便秘诊疗常规

便 秘一、概述便秘是由多种疾病的病理过程引起的一种复杂的症状，主要是对排便困难及排便次数减少状态而言。指因各种原因引起排便机制的障碍，在不用通便剂的情况下每周自发性排空粪便次数减少２次或２次以下，而且在４以上的时间内有下列症状中两项或两项以上：粪便质硬或呈团块状、排便费力甚至需手指协助、便时肛门有堵塞感、便后不尽感。正常人的排便习惯有明显的不同的人排便次数在每天３次到３天１次，其中每天１次每天３次３天１次者为。排出的大便应软而长，便如柱，可盘曲３圈以上。如果太稀则不成形大便太干结则排便不顺利甚至如羊粪状，均为不正常而便秘指排便过程不顺利包括以下三方面：①大便太少、太硬，排出太困难；②排便困难，伴有一些特殊的症状，如长期用力排便、直肠肛门坠胀、便不尽感或者须用手法帮助排便；③７天内排便少于２～３次。人群便秘发生率甚高，报道数据不一。在自诉有便秘症状的一般人群中，女性为，男性为，且发生率随年龄增长而增加。老年人便秘患病率明显增高。便秘不仅严重影响人们生活质量，且作为诱因在结肠癌、胰腺癌、肝性脑病、早老性痴呆、乳腺疾病、痔、肛裂等疾病发病中有重要作用。急性心肌梗死、高血压病患者尤其是老年患者）发生便秘，因粪便坚硬，在用力排便时可发生某些意外。二、病因通常粪便中的水分过度吸收而变硬，尤其当下消化道狭窄、闭塞肠梗阻）时，消化道内压升高引起肠管壁循环的障碍，使肠管生理功能降低和吸收功能减退，造成闭塞部位近侧的肠管内内容物和气体潴留。慢性便秘是指症状时间超过３个月。正常排便次数一般在每天２次到一周３次，因此每周排便少于３次被认为是排便次数减少。排便时费力是一种主观症状因需要一定力量引发排便，故排便用力的阈值是主观的、模糊的。一）继发性便秘１．功能性因素）生活方式。进食少、食物缺乏纤维素、习惯性少渣食物使大便减少，因各种原因如时间、地点、生活环境的改变，精神因素）抑制或忽略排便、活动少、性生活过度等均引起便秘。）精神心理因素。流行病学调查显示抑郁症、强迫症、人群便秘发生率高。２．器质性因素）内分泌或代谢性疾病。糖尿病、卟啉病、甲状腺功能低下、高钙血症、低钾血症、低镁血症、脱水等。一般认为糖尿病、卟啉病引起神经系统改变而导致便秘。近来研究表明糖尿病的便秘患者直肠黏膜中的物质减少提示便秘可能与这种兴奋性神经递质的缺乏有关。上述其他内分泌和代谢性疾病主要是影响平滑肌功能而引起继发性便秘。）神经系统疾病。中枢神经疾病如脊髓损伤或肿瘤、腰椎间盘疾病、脊柱结核、帕金森病、多发性硬化、脑肿瘤、脑血管病，周围神经疾病如自主神经疾病、神经纤维瘤、神经节瘤等。肠神经系统疾病如先天性巨结肠症，其肠神经系统的正常发育停滞，并有一段长度不等的结肠缺乏神经节细胞。因肠肌间神经丛缺乏这些神经节细胞，阻碍了结肠的正常运动和肛门内括约肌对直肠扩张的反射性松弛。又如神经源性慢性假性肠梗阻和长期滥用泻剂引起的便秘也与损害了肠神经系统有关。）肌病、遗传性肛门内括约肌病、系统性硬化、硬皮病、肌萎缩、淀粉样变等，由于改变了结肠排空或直肠、肛门内外括约肌的功能而引起便秘。）直肠肛门疾病。肛门狭窄、直肠膨出、孤立性直肠溃疡等由于影响了肛门直肠的结构而引起便秘；栓塞性内痔、肛裂、肛周脓肿、脱肛等疼痛性病变可直接造成便秘。）结肠疾病。肠梗阻、手术后异常如肠黏连、结肠癌、恶性肿瘤的外部挤压、憩室或缺血后结肠狭窄、子宫内膜异位等影响了结肠的结构或造成梗阻引起便秘。）盆腔疾病。肿瘤、盆底无力。３．医源性因素）药物副作用。应用下列药物可引起便秘作用于中枢神经系统或肠神经的药物如阿片类药抗惊厥药镇静剂三环抗抑郁药如阿米替林抗震颤麻痹药如盐酸金刚烷胺拟交感神经药如麻黄碱抗精神病药如氯丙嗪直接作用于平滑肌的药物如钙离子通道阻滞剂如盐酸维拉帕米抗胆碱能药如颠茄改变肠腔内容物成分的药物如消胆胺利尿剂如呋塞米抗组胺药如苯海拉明抗酸药尤其是含钙药补钙剂补铁剂止泻剂如洛派丁胺；非甾体抗炎药如布洛芬化疗药如长春花碱等。）肛肠外科手术。是因为以下综合因素常发生便秘，麻醉、镇痛药物的应用使便意减低，术后较长时间卧床活动减少，进食减少、纤维摄入减少，肛门局部疼痛不敢排便。二）特发性便秘若不存在上述引起便秘的原因即认为是特发性便秘。根据其病理生理机制分为三种类型①慢传输型便秘即结肠无力②出口梗阻型便秘即盆底功能障碍型③合并以上二型特点的混合型。三、分类及分期１．根据病程可分为急性便秘和慢性便秘）急性便秘。指便秘的持续时间不足３个月者，分为功能性便秘和器质性便秘。前者包括食物和生活变化引起的单纯性便秘、神经性便秘、药物性便秘及因肛门疼痛不敢排便的；后者则因消化道狭窄、闭塞、急性代谢异常及中毒性便秘。）慢性便秘。指持续３月的持续性或间歇性便秘，也包括功能性便秘和器质性便秘。前者较常见，多为习惯性便秘。２．根据病因可分为继发性便秘和特发性便秘便秘作为一种症状，可由许多原因引起，如平滑肌源性、神经源性、全身和内分泌疾患以及电解质失调等，称为继发性便秘。特发性便秘一般分为结肠传输功能障碍型便秘和出口性梗阻型便秘，前者是因为大肠的功能降低造成便的运送不充分而引起便秘，而后者是作为出口肛门的功能降低引起的。特发性便秘分为：）慢传输型便秘。结肠运行异常缓慢盆底肌功能正常。）盆底肌功能不良。，结肠运行异常缓慢、盆底肌功能异常。）肠激惹综合征，结肠运行和盆底肌功能均正常由于缺乏更确切的命名，定名为综合征。此类便秘多不需要手术治疗，而采用内科治疗。３．根据功能性便秘的病理生理改变，分为机械性闭塞性便秘、迟缓性便秘、痉挛性便秘及直肠性便秘四、临床表现１．症状患者左下腹有胀压感觉，下腹痉挛性疼痛，腹部胀满或胸腹闷胀不适，欲便不畅，粪块干燥坚实。慢性便秘者，有食欲减退、口苦、嗳气、气胀、多屁、头痛、头昏、疲乏无力等。此外，便秘还常合并以下症状：）粪嵌顿。多量而坚硬的粪块停滞嵌塞在直肠内不能排出，称为粪嵌顿。嵌顿的粪便在细菌作用下，周围可产生液化便而不时排出肛外，称为假性腹泻，亦即中医学中的热结旁流现象。）粪石症。粪便或粪便中的异物如果核瓜子皮等在消化道内滞留过久被钙化而形成球状坚硬的粪块称为粪石症。常见于慢性便秘巨结肠症下部结肠肿瘤乙状结肠狭窄也可发生。）宿便性溃疡。由于粪便停滞的时间过长，压迫肠壁而发生结、直肠壁溃疡称为宿便性溃疡。常见于恶病质或长期卧床的患者。）痔、肛裂、肛窦炎等肛门直肠疾病也常被认为是便秘的并发症。有人认为，慢性便秘还可能因粪便滞留时间过长，致肠内容物发酵腐烂，产生过量的有害气体二氧化碳、甲烷、吲哚、硫化氢等）和有害物质乳酸、乙醇、硫化氢、酚、氨、组胺等，而引起所谓的自身中毒现象，出现如头痛、头重、易于疲劳、全身无力、精神涣散、食欲减退、腹部胀满、心悸、贫血、眩晕等症状，甚至有人认为长期便秘可能会早衰。２．体征便秘本身无特殊体征，如多日未排便，积留的粪便过多，则可在乙状结肠处触及包块。直肠指诊可发现坚硬的粪块堵塞直肠或发现肛门括约肌痉挛、松弛等，也可发现有无痔疮、癌肿和直肠炎性狭窄等。腹部可有胀气。物理学检查时要特别注意腹部硬块、包块、腹部蠕动波及肠鸣音亢进等机械性肠梗阻的体征，以除外部分肠梗阻的疾病。并重视神经、皮肤、内分泌和代谢性疾病体征的发现，并联系便秘考虑诊断。五、诊断要点１．病史与症状要有针对性地详细了解有关便秘的症状与病程，根据便秘的症状，可推测患者便秘的类型：排便频率异常期间有无腹痛、腹胀或不适感等，若这类症状明显提示有ｓ可能；排便时间延长并感到非常费力，肛门直肠部坠胀感提示病变可能在肛门直肠，有盆底功能障碍；询问伴随症状和疾病、用药特别是引起便秘的药物）情况、精神心理状态等。尤其注意有无以下症状：便血、贫血、发热、消瘦、腹痛和腹部肿块等。２．体格检查肛门直肠指检有助了解有无粪便嵌塞、肛门直肠病变，应触诊肛管各方位，注意有无触痛、波动感及肿瘤；肛门指诊也可粗略估计肛门括约肌的静息紧张度，挤压可估计其紧张性的加强。受挤压时肛门外括约肌紧张性增强，而内括约肌不变。内括约肌上方是耻骨直肠肌，在挤压时可触摸到正好位于检查者的示指和拇指之间。若沿耻骨直肠肌有局限性触痛提示有耻骨直肠肌痉挛综合征。然后要求患者极力模仿排便动作，判断耻骨直肠肌是否有矛盾性收缩，若有意味着有功能性出口梗阻。同时可观察盆底是否下垂。通过肛门指诊可教会患者排便时如何协调地用力，方法是在检查时，对患者要求试着排出医生的手指３．常规检查及特殊检查血常规、粪便常规及隐血试验、生化代谢检查。常规进行内镜检查和Ｘ线钡剂灌肠造影检查，这些检查可以鉴别特发性便秘和继发性便秘，有助于除外肠道器质性病变。对慢性便秘患者，酌情选择以下特殊检查，有助于鉴别特发性便秘中的慢传输型便秘和盆底功能障碍型便秘，慢传输型便秘和便秘型肠易激综合征。特殊检查如下：）胃肠传输时间，最常用来评估结肠传输能力的方法是不透线的标志物法。根据标志物分布有助于判断便秘的类型只需ｈ的扫描时间即可判断是否是慢传输型便秘。这种检查价格低廉，在一般医疗机构都可进行，而且重复性好，适于以便秘为主要症状的各种患者检查。）肛门直肠测压。常用多导测压管插入肛门灌注式测压法分别测定肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和力排时的松弛压，直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射，检测直肠感觉功能和直肠壁的顺应性等。有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉功能障碍。）气囊排出试验。直肠内置入一个充满气或水的气囊后令受试者排出，无论取蹲位或侧位，气囊不能在ｎ内自肛门排出为异常。此法是一种简单实用的排便功能障碍的筛选方法，也可作为恢复盆底功能训练方案的一部分。）排粪造影。检测排粪功能和肛门直肠角的变化。排粪功能可以通过闪烁显像法或线摄片来评定。）其他检查。结肠压力检测盆底肌电图肛门超声内镜检查等。六、鉴别诊断对便秘时间短，便中伴脓血，体重下降，食欲不振，应与大肠癌相鉴别。便秘伴腹痛、呕吐、发热等，应与肠梗阻相鉴别。通过直肠指诊能将便秘与直肠异物、外来压迫等作出鉴别。七、治疗原则治疗前首先应根据患者的症状及临床特点进行正确的分类。搞清病因，有无巨结肠，上消化道是否正常，有无神经系统病变和肌病的证据，肛门直肠是否正常，有无盆底无力，有无直肠黏膜脱垂，有无直肠突出，有无肠套叠，有无孤立的直肠溃疡，有无全身疾病如甲状腺功能低下、高钙血症、精神疾病或心理障碍等。以便根据便秘类型确定治疗方案，有针对性的个体化地进行治疗。对于近期饮食习惯或生活规律改变如旅游、出差）引起的便秘，可调整饮食和生活方式、适当短暂服用泻剂即可。慢性便秘应采取综合方法治疗。一）一般治疗调整生活方式，调整心理状态以有助于建立正常排便反射。多饮水和果汁，尤其是平素饮水少、膳食中纤维素过少，活动少的便秘患者，应多鼓励增加晨起一次性饮水量，增加植物性食物，如新鲜水果、蔬菜、豆类、面食。增加饮水量及膳食纤维有利于增加和保留粪便内的水分，从而促使粪便变软、体积增大。膳食纤维可加快胃肠通过时间。养成每天定时排便的良好习惯，加强排便反射训练，加强体育活动。尽可能避免引起便秘的各种药物。二）心理治疗让患者了解正常的排便生理，改变其忽视便意，随意延长排便时间的不良习惯，做到每日定时排便。保持心情愉快、舒畅，放松思想、解除焦虑也是治疗便秘的前提保证。三）运动疗法散步、慢跑、气功、太极拳或扭转腰、仰卧起坐、深呼吸等运动均有促进消化和排便的作用。四）药物治疗宜针对各类型便秘的病理生理特点选择用药，避免滥用通便药。部分患者由于疗效不佳，滥用泻剂，反而加重病情。治疗便秘的常用药物主要有以下几类：１．泻剂）容积性泻剂。此类制剂可增加肠道内容积，从而增强对肠道的刺激，达到通便的作用。纤维素在肠道内可吸附水分，使粪便中水分增加、变软，增加肠内容物容量和肠道运动，从而易于排出。对于结肠正常而排便困难患者、肠易激综合征患者给予富含纤维的食物是有用的，如麦麸或浓缩麦胶、甲基纤维素等。纤维素可以加进日常饮料中。治疗开始时，每天２次上下午各１次，用水或牛奶送服。以后纤维素的摄入量宜逐渐增加ｄ后酌情增减。此外，盐类泻剂如硫酸镁、氢氧化镁乳、磷酸钠、硫酸钠等均可在肠道形成高渗环境，吸收大量水分，并使结肠内压力升高，同时增加粪便含水量软化粪便使肠内容积增大。两种作用联合，刺激排便反应，增加肠蠕动而导泻。）渗透性泻剂。如乳果糖、山梨醇，每日服２次，每次。此类药在肠道内不吸收，经结肠内细菌作用可代谢为乙酸或其他短链脂肪酸，从而促进肠蠕动，排便。该类制剂有致胃肠痉挛、腹部胀气的副作用，因而使其作用受到一定限制。）润滑性泻剂。如液状石蜡、甘油、蓖麻油、麻仁润肠丸等。口服该类制剂能润滑并刺激肠道、软化粪便使之易于排出。适于便秘患者，尤其是老年患