医院医疗计划流程概述

烟台毓璜顶医院医疗流程TOC\o"1-2"\h\z\u绿色通道 2口头医嘱处理流程 2临床危险值报告流程 4手术部位标示流程 5手术安全核查与手术风险评估流程 6疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程 7临床路径流程 8第一类医疗技术临床应用治理流程 9第二、三类医疗技术临床应用治理流程 10手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗操作授权申请流程 11转科流程 12医疗质量管理流程 13会诊流程 14院内会诊 14外派会诊 15外请会诊 16医疗安全（不良）事件报告流程 20医疗技术风险预警处置流程 21双向转诊流程 22医院细菌耐药监测与预警治理流程 23非打算再次手术上报流程 24患者术后治理流程 25术中输血及麻醉医师与输血科沟通流程 25麻醉意外处理流程 27手术病理标本送检流程 28重大手术报告审批流程 29ICU病人入科及出科流程图 30急诊病人各科室协作诊治流程 31急诊病人服务流程 32患者主动参与医疗安全治理流程 33安全（不良）事件处理流程 34医疗纠纷处理流程 35

绿色通道患者到达急诊科患者到达急诊科吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采血、建立病历首诊医师询问病史、查体、建立病历、下达抢救、急会诊、检查医嘱吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采血、建立病历首诊医师询问病史、查体、建立病历、下达抢救、急会诊、检查医嘱检验、影像、超声、药房等科室优先检查、报告、发药优先入院抢救专科医师到达前由急诊科医师、麻醉师抢救专科医师到达后专科医师手术（术前签署手术同意单）病情较轻者急诊留观看需住院治疗者需紧急手术的急诊科通知专科医师、手术室

口头医嘱处理流程紧急抢救病人时下的医嘱紧急抢救病人时下的医嘱大夫下达口头医嘱后，护士重复一遍大夫下达口头医嘱后，护士重复一遍大夫确认后方可执行大夫确认后方可执行给药时大夫再次确认药品名称、剂量、给药途径给药时大夫再次确认药品名称、剂量、给药途径保留用过的空药瓶保留用过的空药瓶抢救结束后登记抢救记录本，核对记录后弃去空药瓶抢救结束后登记抢救记录本，核对记录后弃去空药瓶大夫抢救后6小时内补开医嘱，护士签名大夫抢救后6小时内补开医嘱，护士签名临床危险值报告流程检验、影像、病理、电生理等部门发觉危险值检验、影像、病理、电生理等部门发觉危险值进行核实、报告上级医师、登记通过电话或网络通知医师或护师接收危险值的护师或医师登记，并立即通知主管医师或值班医师主管医师或值班医师核查假如相符假如不符立即处理，上报责任医师，记录在病程中复查手术部位标示流程择期及限期手术择期及限期手术依照术前病例讨论内容明确手术方式、手术切口位置及手术目的等急症手术依照急诊病历明确手术方式、手术切口位置及手术目的等手术开始前，手术医师再一次依照病历资料进行核对，无误后方可手术需手术患者取得患者及家属同意，在患者家属或监护人在场参与标示认定的情况下进行手术部位标示至少2名手术医师共同确认标示患者能够配合患者意识不清且无家属在场手术安全核查与手术风险评估流程手术医师、麻醉师在术前对患者的病情、手术、麻醉方式等进行风险评估手术医师、麻醉师在术前对患者的病情、手术、麻醉方式等进行风险评估制定出手术打算和麻醉打算，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书高风险者向科主任请示，再次评估，必要时院内会诊不宜手术或本院未开展手术的要告知患者家属，并在病程中记录评估后同意手术者疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程疑难危重患者、恶性肿瘤患者疑难危重患者、恶性肿瘤患者科室提早一天向医务处提交《院内会诊申请单》院内会诊确定诊疗方案，治疗

临床路径流程实施临床路径中有严峻并发症、误诊等退出临床路径患者实施临床路径中有严峻并发症、误诊等退出临床路径患者临床路径准入标准进入临床路径的患者，签署知情同意书经治医师按照临床路径确定的方案进行诊治护理人员下发患者版临床路径告知单按诊疗打算按时出院若出现变异，医务人员要填写变异缘故信息表每月分析变异缘故并制定相应措施不进入路径的患者，由科主任审批；符合标准未执行者，科室上报医务处，由医务处进行核查。

第一类医疗技术临床应用治理流程科室对拟申报的一类医疗技术进行评估，集体讨论通过后，科主任签字填写医疗技术临床应用申请表提交医务处否卫生厅或省医学会组织审核否卫生厅或省医学会组织审核科室质量与安全治理小组重新评估，更新资料医务处组织医院质量与安全治理委员会、医学伦理委员会评审科室质量与安全治理小组重新评估，更新资料分管院长通过否分管院长通过否评审通过，开展新技术科室建立医疗新技术档案上报上报科室质量与安全小组负责技术的治理及定期分析、评价医务处建立医疗新技术档案，负责医疗技术的动态治理，定期总结、评价监管医务处建立医疗新技术档案，负责医疗技术的动态治理，定期总结、评价监管

第二、三类医疗技术临床应用治理流程科室对拟申报的二类、三类技术进行评估，集体讨论通过后，科主任签字填写医疗技术临床应用能力技术审核申请书提交医务处否否科室质量与安全治理小组重新评估，更新资料15个工作日内，医务处组织医院质量与安全治理委员会及医学伦理委员会评审科室质量与安全治理小组重新评估，更新资料评审通过，医务处向卫生厅申报卫生厅或省医学会组织审核评审通过，开展新技术科室建立医疗新技术档案上报上报科室质量与安全小组负责技术的治理及定期分析、评价医务处建立医疗新技术档案，负责技术的动态治理，定期总结、评价监管医务处建立医疗新技术档案，负责技术的动态治理，定期总结、评价监管

手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗操作授权申请流程医师完成相应培训，具备相应资质提出高风险授权申请科室质量与安全小组考核通过后，科主任签字报医务处未通过未通过医务处组织质量与安全委员会专家进行评估、审核授权通过，医疗技术档案备案授权通过，医疗技术档案备案

转科流程患者需要转科，科室提出会诊申请待转入科室会诊，同意转科主管医师开具转科医嘱值班护士联系转入科室，确定转科时刻主管医师完成转科记录的书写，护士做好转科前的各项预备工作护士点击“确认转科”护士点击“确认转科”，患者信息到达转入科室主管护士将患者送入转入科室（预备好患者物品及病历资料）主管护士将患者送入转入科室（预备好患者物品及病历资料）转入科室医师、护士安置患者，进行临床诊疗活动转入科室医师、护士安置患者，进行临床诊疗活动

医疗质量管理流程医院质量与安全治理委员会各专业委员会（药事治理与药物治疗委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会、输血治理委员会、护理治理委员会、信息治理委员会等）科室质量与安全小组科室质量与安全小组监督检查科室日常工作监督、检查监督检查科室日常工作监督、检查持续改进持续改进

会诊流程1.院内会诊受邀科室填写一般会诊记录或下达急会诊口头医嘱邀请科室医师陪同会诊电子会诊申请单申请，应邀科室8小时内完成一般会诊电话通知，10分钟内到达急会诊申请会诊申请科室医师受邀科室填写一般会诊记录或下达急会诊口头医嘱邀请科室医师陪同会诊电子会诊申请单申请，应邀科室8小时内完成一般会诊电话通知，10分钟内到达急会诊申请会诊申请科室医师对会诊意见进行评价，处理会诊意见并将会诊意见录入电子病历2．外派会诊外院发会诊邀请函会诊邀请函（急会诊需2日内补办）外院发会诊邀请函会诊邀请函（急会诊需2日内补办）医务处医务处通知临床科室主（副）任通知临床科室主（副）任临床科室主（副）任安排副主任医师以上会诊人员、时刻临床科室主（副）任安排副主任医师以上会诊人员、时刻医务处与申请方沟通医务处与申请方沟通申请方来医务处缴会诊费用、接会诊医师申请方来医务处缴会诊费用、接会诊医师

3.外请会诊临床科室临床科室征得患方同意征得患方同意科室联系受邀会诊医师科室联系受邀会诊医师责任医师填写外请会诊申请表责任医师填写外请会诊申请表科室主任安排接待事宜，主持会诊科室主任安排接待事宜，主持会诊医务处联系受邀医院，发会诊邀请函落实会诊时刻、费用、交通方式落实会诊时刻、费用、交通方式烟台毓璜顶医院医师外出会诊登记表申请医院科室申请时刻受邀科室会诊医师会诊结果烟台毓璜顶医院医师外请会诊申请表科室住院号责任医师病情摘要拟请专家所在医院专家姓名拟会诊时刻费用支付方式患方签字科主任签字医务处签字院领导签字会诊费用转帐单请医院教授来我院给患者（住院号）会诊，其会诊（或手术）费为元整。专家身份证号码：院领导签字：临床科主任签字：医务处签字：经办人签字：财务处签字：患者或家属签字：住院处签字：年月日医疗安全（不良）事件报告流程各科室或个人报告医疗（安全）不良事件职能科室（医务处、护理部、总务后勤科、院办……）一般事件（提出处理意见）重大事件分管领导组织相关委员会讨论提出整改意见院领导召开院办公会（决定实施意见）医疗技术风险预警处置流程一级预警医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理按相关规定处理签定为医疗事故限期整改48小时内必须主动作出检讨或讲明，依照情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理二三级预警反馈至科室科室自查限期整改，属于二三级预警的从轻处理，关于及时发觉并幸免造成进一步损害的给予一定的奖励患方投诉行政查房、卫生行政部门检查医疗技术风险一级预警医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理按相关规定处理签定为医疗事故限期整改48小时内必须主动作出检讨或讲明，依照情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理二三级预警反馈至科室科室自查限期整改，属于二三级预警的从轻处理，关于及时发觉并幸免造成进一步损害的给予一定的奖励患方投诉行政查房、卫生行政部门检查医疗技术风险双向转诊流程征求患方意见填写双向转诊上转单患者进行门诊诊治能够转回社区烟台毓璜顶医院双向转诊专职机构向患者交待双向转诊注意事项患者需住院患者需门诊诊治住院大夫填写出院小结，提出治疗意见及建议上交患者病情稳定符合转回社区指征安排转诊患者住院治疗明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊能够转回社区安排大夫接诊患者持双向转诊单到烟台毓璜顶医院就诊报告中心业务负责人接诊符合双向转诊指征的患者社区卫生服务中心（站）首诊大夫征求患方意见填写双向转诊上转单患者进行门诊诊治能够转回社区烟台毓璜顶医院双向转诊专职机构向患者交待双向转诊注意事项患者需住院患者需门诊诊治住院大夫填写出院小结，提出治疗意见及建议上交患者病情稳定符合转回社区指征安排转诊患者住院治疗明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊能够转回社区安排大夫接诊患者持双向转诊单到烟台毓璜顶医院就诊报告中心业务负责人接诊符合双向转诊指征的患者社区卫生服务中心（站）首诊大夫门诊大夫填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交门诊大夫填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交实线表示上转过程；虚线表示下转过程医院细菌耐药监测与预警治理流程微生物室公布细菌耐药分析结果采取预警和治理措施微生物室汇总病原学检测数据临床医师参照药敏试验结果用药医院暂停使用临床医师慎重经验用药通报医务人员要紧目标细菌耐药超过75%要紧目标细菌耐药超过40%要紧目标细菌耐药超过50%要紧目标细菌耐药超过30%微生物室公布细菌耐药分析结果采取预警和治理措施微生物室汇总病原学检测数据临床医师参照药敏试验结果用药医院暂停使用临床医师慎重经验用药通报医务人员要紧目标细菌耐药超过75%要紧目标细菌耐药超过40%要紧目标细菌耐药超过50%要紧目标细菌耐药超过30%非打算再次手术上报流程急症手术电话告知医务处审批科室登记并填写《烟台毓璜顶医院非打算再次手术上报表》，交医务处审批。各种缘故导致的非打算再次手术急症手术电话告知医务处审批科室登记并填写《烟台毓璜顶医院非打算再次手术上报表》，交医务处审批。各种缘故导致的非打算再次手术 科室针对非打算再次手术缘故进行讨论分析，记录，依照存在问题，制定相应措施。手术术后以书面形式补报科室针对非打算再次手术缘故进行讨论分析，记录，依照存在问题，制定相应措施。手术术后以书面形式补报患者术后治理流程手术结束手术结束麻醉师及手术医师依照患者病情决定患者流向进入麻醉恢复室,麻醉医师监护回病房（与病房责任护士交接）进入麻醉恢复室,麻醉医师监护回病房（与病房责任护士交接）转入ICU（麻醉师、手术医师与ICU工作人员做好交接） 病情稳定转出麻醉恢复室病情稳定转出麻醉恢复室动态评估病情，及时调整诊疗、护理方案护士：执行术后医嘱；监护患者，制定术后护理打算；患者教育等。医师：查看患者，制定术后诊疗打算；患者教育；完成术后医疗文书。动态评估病情，及时调整诊疗、护理方案护士：执行术后医嘱；监护患者，制定术后护理打算；患者教育等。医师：查看患者，制定术后诊疗打算；患者教育；完成术后医疗文书。术中输血及麻醉医师与输血科沟通流程术中输血及麻醉医师与输血科沟通流程患者术前查血型，输血前五项，乙肝五项，肝功能患者术前查血型，输血前五项，乙肝五项，肝功能有/可能有输血制品指征有/可能有输血制品指征麻醉医师下医嘱，巡回护士通知输血科预备血液制品依照患者情况，麻醉医师填写输血申请，巡回护士负责通知输血科，输血科见申请发放血液制品巡回护士与医师核对签字，严格按照有关规定，遵照麻醉医嘱输血制品，血液制品的外包装按规定处置巡回护士和麻醉医师记录输血情况于麻醉记录单上发生输血相关并发症及时按规范处理并上报输血科麻醉意外/并发症处理流程立即停止手术请示上级医师立即停止手术请示上级医师/科主任对症采取治疗措施必要时,请相关科室会诊接着加强治疗病情好转/抢救成功死亡麻醉出现意外/并发症必要时，上报医务处，全院会诊接着手术或暂停手术回病房或重症监护病房手术病理标本送检流程标本送检人员与值班护士逐一核对后及时送病理科病理科对标本进行处理送检人员与病理科共同核对并签名标本送标本间，手术大夫、洗手护士核对后双签字手术切除标本巡回护士记录标本离体时刻及固定时刻，标识标本袋，标本离体30分钟以内装入标本袋固定。手术结束手术大夫在病理报告申请单填写手术所见并打印病理条形码，巡回护士核对以后将条码贴于标本袋上标本送检人员与值班护士逐一核对后及时送病理科病理科对标本进行处理送检人员与病理科共同核对并签名标本送标本间，手术大夫、洗手护士核对后双签字手术切除标本巡回护士记录标本离体时刻及固定时刻，标识标本袋，标本离体30分钟以内装入标本袋固定。手术结束手术大夫在病理报告申请单填写手术所见并打印病理条形码，巡回护士核对以后将条码贴于标本袋上重大手术报告审批流程本院规定的重大手术科室进行术前讨论，拟定手术方案取得患者或授权托付人知情同意本院规定的重大手术科室进行术前讨论，拟定手术方案取得患者或授权托付人知情同意填写《烟台毓璜顶医院重大手术申请表》术前报医务处医务处负责审批，全面了解患者病情、手术方案、风险、预后等情况，必要时组织专家进行论证。如同意手术方案，通知科室开展手术。不同意手术方案，科室需重新拟定手术方案，报医务处审批。ICU病人入科及出科流程图门诊、急诊危重病人其它科室危险重症病人手术后病人门诊、急诊危重病人其它科室危险重症病人手术后病人病情危重需监护及麻醉复苏的患者经重症医学科值病情危重需监护及麻醉复苏的患者经重症医学科值班医师会诊后对患者病情进行评估符合转入条件的患者手术医师及时与ICU医师联系，预备病床手术医师及时与ICU医师联系，预备病床转入重症医学科转入重症医学科经重症监护治疗救治无效者死亡者，出具死亡通知书、死亡证明等治疗好转达到出院标准者病人或家属放弃治疗者（签署放弃相关治疗知情同意书及自动出院协议书）病情平稳转回原科室救治无效者死亡者，出具死亡通知书、死亡证明等治疗好转达到出院标准者病人或家属放弃治疗者（签署放弃相关治疗知情同意书及自动出院协议书）病情平稳转回原科室办理出院手续办理出院手续急诊病人各科室协作诊治流程病情加重者住院离院、随诊留观输液室或治疗室保证患者得到及时、有效的治疗急诊病房、急诊ICU、ICU及其它相关临床科室及时接收病人专业科室协助紧急抢救处置相关科室的急会诊及时到位急诊检验（检验科）；X线、CT、磁共振（影像科）；B超（超声科）；心电图室；门诊药房等及时检验、检查，及时报告，及时取药等急诊门诊急诊抢救室非危重患者危重患者值班护士进行检诊、分诊急诊患者病情加重者住院离院、随诊留观输液室或治疗室保证患者得到及时、有效的治疗急诊病房、急诊ICU、ICU及其它相关临床科室及时接收病人专业科室协助紧急抢救处置相关科室的急会诊及时到位急诊检验（检验科）；X线、CT、磁共振（影像科）；B超（超声科）；心电图室；门诊药房等及时检验、检查，及时报告，及时取药等急诊门诊急诊抢救室非危重患者危重患者值班护士进行检诊、分诊急诊患者急诊病人服务流程急诊门诊医师诊治需紧急手术抢救者，立即通知有关科室及手术室做好相关预备工作病情加重者住院安全离院留观输液室或治疗室进行相关治疗挂号转入ICU转入相关科室住院病人生命体征平稳送达手术室进行急诊手术抢救室边抢救、边诊断，家属挂号非危重病人危重病人值班护士进行检诊、分诊急诊病人到达急诊科急诊门诊医师诊治需紧急手术抢救者，立即通知有关科室及手术室做好相关预备工作病情加重者住院安全离院留观输液室或治疗室进行相关治疗挂号转入ICU转入相关科室住院病人生命体征平稳送达手术室进行急诊手术抢救室边抢救、边诊断，家属挂号非危重病人危重病人值班护士进行检诊、分诊急诊病人到达急诊科患者主动参与医疗安全治理流程患者或患者家属患者或患者家属首先首先告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；同时为患者（家属）提供相关健康知识的教育，包括疾病的差不多知识、诊治方法、预后及如何配合治疗等，协助患者、家属选择正确诊治方案主动邀请患者主动邀请患者参与医疗安全治理患者同意手术、介入患者同意手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并邀请患者参与手术部位的确认药物治疗时，告知患者药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对患者对疾病诊治、服务态度、医疗安全患者对疾病诊治、服务态度、医疗安全的意见可向科室主任、护士长反映或直接向医务处、护理部反映关于提出的建议，认真总结、分析，积极采纳对临床工作有益的建议；关于提出的表扬，应宣传典型事例，引导全体医护人员不断改进、提高关于提