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河北省教师资格申请人员体检表(合用于申请中小学教师资格人员)姓名性别年纪婚否民族籍贯联系一寸免冠电话近照身份证号码既往心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病病史()()()()()()()()()()()右右右裸眼改正改正后视力视力视力医师建议左左左五辨色力眼病官听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦科面部咽喉署名口腔唇腭齿其余身高公分体重医师建议外淋巴脊柱四肢关节科皮肤头颈署名其余营养状医师建议况内血压心脏呼吸腹部科署名神经其余心电图医师署名胸部透视医师署名医师署名转氨酶肝功能其余体检结论负责医师署名查验医院体检医院公章建议年代日注:1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏,由自己照实填写,须在病名下边划横线,并在括号内写明生病时间。河北省教师资格申请人员体检表(合用于申请幼儿园教师资格人员)姓名性别年纪婚否民族籍贯联系一寸免冠电话近照身份证号码既往心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病病史()()()()()()()()()()()裸眼右改正右改正后右视力视力视力医师建议左左左五辨色力眼病官听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦科面部咽喉署名口腔唇腭齿其余身高公分体重医师建议外淋巴脊柱四肢关节科皮肤头颈署名其余营养状况

医师建议内血压心脏呼吸腹部科署名神经其余妇科检查医师署名胸部透视

医师署名医师署名转氨酶肝功能其余体检结论负责医师署名查验医院体检医院公章建议年代日注:1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。须在病名下边划横线,并在括号内写明生病时间。3

2、既往病史一栏,由自己照实填写妇科检查包含:淋球菌、梅毒螺旋体、滴

,虫、外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)检查项目。(关于滴虫

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