XXX医院病历书写规范

住院病历书写基本要求定合格的进修医师书写，上级医师审查、修改并签字。患者入院后24小时内完成。病程书写记录基本要求病程记录是主管经治医师对患者自入院到出院，在住院期间医疗活动的全部记录。内容包括诊断依据、主要鉴别诊断、诊断治疗方案的制定以及执行方案的程序和患者对所采取的诊断、治疗措施的结果及反应。程记录的重要内容。对院领导、科主任及各级医师查房所见及对诊治的指示应做记录；患者住院期间新发生的活检、体腔穿刺等均应征得家属同意并在病程记录上由委托人签字。意见、抢救所采取的具体措施及患者的反应。如无效死亡要准确记载死亡的原因及停止抢救的死亡讨论另行记录。危患者的首次病程记录应于患者入院后八小时内完成。急重危患者的首次病程记录宜在接待患者的当时或两小时内完成。提取患者就诊时的主要症状及发生时间；阳性体征；重要的实验室、影像学数据作为诊断与鉴别诊断的依据并提出初步诊断。根据初步诊断制定拟执行的诊断与治疗方案(计划)及医嘱，对于急重危或疑难病例应立即请示上级医师指导。切忌占用大篇幅重复一般应每日记录一次病程记录。重点记录采取治疗后患者对治疗的反发现新问题要查找原因并予以处理。新入院者，前一周内应记录所搜集的辅助临床检查资料，根据报告提供的数据，结合病史、对老年患者施行择期大手术或血管介入治疗，要严格掌握手术指征，选择患者能接受的手记录手术者及上级医师查房的指征和具体医嘱，执行医嘱后患者的病情演变，有无发生不三级医师查房基本程序过病程记录记录下来。这样能够准确反映查房医师的水平，也能体现医师的执业过程。疑难病例讨论基本程序1.选好病例。多为病情复杂曲折的常见病或较疑难疑难病历讨论由经治医师详细记录整理于科室疑难病例讨论记录本上，并定期随访调查篇好的讨论文章，就是一篇教科书上找不到的活教材。死亡病例讨论基本程序重大疑难手术术前讨论基本程序三级医师查房基本要求疑难重危病例讨论记录基本要求(6)请求与会医师解决的疑难问题何在?即讨论目的是什么?主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或请院外专家会诊。重大疑难手术术前讨论记录基本要求重大疑难手术术前讨论记录(包括意外再次手术和新开展手术)基本要求如下。2.讨论目的。3.手术危险因素(术中术后可能出现的问题)。4.家属(或单位)的态度。5.其他相关科室的会诊或协作意见。各级医师发言主张学术争鸣，鼓励各级医师发言。采取何种防范措施，是否需要采取特殊麻醉以及其他科室的协助配合，是否需要特殊手术器械预先准备，当存在治疗矛盾时(同时存在糖尿病酸中毒，心律紊乱等),应如何应对，手术后可能重大疑难手术具体界定由科主任确定。死亡病例讨论记录基本要求医患纠纷病例讨论记录基本要求医患纠纷是医患双方对治疗、护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而发生的纠纷和争议。针对住院期间发生的医患纠纷需及时进行全科病例讨论，对疑难或科室处理存在困难的纠纷病例可向医务处和纠纷办提出申请，由医务处和纠纷办组织全院相关科室副主任及以上医师共同进行纠纷病例讨论。讨论的目的是了解患者住院期间医护行为的全过程；查找产生纠纷的原因；听取科内或组内讨论的意见；对医疗文书进行客观公正的检查，找出不足；纠纷病例讨论记录基本要求如下。