确地固定并做好标记，使病理医生能辨认标本的头部基部和切缘。本病的参考诊断标准如下：）肠镜包括肛门镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜）检查发现肠壁息肉。）组织病理学检查或脱落细胞学检查证实为息肉。具备以上、）条者即可确诊本病。六、鉴别诊断多发性息肉要和以下疾病鉴别：）肠道气囊肿病。结肠黏膜上呈现半球形息肉样隆起肿块，无蒂广基，表面光滑明亮反光强。多发性分布不如息肉散在。用活检钳深部咬取时如肿块塌陷即为本病。有时钳取后可见空腔。）家族性结肠息肉病。发病年龄平均岁左右。息肉数目在个以上。息肉内大多数仅几毫米大小差异较小有家族史。综合征。大肠多发腺瘤，常合并骨瘤、皮脂囊肿和肠系膜硬纤维瘤，有家族史。综合征。大肠多发性腺瘤，常合并中枢神经系统肿瘤，有家族史。七、治疗原则非肿瘤性息肉不需要手术切除，但肉眼难以区别，活检也缺乏代表性，近年来主张，结肠镜检查中见到息肉，不论良性或恶性均应切除，送病理检查以确定其性质。１．保守治疗）西医治疗。主要是对症处理，止血消炎和改善症状。）中医治疗。可采用内服和灌肠。内服方以解毒、活血、消坚为主。根据临床辨证施治，血虚者补血，气滞者调气，并予灌肠方，保留灌肠。内服方半枝莲、山豆根、丹参、红藤、皂刺。气虚者加党参、血虚加当归、熟地阴虚加生地、鳖甲，血多加三七粉、阿胶。水煎服。每日１剂剂为１疗程。灌肠方：乌梅、贯众、五倍子、夏枯草、半枝莲、槐角，水煎浓缩至，每晚保留灌肠１次天为１疗程。２．手术治疗原则）小于ｍ者不做活检直接做摘除，检查近端结肠并进行随访。ｍ直径息肉、活检证实为腺瘤者，则切除息肉并检查近端结肠，定期随访。）如为非新生物息肉，不做进一步处理或随访增生性或炎性息肉，幼年性息肉病按新生物息肉处理。）直径大于ｍ的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除，宜采用手术切除。位于腹膜反折以上者，应按直肠癌手术处理。位于腹膜反折以下者，可经肛或经骶行局部切除。）如Ｘ线、钡灌肠发现者则做结肠镜检，摘除息肉检查近段结肠以排除同期息肉。）息肉摘除者３年复查１次，息肉未全摘除以及广基腺瘤者，随访时间应提前。如３年随访阴性者，可改为５年后再随访。）如大的扁平息肉不能内镜摘除者，则行手术。）如在内镜下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生原位癌３年随访１次，随访阴性以后则改为５年。）结肠镜下摘除恶性腺瘤性息肉者包括浸润性癌，根据摘除状况进一步处